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1、英都中心小学农村留守儿童家长调查问卷留守儿童的家长姓名： 性别： 年龄： 就读学校和和班级：家庭住住址：父母打工的的地点：1、孩子是是由谁抚抚养的？（）A、祖父母母 B、外外祖父母母 CC、母亲亲 DD、父亲亲 E、父父母F、其其他亲戚戚2、孩子多多久能与与父母见见一次面面？（）、多年、一一年 、半半年 、33个月、一个月月 、半半个月 、一一周 、每每天3、父母认认为有必必要外出出打工吗吗？（ ）、很有必必要、打工工挣学费费 、能能多挣点点钱 、不不去也可可以4、父母认认为一个个幸福的的家应该该（）、和孩子子在一起起、挣挣很多钱钱，孩子子有人带带就好5、孩子认认为一个个幸福的的家应该该（ ）
2、A、和父母母在一起起 BB、要什什么有什什么 C、想想干什么么就干什什么，想想怎么样样就怎么么样6、留守儿儿童对父父母亲的的满意度度（）、很满意意、有感感情不很很满意、相相处很少少很想念念、不不常在一一起不太太想念7、留守儿儿童认为为最开心心的事（ ）A、看电视视 BB、和父父母在见见面 C、一一个人在在家 DD、和朋朋友玩8、你认为为你孩子子的出生生（ ）A、受欢迎迎的人 BB、不太太受欢迎迎C、是是个负担担D、很很重的负负担E、多多余的人人8、留守儿儿童觉得得世界上上最开心心的地方方（ ）A、自己的的家 BB、幼儿儿园 C、朋朋友家DD、商店店 EE、游乐乐场、学校校9、留守儿儿童有心心事
3、向谁谁诉说（ ）A、向家人人 B、向向父母 CC、向老老师 D、对对自己说说 E、没没人可说说10、留守守儿童的的学习会会因为父父母不在在身边而而受影响响吗？（ ）A、不受影影响 BB、很受受影响CC、有一一点影响响 DD、不知知道11、你觉觉得孩子子的性格格形成会会因为留留守而受受影响吗吗？( )A、不受影影响 B、很很受影响响 C、有有一点影影响D、不不知道12、你觉觉得孩子子生活中中最缺什什么？（ ）A、爱 BB、管束束 C、自自由 DD、其他他13、父母母和孩子子交流有有困难吗吗？（ ）A、没有困困难 B、有有一点困困难 CC、无法法交流14、你认认为父母母外出对对孩子的的成长是是有利
4、还还是有弊弊？（ ）A、非常有有利 B、非非常不利利 CC、利大大于弊 D、弊弊大于利利 E、不不清楚15、如果果可以选选择，孩孩子更愿愿意和父父母在一一起吗？（ ）A、更愿意意和父母母在一起起 B、更更愿意现现在的生生活 C、无无所谓16、孩子子父母不不在身边边，孩子子犯错误误，作为为抚养者者，你会会怎么做做（ ）A、随便提提醒 B、孩孩子不是是我们生生的，等等父母回回来再说说 CC、以告告诉老师师或父母母进行威威胁 D、严严格要求求，另其其认识错错误并改改正错误误 E、其其他（书书面说明明）17、孩子子的动手手能力和和自理能能力较差差，依赖赖性强，任任性，娇娇气等，你你觉得（）A、孩子还还
5、小，以以后再说说 BB、注意意培养 C、等等父母回回来教育育18、孩子子的父母母不在身身边，你你是怎么么样对孩孩子的（ ）A、让孩子子吃饱、穿穿暖，到到年底还还给其父父母一个个健健康康康的孩孩子就行行了B、不打不不成器CC、严格格要求，认认真教育育英都中心小小学农村村留守儿儿童调查查问卷亲爱的朋友友： 你好好！这是是一份有有关你们们自己的的问卷调调查，你你的意见见相当宝宝贵，请请就你的的个人情情况和感感受如实实填答，此此问卷不不记姓名名，调查查结果仅仅供研究究使用，绝绝对保密密，谢谢谢参与！一、基本信信息1、性别AA、男 B、女女2、年级 A、一一年级 B、二二年级 C、三三年级 DD、四年年
