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1、北京马应龙长青肛肠医院北京马应龙长青肛肠医院刘芳刘芳一、什么是便秘便秘是指由于粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长但大便干结，排出困难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。即使每天都排大便，但排便困难且便后不尽感明显，或伴腹胀，也属于便秘的范畴。研究资料表明，多数人大便频次为3次/周至一天3次，极少数人3天以上一次大便而无不适。排便的生理排便的生理过程程排便是一个复杂的生理运动过程，有多个系统参加。一般认为，由于内容物在小肠通过的时间仅占全肠道通过时间的一小部分（约10%），故小肠在便秘的病理过程中不占重要位置。平时固态粪便存储于乙状结肠，当乙状结肠或近端结肠收缩时，可将
2、粪便驱入直肠，引发排便反射。直肠平时呈空虚状态，直肠瓣及耻骨直肠肌收缩形成的肛直角可以阻止粪便进入直肠肛管。（少数人直肠中可存有少量粪便，但不引起便意）当粪便被驱入直肠时，引起两方面的变化：一方面对直肠产生机械性扩张，使直肠内压升高，通过直肠壁内反射，使内括约肌弛缓、张力下降，肛管压力降低。（这种反射呈容量依赖性和速度依赖性）与此同时，盆底肌、外括约肌则反射性收缩，防止因内括约肌张力下降而可能产生的大便失禁。另一方面，下降的粪便压迫盆底，刺激分布于盆底的排便感受器，冲动至大脑皮层产生便意，并引起直肠平滑肌的反射性收缩。如果环境允许则可有意识地解除盆底肌、外括约肌的主动收缩，使其松弛，盆底下降呈
3、漏斗状，肛直角变大，肛管压力下降；同时直肠和远端结肠反射性收缩使肠管缩短，肠腔内压升高；因便意刺激而引起反射性腹压上升，排便动力大大超过排便阻力，粪便得以顺利排出。如果环境不允许，则盆底肌、外括约肌主动收缩，不让粪便进入肛管，同时直肠、结肠亦适应性地松弛，使直肠内压下降，便意逐步解除，如果仍不理会便意，粪便将在直肠逆蠕动驱动下返回上方结肠。二、便秘的分类1、慢传输型便秘：肠道传输能力减弱引起的便秘，一般青年女性多见。2、出口梗阻型便秘（1）直肠前突：多见女性，因直肠阴道隔薄弱，长期在排便时粪便的压迫下向阴道凸出引起。指诊可触及直肠前壁有明显薄弱松弛区域，排便造影可直接显示直肠前突的宽度和深度。
4、（2）直肠黏膜内套叠：因直肠黏膜松弛、脱垂，排便时形成套叠，堵塞肛管上口，引起排便困难越大，用力越大，梗阻感越重。（3）耻骨直肠肌综合征：耻骨直肠肌痉挛性肥厚致使盆底出口处梗阻，引起便秘。（4）盆底痉挛综合征：正常排便时，耻骨直肠肌和肛管外括约肌松弛，使肛管直肠角度变大，肛管松弛，便于粪便排出。若排便时二者不能松弛，甚至收缩，则会阻塞肠道出口，引起排便困难。3、混合型便秘三、形成的主要原因引起便秘的原因众多，主要有：1、饮食因素：进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足，对结肠运动的刺激减少。2、因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等干扰了正常的排便习惯。3、腹肌及盆腔肌张力不足，
