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1、三级精神病医院评审三级精神病医院评审细则（核心条款）细则（核心条款）第一章至第六章各章节的条款分布见表第一章至第六章各章节的条款分布见表1名称名称 节节 条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章第一章第一章 坚持医坚持医坚持医坚持医院公益性院公益性院公益性院公益性 6 6292931313 3第二章第二章第二章第二章 医院服医院服医院服医院服务务务务 8 8363641413 3第三章第三章第三章第三章 患者安患者安患者安患者安全全全全 9 9252526263 3第四章第四章第四章第四章 医疗质医疗质医疗质医疗质量安全管理与持量安全管理与持量安全管理与持量安全管理与持续改进续改进续改进续改进
2、 20201351352582581212第五章第五章第五章第五章 护理管护理管护理管护理管理与质量持续改理与质量持续改理与质量持续改理与质量持续改进进进进 5 5313162623 3第六章第六章第六章第六章 医院管医院管医院管医院管理理理理 111161611081086 6合计合计 59593173175265263030第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果见表见表2 项目项目 类别类别 第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款 核心条款核心条款核心条款核心条款 C C级级B B级级A A级级C C级级B B级级A A级级甲等甲等9
3、0%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%乙等乙等80%80%50%50%10%10%100%100%60%60%l0%l0%第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 1.3.1.1 1.3.1.1 将对口支将对口支将对口支将对口支援工作纳援工作纳援工作纳援工作纳入院长目入院长目入院长目入院长目标责任制标责任制标责任制标责任制与医院年与医院年与医院年与医院年度工作计度工作计度工作计度工作计划，有实划，有实划，有实划，有实施方案，施方案，施方案，施方案，专人负责专人负责专人负责专人负责。()【C C】1.1.支援下级医院或基层医院工作纳支援下级医院或基层医院工作
4、纳支援下级医院或基层医院工作纳支援下级医院或基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体入院长目标责任制管理，有计划和具体入院长目标责任制管理，有计划和具体入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。实施方案。实施方案。实施方案。2.2.有专门部门和人员负责下有专门部门和人员负责下有专门部门和人员负责下有专门部门和人员负责下级医院或基层医院支援协调工作。级医院或基层医院支援协调工作。级医院或基层医院支援协调工作。级医院或基层医院支援协调工作。3.3.针针针针对受援医院的需求，制订重点扶持计划对受援医院的需求，制订重点扶持计划对受援医院的需求，制订重点扶持计划对受援医院的需求，制订重点扶持计
5、划并组织实施，在一、二级专业中选择并组织实施，在一、二级专业中选择并组织实施，在一、二级专业中选择并组织实施，在一、二级专业中选择2 23 3个重点，实施系统的技术指导、人才培个重点，实施系统的技术指导、人才培个重点，实施系统的技术指导、人才培个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。养及管理帮扶。养及管理帮扶。养及管理帮扶。4.4.参与支援下级医院或参与支援下级医院或参与支援下级医院或参与支援下级医院或基层医院服务纳入各级人员晋升考评内基层医院服务纳入各级人员晋升考评内基层医院服务纳入各级人员晋升考评内基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容容容容将对口支援工作纳入院将对口支援工作纳入院将
6、对口支援工作纳入院将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年长目标责任制与医院年长目标责任制与医院年长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方度工作计划，有实施方度工作计划，有实施方度工作计划，有实施方案，专人负责。查看院案，专人负责。查看院案，专人负责。查看院案，专人负责。查看院长工作计划或院长访谈，长工作计划或院长访谈，长工作计划或院长访谈，长工作计划或院长访谈，基层公共卫生科制定出基层公共卫生科制定出基层公共卫生科制定出基层公共卫生科制定出具体工作计划和实施方具体工作计划和实施方具体工作计划和实施方具体工作计划和实施方案案案案【B B】符合】符合】符合】符合“C”“C”，并，并，并，并 职能