6、级 E、五五年级 F、六六年级 G、其他_二、情况调调查1、你的父父母为什什么不在在你的身身边？（）A、都出去去打工了了 BB、有一一方去世世 CC、父母母都去世世 D、父父母离异异2、 你的的父母不不在你身身边时，你你和谁生生活在一一起？ （）A、（外外）祖父父母 BB、亲戚戚 C、其其他人 D、自自己住3、 你多多久和父父母联系系一次？（）A、一周周一次 BB、 一一月一次次C、经经常，不不定时 DD、很少少4、 你是是否担心心父母在在外打工工会出事事? ( )A、很担心心 B、有有点担心心 C、不不担心5、 你对对父母外外出打工工的态度度是？（） A、支支持 BB、不支支持 C、无无所谓
7、D、不不表态6、 你觉觉得父母母不在身身边对你你最大的的影响是是什么？（）A、孤孤单没人人聊天 B、生生活没人人照顾 C、学学习没人人指导监监督D、其他他7、 你遇遇到困难难的时候候，最先先向谁求求助？（）A、给给父母打打电话 B、老老师C、亲亲戚D、自自己解决决8、 你父父母外出出打工，多多久回来来一次？（） A、个月 B、半半年 C、一一年 D、一一年以上上9、 如果果考试没没考好，大大多情况况下，你你认为是是什么原原因造成成的? ( )A、自己平平时不够够努力 B、没没有老师师或家长长指导 C、客客观原因因 DD、自己己本来就就不行10、你你对学习习的态度度如何？（）A、听老师师话，十十
8、分刻苦苦B、听听老师话话，比较较刻苦C、一般，不不爱听老老师话 DD、不努努力，不不爱听老老师话11、有没没有在课课后复习习知识？如果没没有，是是什么原原因呢？（） 、经经常复习习、很很少复习习，没时时间 、偶偶尔复习习，想不不起来、很很少复习习，不喜喜欢12、如果果因为做做错一点点小事而而被老师师和家长长批评,你会怎怎么做? ( )A、承认错错误,下下次不再再犯 B、有有点气愤愤,但只只在心里里想 C、无所谓谓,听完完就算 D、当当面顶撞撞,对着着干13、你平平常如果果生病了了，会怎怎么办？（）A、忽略略 BB、自己己配药 C、看看医生，抓抓药 DD、打电电话给父父母14、你平平常会帮帮助家
9、人人做家务务吗？（） A、每每天 B、经经常 CC、很少少 D、从从不15、平常常的周末末，放假假时间都都做些什什么？（） A、做做家务B、 做农活活 C、学学习 D、玩玩16、在学学校里的的朋友多多吗？（） A、很很多 BB、不是是很多C、很很少 DD、没有有17、你觉觉得身边边的人关关心你吗吗？ A、从从不关心心 B、 很少关关心 C、 偶尔关关心 D、很很关心18、你最最感谢的的人是谁谁？（）A、父母B、在在家照顾顾自己的的人 C、老老师 D、其其他，是是谁？119、你你是否喜喜欢呆在在角落，害害怕陌生生人？（） A、喜欢欢，害怕怕 B、喜喜欢，不不害怕C、不不喜欢，害害怕 D、不不喜欢
10、，不不害怕20、 你你是否觉觉得自己己很棒、很很优秀？（）A、我我很棒，我我做的很很好 B、我我做的很很一般C、我做的的比很多多人差 DD、我做做什么都都不成功功21、喜欢欢上学吗吗？感谢谢老师吗吗？（） 、喜喜欢，感感谢、不不喜欢，但但是感谢谢 、喜喜欢，不不感谢、不不喜欢，不不感谢22、在你你希望的的，或者者与自己己希望相相符的选选项后打打“”生活上我希希望： 、能能得到学学校的关关怀，父父母在身身边关怀怀。 （） 、有有很多朋朋友，可可以和大大家一起起分享快快乐。 （） 、希希望可以以吃的更更好一点点，穿的的更好一一点。 （） 、希希望自己己照顾自自己的能能力越来来越强。 （） 、希希望