5、排便推动力不足，难于将粪便排出体外。4、老年体弱、活动过少、肠痉挛导致排便困难，或由于结肠冗长所致。5、滥用泻药，形成药物依赖，造成便秘。6、不良的如厕习惯：如厕时看手机、报纸等。7、药物因素：奥美拉唑、阿托品、氢氧化铝、格列齐特、硝苯地平、辛伐他汀等等。8、疾病因素：肠道外病变压迫（盆腔肿瘤、前列腺肿瘤、腹水等）、糖尿病、脊髓炎、脑肿瘤、甲减等。四、中医病因病机四、中医病因病机主要病机为各种原因导致大肠传导功能失常，与脾胃、肾、肺、肝、心功能关系密切。1、脾胃为后天之本，气血生化之源，脾脏输布津液正常可使津液下润肠道，而大便通畅。2、肾开窍于二阴，司二便。肾气虚则大肠传导无力，阳虚则大肠失于
6、温煦，阴寒內结则大便艰涩；肾精亏耗，肠道失润而便干男性。素问.至真要大论：“大便难病本在肾。”3、肝之疏泄能促进大便排出，肝郁不畅，大肠传导失职；肺主一身之气，与大肠相表里，肺气雍滞，气机升降失常，大肠传导弛缓，则大便难行。肺为水之上源，肺失宣降，水液不行，则肠道干枯而大便秘结。4、心火刑肺金，必刑大肠；肺与大肠相表里，心火盛，肺不能受，自移热于大肠，热盛伤阴，肠道干枯而大便难。五、诊断罗马诊断标准符合下列中的2项以上：超过1/4排便需用力；超过1/4排便为硬便或块状便；超过1/4时间有排便不净感；超过1/4排便时有肛门直肠堵塞感；超过1/4排便需人工方法辅助；每周少于3次排便。在诊断前6个月
7、出现症状，最近的3个月满足诊断标准。如果不使用泻药，松散便很少见到。六、辅助检查临床上对于便秘患者，大便常规、隐血试验和直肠指检是常规检查内容。1、直肠指检：有助于发现直肠下段占位病变、痔、肛裂、炎症、狭窄及外来压迫、盆底肌情况等。2、肛门镜检查：可发现直肠下段占位病变、炎症、直肠黏膜松弛或套叠。3、腹部平片：可明确有无肠梗阻，确定梗阻的部位。4、钡剂灌肠：了解钡剂通过胃肠道的时间、小肠与结肠的功能状态，亦可明确器质性病变的性质、部位与范围。5、排粪造影检查：对排便障碍患者进行检查的一种较新的方法，进行静态和动态观察，能较好地显示直肠肛管出口阻塞病变，并且可了解病变的严重程度、范围及治疗效果，
8、为临床提供可靠的客观依据。直肠前突直肠黏膜内脱垂及直肠前突耻骨直肠肌“搁架征”，肛直角变小6、结肠传输试验：判断结肠内容物运行速度及受阻部位的一种检查方法。72小时内排出达80%（20粒）以上为大肠传输功能正常。第一天第二天7、电子结肠镜：可除外肠腔内器质性疾患。七、便秘的危害1、猝死：高血压、冠心病等患者，特别是老年人便秘，用力排便时可使血压急剧上升，造成中风甚至猝死。2、诱发癌症：大肠积聚的食物腐败之后，形成有害物质，导致人体慢性中毒，从而引发多种疾病。如大肠癌、乳腺癌。3、并发疾病：便秘病人常并发肛肠病，如痔疮、肛裂、直肠脱垂等。4、导致肥胖：人体每天代谢废物和有害物质主要通过四大排泄系
9、统（大肠、皮肤、呼吸道、泌尿道）排出，这四大系统任何一方的功能失常必将加重或影响其它系统负担。粪便滞留肠道，大量分解代谢产物及有害物质存储于肠道，部分可通过肠粘膜吸收，且宿便会压迫内脏，改变腹部形状，产生肥胖。5、影响美容：由于粪便长时间滞留肠道，腐败后产生大量有害毒素，易生痤疮、面部色素沉着、皮疹等。6、产生体臭：引起口臭、体臭。7、产生精神症状：长期便秘病人可伴有抑郁、烦躁不安、失眠等。8、影响进食：便秘可使腹部胀满，产生恶心、反酸、厌食。八、便秘的预防1、避免进食过少或食品过于精细、缺乏残渣、对结肠运动的刺激减少；2、建议患者每天至少喝6杯250毫升的水，进行中等强度的锻炼，并养成定时排