7、部门加强对口职能部门加强对口职能部门加强对口职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、支援工作监督管理，尤其是医院管理、支援工作监督管理，尤其是医院管理、支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定学科建设、医疗质量与安全等方面，定学科建设、医疗质量与安全等方面，定学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高期对受援情况进行实地检查总结，提高期对受援情况进行实地检查总结，提高期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果帮扶效果帮扶效果帮扶效果查看基层公共卫生科的查看基层公共卫生科的查看基层公共卫生科的查看基层公共卫生科的台账台账台账台账【A
8、 A】符合】符合】符合】符合“B”“B”，并，并，并，并 通过三年对口帮扶，通过三年对口帮扶，通过三年对口帮扶，通过三年对口帮扶，使受援县级或以上的医院整体达到二级使受援县级或以上的医院整体达到二级使受援县级或以上的医院整体达到二级使受援县级或以上的医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲甲等医院水平。原来受援医院是二级甲甲等医院水平。原来受援医院是二级甲甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设等医院的，通过帮扶，其重点专科建设等医院的，通过帮扶，其重点专科建设等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。取得显著成效。取得显著成效。取得显著成效。现场查
9、看台账现场查看台账履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担三级精神精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担三级精神精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担三级精神精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担三级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。1.3
10、.3.1 1.3.3.1 履行公履行公履行公履行公共精神卫生服共精神卫生服共精神卫生服共精神卫生服务职能，制定务职能，制定务职能，制定务职能，制定相关的制度和相关的制度和相关的制度和相关的制度和方案，开展精方案，开展精方案，开展精方案，开展精神疾病和心理神疾病和心理神疾病和心理神疾病和心理行为问题的预行为问题的预行为问题的预行为问题的预防与健康教育，防与健康教育，防与健康教育，防与健康教育，承担三级精神承担三级精神承担三级精神承担三级精神专科医院相应专科医院相应专科医院相应专科医院相应的重性精神疾的重性精神疾的重性精神疾的重性精神疾病管理治疗任病管理治疗任病管理治疗任病管理治疗任务。（务。（务
11、。（务。（）【C C】1.1.有专门部门、指定人员依据有专门部门、指定人员依据有专门部门、指定人员依据有专门部门、指定人员依据法律法规和规章、规范负责该项工作。法律法规和规章、规范负责该项工作。法律法规和规章、规范负责该项工作。法律法规和规章、规范负责该项工作。精神卫生和社区防治服务技术管理和精神卫生和社区防治服务技术管理和精神卫生和社区防治服务技术管理和精神卫生和社区防治服务技术管理和指导部门设置合理，岗位职责明确；指导部门设置合理，岗位职责明确；指导部门设置合理，岗位职责明确；指导部门设置合理，岗位职责明确；设备设施和人员配置符合重性精神设备设施和人员配置符合重性精神设备设施和人员配置符合
12、重性精神设备设施和人员配置符合重性精神疾病管理治疗工作规范并适应当地疾病管理治疗工作规范并适应当地疾病管理治疗工作规范并适应当地疾病管理治疗工作规范并适应当地开展公共精神卫生服务工作的要求。开展公共精神卫生服务工作的要求。开展公共精神卫生服务工作的要求。开展公共精神卫生服务工作的要求。2.2.组建有应急医疗处置组以及突发公组建有应急医疗处置组以及突发公组建有应急医疗处置组以及突发公组建有应急医疗处置组以及突发公共卫生事件或灾后心理援助、心理危共卫生事件或灾后心理援助、心理危共卫生事件或灾后心理援助、心理危共卫生事件或灾后心理援助、心理危机干预队伍，设立有应急医疗处置专机干预队伍，设立有应急医疗