11、自己己的父母母能赚很很多钱，然然后回家家。 （） 、希希望父母母在外可可以平安安，健康康。 （） 、希希望获得得自由，不不被学校校束缚。 （） 、摆摆脱痛苦苦的世界界。 （）在学习上我我希望： AA、希望望得到更更多的指指点，辅辅导。 （）B、希望得得到同学学们的关关系，和和同学们们一起学学习，玩玩耍。 （）C、希望自自己的父父母能够够在身边边帮助自自己学习习。 （）D、希望自自己学习习好，给给父母争争光。 （）E、希望得得到老师师更多的的关注，关关心。 （）F、希望有有更好的的经济环环境，有有更多的的学习资资料。 （）G、不想继继续在这这里学习习，希望望和父母母一起在在城市学学习。 （）H、
12、不想读读书了，想想自己去去赚钱。 （）在心理上，我我对一些些事情的的看法：A、我我觉得社社会不公公平，前前途一片片昏暗，看看不到希希望。 （）B、如果政政府努力力帮助我我们，生生活会好好起来的的。 （）C、我要努努力学习习，将来来改变自自己的经经济现状状。 （）D、社会，别别人都很很关心我我，我将将来要回回报他们们。 （）E、社会，别别人都不不关心我我，我也也不会去去关心他他们。 （）F、我很有有同情心心，帮助助，爱护护，保护护小动物物。 （）G、我总是是害怕被被身边的的人欺负负。 （）H、我经常常因为一一些小事事情和小小朋友打打架或者者发脾气气。 （）英都中中心小学学农村留留守儿童童及监护护
13、人走访访提纲一、留守儿儿童：1、 你的的好朋友友多吗? 很很少 很多 没有有2、 你觉觉得你的的好朋友友是好孩孩子吗? 好好 一一般 不好3、 你对对自己的的一日三三餐满意意吗? 满意意 吃吃得饱但但是不好好吃 吃不饱饱4、 你经经常下田田劳动吗吗? 经常常 偶偶尔 从不5、 你经经常帮家家里人做做家务吗吗? 经常 偶尔尔 从从不6、 你是是否支持持父母外外出打工工? 支持 不支支持 不知道道 不支支持但理理解7、 你一一年和父父母在一一起能呆呆多长时时间?8、 你知知道学校校对家庭庭困难的的学生减减免费用用吗? 知道道 不知知道 知知道但不不清楚9、 如果果可能,你愿意意随父母母进城读读书吗
14、?为什么么?10、你觉觉得自己己的学习习成绩怎怎么样? 好好 一一般 不好11、你的的理想是是什么?12、你认认为父母母出去打打工的原原因是什什么？13、你喜喜欢农村村还是城城市,为为什么?14、你最最想对父父母说的的一句话话是什么么？15、你觉觉得村子子里的人人关心你你吗？ 16、你最最开心的的事情是是什么？为什么么？17、如果果有其他他同学或或者朋友友惹你生生气了，你你会怎么么做？18、平时时家里人人是否会会打骂你你? 经经常有 偶偶尔有 几乎乎没有 没有19、如果果他们打打骂你,你会怎怎样办? 吵架架 闷不不吭声 向向父母诉诉苦 采取取某种行行为发泄泄二、监护人人：1、家里的的农活是是自己做做吗？农农忙时是是否会请请人帮忙忙？2、身体都都有哪些些方面的的不适（风风湿、糖糖尿病）3、生病时时怎么办办？ 看医医生 自己吃吃药 扛过去去4、孩子的的父母多多久回来来看一次次孩子？5、农闲时时你都做做些什么么？6、在照顾顾受托照照顾的孩孩子/孙孙辈方面面您觉得得最大的的负担是是什么？（教育育费用还还是生活活费用）7、如果子子女有能能力把孙孙辈带入入务工城城市，您您是否愿愿意？（以以老人为为被访对对象）8、如果你你受托照照顾的孩孩子/孙孙辈不听听话，你你会怎么么做？9、你认为为你的言言行举止止会影响响到你受受托照顾顾的孩子子/孙辈辈吗？如如果会，请请举例。