10、便的习惯（每天2次，每次15分钟）。睡醒及餐后结肠的动作电位活动增强，将粪便向结肠远端推进，故晨起及餐后是最易排便的时间。3、养成良好的排便习惯，每日定时排便，形成条件反射，建立良好的排便规律。有便意时不要忽视，及时排便。排便的环境和姿势尽量方便，免得抑制便意、破坏排便习惯。4、避免滥用泻药：滥用泻药会使肠道的敏感性减弱，形成对某些泻药的依赖性，造成便秘。5、合理安排生活和工作，做到劳逸结合。适当的活动，特别是腹肌的锻炼有利于胃肠功能的改善，对于久坐少动和精神高度集中的脑力劳动者更为重要。6、避免排便习惯受到干扰：由于精神因素、生活规律的改变、长途旅行过度疲劳等未能及时排便的情况下，易引起便秘
11、。7、及时治疗肛裂、肛周感染、子宫附件炎等疾病，泻药应用要谨慎，不要使用洗肠等强烈刺激方法。九、治疗一、一般治疗：治疗原发病的同时，纠正不良生活饮食习惯及排便习惯。二、药物治疗：1、溶剂性通便剂：主要为欧车前亲水胶及含纤维素的各种制剂如小麦麸皮、玉米麸皮、魔芋、甲基纤维素等。2、渗透性泻剂：2.1 聚乙二醇聚乙二醇3350（默维可）、聚乙二醇4000（福松）。不被肠道吸收，能吸附水分，使粪便软化。2.2盐类泻剂-硫酸镁、硫酸钠（芒硝）等。2.3乳果糖和山梨醇糖浆。3、刺激性泻剂：蒽醌类的植物性泻药：主要作用于大肠，包括大黄、番泻叶、芦荟等；双苯甲烷类如酚酞、比沙可啶等；蓖麻油。可导致大肠肌无力
12、，形成药物依赖和大便失禁，故不宜长期应用，主要用于肠道准备。4、润滑性泻剂：包括液状石蜡、甘油和多库酯多醛等。能软化粪便，同时润滑肠壁，使粪便易于排除，主要应用于避免排便用力的患者，例如年老体弱或伴有高血压、心功能不全等患者。5、促动力药：主要为5-羟色胺4（5-HT4）受体激动药、拟副交感神经药、胃动素激动药、CCK受体阻滞药等。其中5-HT4受体激动剂是目前治疗慢性便秘较常用的药物，包括苯甲酰胺类、苯并咪唑类和吲哚烷基胺类。苯甲酰胺类5-HT4受体激动剂有西沙必利、普卡必利、莫沙必利等。但西沙必利可延长Q-T间期，引起严重心律失常，特别是与影响细胞色素P450的药物如红霉素、氟康唑等同时应
13、用时，目前临床已经停用。6、微生态制剂：常用药品主要有双歧三联活菌（粪链球菌、乳酸杆菌、双歧杆菌）、整肠生（地衣芽孢杆菌）、乳酸菌素片等。三、生物反馈治疗：通过人体内生 理或病理信息的自身反馈，使患者经过特殊训练后，进行有 意识的“意念”控制和心理训练。四、结肠水疗：在电脑控制下，将温水或药物灌注入结肠，使液体在结肠内做有规律地仿生运动，不停地给结肠壁以良性刺激，帮助“肠脑“恢复正常的感觉系统及蠕动，建立有规律的排便反射，从而达到治疗和预防目的。五、手术治疗六、辩证施治1、实秘1.1热秘证：病机：大肠积热、津伤便结 治法：泻热导滞、润肠通便 方药：麻子仁丸加减。1.2气秘证：病机:肝郁气滞、糟粕内停。治法：顺气导滞、攻下通便。方药：六磨汤加减。2、虚秘2.1气虚便秘：病机：肺脾气虚，传送无力。治法：补气健脾，润肠通便。方药：黄芪汤加减。2.2血虚便秘：病机：阴血不足，肠道干涩。治法：养血润燥。方药：润肠丸加减。2.3阴虚便秘：病机：阴津不足，肠失濡润。治法：滋阴补肾。方药：六味地黄汤加减。2.4阳虚便秘：病机：肾阳虚弱，阴寒凝结。治法：润肠通便。方药：济川煎加减。七、其他疗法：针灸治疗、埋线治疗、耳穴治疗、穴位敷贴治疗、推拿按摩治疗等。谢谢！