13、处置专机干预队伍，设立有应急医疗处置专机干预队伍，设立有应急医疗处置专用电话。有工作方案并定期开展演练。用电话。有工作方案并定期开展演练。用电话。有工作方案并定期开展演练。用电话。有工作方案并定期开展演练。3.3.建立精神卫生预防和康复服务工作建立精神卫生预防和康复服务工作建立精神卫生预防和康复服务工作建立精神卫生预防和康复服务工作质量控制组织。有质量控制方案和计质量控制组织。有质量控制方案和计质量控制组织。有质量控制方案和计质量控制组织。有质量控制方案和计划；方案和计划有定期评估和修正。划；方案和计划有定期评估和修正。划；方案和计划有定期评估和修正。划；方案和计划有定期评估和修正。4.4.医
14、院有开展禁止吸烟宣教和督查，医院有开展禁止吸烟宣教和督查，医院有开展禁止吸烟宣教和督查，医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。全院各处设有醒目统一的禁烟标志。全院各处设有醒目统一的禁烟标志。全院各处设有醒目统一的禁烟标志。岗位职责岗位职责岗位职责岗位职责2.2.建立应急医疗处置组以及建立应急医疗处置组以及建立应急医疗处置组以及建立应急医疗处置组以及突发公共卫生事件或灾后心突发公共卫生事件或灾后心突发公共卫生事件或灾后心突发公共卫生事件或灾后心理援助、心理危机干预队伍，理援助、心理危机干预队伍，理援助、心理危机干预队伍，理援助、心理危机干预队伍，（查阅相关文件和电话核实（
15、查阅相关文件和电话核实（查阅相关文件和电话核实（查阅相关文件和电话核实小组成员），设立应急医疗小组成员），设立应急医疗小组成员），设立应急医疗小组成员），设立应急医疗处置专用电话。有工作方案处置专用电话。有工作方案处置专用电话。有工作方案处置专用电话。有工作方案并定期开展演练并定期开展演练并定期开展演练并定期开展演练3.3.建立质量控制组织。有质建立质量控制组织。有质建立质量控制组织。有质建立质量控制组织。有质量控制方案和计划，现场查量控制方案和计划，现场查量控制方案和计划，现场查量控制方案和计划，现场查看台账看台账看台账看台账4.4.现场查看或询问患者、家现场查看或询问患者、家现场查看或询问
16、患者、家现场查看或询问患者、家属和工作人员属和工作人员属和工作人员属和工作人员1.3.3.1 1.3.3.1 履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担三级开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担三级开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担三级开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担三级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。（精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。
17、（精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。（精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。（）【B B】符合】符合“C”“C”，并，并 1.1.有专项工有专项工作经费。作经费。2.2.有专职或者兼职人员有专职或者兼职人员指导下级精神卫生防治机构与社指导下级精神卫生防治机构与社区工作，指导对社区精神疾病患区工作，指导对社区精神疾病患者的管理与治疗。者的管理与治疗。有省级精神疾病预防控制有省级精神疾病预防控制有省级精神疾病预防控制有省级精神疾病预防控制中心相应的公共精神卫生中心相应的公共精神卫生中心相应的公共精神卫生中心相应的公共精神卫生服务质量管理制度（例会服务质量管理制度（例会服务质量管理制
18、度（例会服务质量管理制度（例会制度、信息报送制度、资制度、信息报送制度、资制度、信息报送制度、资制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评估制料管理制度、质量评估制料管理制度、质量评估制料管理制度、质量评估制度，持续改进制度等），度，持续改进制度等），度，持续改进制度等），度，持续改进制度等），相关人员熟知并遵照执行相关人员熟知并遵照执行相关人员熟知并遵照执行相关人员熟知并遵照执行【A A A A】符合符合符合符合“B”“B”“B”“B”，并，并，并，并有对开展精神卫生预防控制和重性精神有对开展精神卫生预防控制和重性精神有对开展精神卫生预防控制和重性精神有对开展精神卫生预防控制和重性精神疾病管理
19、工作的督导、检查、反馈和整疾病管理工作的督导、检查、反馈和整疾病管理工作的督导、检查、反馈和整疾病管理工作的督导、检查、反馈和整改，并取得成效改，并取得成效改，并取得成效改，并取得成效查看台账查看台账1.4.3.2 编制各类应急预案。编制各类应急预案。（）1.4.3.2 1.4.3.2 编制编制编制编制各类各类各类各类应急应急应急应急预案。预案。预案。预案。（）【C C】1.1.根据灾害脆弱性分析的结果根据灾害脆弱性分析的结果根据灾害脆弱性分析的结果根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突制订各种专项预案，明确应对不同突制订各种专项预案，明确应对不同突制订各种专项预案，明确应对
20、不同突发公共事件的标准操作程序。发公共事件的标准操作程序。发公共事件的标准操作程序。发公共事件的标准操作程序。2.2.制订制订制订制订医院应对各类突发事件的总体预案和医院应对各类突发事件的总体预案和医院应对各类突发事件的总体预案和医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部部门预案，明确在应急状态下各个部部门预案，明确在应急状态下各个部部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及门的责任和各级各类人员的职责以及门的责任和各级各类人员的职责以及门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。应急反应行动的程序。应急反应行动的程序。应急反应行动的程序。3
21、.3.有节假日及有节假日及有节假日及有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的夜间应急相关工作预案，配备充分的夜间应急相关工作预案，配备充分的夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急处理资源，包括人员、应急物资、应急处理资源，包括人员、应急物资、应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等应急通讯工具等应急通讯工具等应急通讯工具等。院长是医院应急院长是医院应急院长是医院应急院长是医院应急管理的第一责任管理的第一责任管理的第一责任管理的第一责任人，人，人，人，建立健全医院应建立健全医院应建立健全医院应建立健全医院应急管理组织和应急指挥急管理组织和应急指挥急管理组
22、织和应急指挥急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管系统，负责医院应急管系统，负责医院应急管系统，负责医院应急管理工作理工作理工作理工作【B B】符合】符合】符合】符合“C”“C”，并，并，并，并 编制医院应急编制医院应急编制医院应急编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部预案手册，方便员工随时查阅，各部预案手册，方便员工随时查阅，各部预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位门各级各类人员知晓本部门和本岗位门各级各类人员知晓本部门和本岗位门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。相关职责与流程。相关职责与流程。相关职责与流程。现场询问工作人现场询问工作人员员【
23、A A】符合】符合“B”“B”，并，并 定期并及时修定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。订总体预案和专项预案，持续完善。第二章第二章 医院服务医院服务 2.6.1.1 2.6.1.1 患患者或监护者或监护人对病情、人对病情、诊断、医诊断、医疗措施和疗措施和医疗风险医疗风险等具有知等具有知情选择的情选择的权利，医权利，医院有相关院有相关制度保证制度保证医务人员医务人员履行告知履行告知义务。义务。（）【C C】1.1.有保障患者合法权益的有保障患者合法权益的有保障患者合法权益的有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。相关制度并得到落实。相关制度并得到落实。相关制度并得到落实。2.2.医务人
24、医务人医务人医务人员尊重患者或监护人的知情选择员尊重患者或监护人的知情选择员尊重患者或监护人的知情选择员尊重患者或监护人的知情选择权利，对患者或监护人进行病情、权利，对患者或监护人进行病情、权利，对患者或监护人进行病情、权利，对患者或监护人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知诊断、医疗措施和医疗风险告知诊断、医疗措施和医疗风险告知诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。的同时，能提供不同的诊疗方案。的同时，能提供不同的诊疗方案。的同时，能提供不同的诊疗方案。3.3.医务人员熟知并尊重患者的合医务人员熟知并尊重患者的合医务人员熟知并尊重患者的合医务人员熟知并尊重患者的合法权益
25、。法权益。法权益。法权益。【B B】符合】符合】符合】符合“C”“C”，并，并，并，并 1.1.患者或监患者或监患者或监患者或监护人对医务人员的告知情况能充护人对医务人员的告知情况能充护人对医务人员的告知情况能充护人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。分理解并在病历中体现。分理解并在病历中体现。分理解并在病历中体现。2.2.职能职能职能职能部门对上述工作进行督导、检查、部门对上述工作进行督导、检查、部门对上述工作进行督导、检查、部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。总结、反馈，有改进措施。总结、反馈，有改进措施。总结、反馈，有改进措施。【A A】符合】符合】符合】符合
26、“B”“B”，并，并，并，并 持续改进有持续改进有持续改进有持续改进有成效。成效。成效。成效。明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和安全保护，并诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和安全保护，并诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和安全保护，并诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和安全保护，并有治疗经过的记录。有治疗经过的记录。有治疗经过的记录。有治疗经过的记录。2.6.4.1 2
27、.6.4.1 明确明确明确明确规定非自愿规定非自愿规定非自愿规定非自愿住院医疗措住院医疗措住院医疗措住院医疗措施的适用条施的适用条施的适用条施的适用条件与程序、件与程序、件与程序、件与程序、入院后的诊入院后的诊入院后的诊入院后的诊断复核程序，断复核程序，断复核程序，断复核程序，保障患者能保障患者能保障患者能保障患者能获得适宜的获得适宜的获得适宜的获得适宜的治疗和安全治疗和安全治疗和安全治疗和安全保护，并有保护，并有保护，并有保护，并有治疗经过的治疗经过的治疗经过的治疗经过的记录。（记录。（记录。（记录。（）【C C】1.1.制定非自愿住院医疗制定非自愿住院医疗制定非自愿住院医疗制定非自愿住院医
28、疗措施的适用条件与程序并遵照措施的适用条件与程序并遵照措施的适用条件与程序并遵照措施的适用条件与程序并遵照执行。执行。执行。执行。2.2.制定入院后诊断复核制定入院后诊断复核制定入院后诊断复核制定入院后诊断复核程序并遵照执行。程序并遵照执行。程序并遵照执行。程序并遵照执行。3.3.医务人员医务人员医务人员医务人员对程序熟悉，详细记录治疗经对程序熟悉，详细记录治疗经对程序熟悉，详细记录治疗经对程序熟悉，详细记录治疗经过。过。过。过。【B B】符合】符合】符合】符合“C”“C”，并，并，并，并 职能部职能部职能部职能部门对上述工作进行督导、检查、门对上述工作进行督导、检查、门对上述工作进行督导、检
29、查、门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。总结、反馈，有改进措施。总结、反馈，有改进措施。总结、反馈，有改进措施。【A A】符合】符合】符合】符合“B”“B”，并，并，并，并 持续改持续改持续改持续改进有成效。进有成效。进有成效。进有成效。贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责首诉负责首诉负责首诉负责制制制制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和其他相关，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和其他相关，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和其他相关，设立
30、或指定专门部门统一接受、处理患者和其他相关人员投诉，及时处理并答复投诉人。人员投诉，及时处理并答复投诉人。人员投诉，及时处理并答复投诉人。人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1 2.7.1.1 贯彻落贯彻落贯彻落贯彻落实医院投诉实医院投诉实医院投诉实医院投诉管理办法（试管理办法（试管理办法（试管理办法（试行），实行行），实行行），实行行），实行“首诉负责制首诉负责制首诉负责制首诉负责制”，设立或指，设立或指，设立或指，设立或指定专门部门统定专门部门统定专门部门统定专门部门统一接受、处理一接受、处理一接受、处理一接受、处理患者和其他相患者和其他相患者和其他相患者和其他相关人员投诉，关人员
31、投诉，关人员投诉，关人员投诉，及时处理并答及时处理并答及时处理并答及时处理并答复投诉人。复投诉人。复投诉人。复投诉人。（）【C C】1.1.有专门部门统一管理有专门部门统一管理有专门部门统一管理有专门部门统一管理投诉工作，受理投诉的有关部投诉工作，受理投诉的有关部投诉工作，受理投诉的有关部投诉工作，受理投诉的有关部门有规范的投诉处理流程。门有规范的投诉处理流程。门有规范的投诉处理流程。门有规范的投诉处理流程。2.2.有投诉管理相关制度及明确有投诉管理相关制度及明确有投诉管理相关制度及明确有投诉管理相关制度及明确的处理流程。的处理流程。的处理流程。的处理流程。3.3.有明确的投诉有明确的投诉有明
32、确的投诉有明确的投诉处理时限并得到严格执行。处理时限并得到严格执行。处理时限并得到严格执行。处理时限并得到严格执行。【B B】符合】符合】符合】符合“C”“C”，并，并，并，并 1.1.实行实行实行实行“首诉负责制首诉负责制首诉负责制首诉负责制”，科室、职能，科室、职能，科室、职能，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有部门处置投诉的职责明确，有部门处置投诉的职责明确，有部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。完善的投诉协调处置机制。完善的投诉协调处置机制。完善的投诉协调处置机制。2.2.有配置完善的录音录像设施有配置完善的录音录像设施有配置完善的录音录像设施有配置完善的录音录像设施的
33、投诉接待室。的投诉接待室。的投诉接待室。的投诉接待室。3.3.职能部门职能部门职能部门职能部门对上述工作进行督导、检查、对上述工作进行督导、检查、对上述工作进行督导、检查、对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。总结、反馈，有改进措施。总结、反馈，有改进措施。总结、反馈，有改进措施。A A】符合】符合】符合】符合“B”“B”，并，并，并，并 持续改进持续改进持续改进持续改进有成效。有成效。有成效。有成效。第三章第三章 医患安全医患安全 3.1.5.1 3.1.5.1 使用使用使用使用“腕带腕带腕带腕带”作为识作为识作为识作为识别患者身份的别患者身份的别患者身份的别患者身份的标识，重点
34、是标识，重点是标识，重点是标识，重点是抽搐电休克治抽搐电休克治抽搐电休克治抽搐电休克治疗、急诊室、疗、急诊室、疗、急诊室、疗、急诊室、一级病室等部一级病室等部一级病室等部一级病室等部门，以及痴呆、门，以及痴呆、门，以及痴呆、门，以及痴呆、意识不清、抢意识不清、抢意识不清、抢意识不清、抢救、输血、不救、输血、不救、输血、不救、输血、不同语种语言交同语种语言交同语种语言交同语种语言交流障碍的患者流障碍的患者流障碍的患者流障碍的患者等。（等。（等。（等。（）【C C】1.1.对需使用对需使用对需使用对需使用“腕带腕带腕带腕带”作为识作为识作为识作为识别身份标识的患者和科室有明确制别身份标识的患者和科
35、室有明确制别身份标识的患者和科室有明确制别身份标识的患者和科室有明确制度规定。度规定。度规定。度规定。2.2.至少在无抽搐电休克、至少在无抽搐电休克、至少在无抽搐电休克、至少在无抽搐电休克、ICUICU、特殊治疗室或检查室使用、特殊治疗室或检查室使用、特殊治疗室或检查室使用、特殊治疗室或检查室使用“腕带腕带腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。识别患者身份。识别患者身份。查阅制度查阅制度查阅制度查阅制度现场查看现场查看现场查看现场查看（护理部、各科室、（护理部、各科室、医技、信息科）医技、信息科）【B B】符合】符合】符合】符合“C”“C”，并，并，并，并 1.1.对急诊抢救对急诊抢救对急诊抢
36、救对急诊抢救室和留观的患者、住院、抽搐电休室和留观的患者、住院、抽搐电休室和留观的患者、住院、抽搐电休室和留观的患者、住院、抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，克治疗、急诊室、一级病室等部门，克治疗、急诊室、一级病室等部门，克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、以及痴呆、意识不清、抢救、输血、以及痴呆、意识不清、抢救、输血、以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等患不同语种语言交流障碍的患者等患不同语种语言交流障碍的患者等患不同语种语言交流障碍的患者等患者推广使用者推广使用者推广使用者推广使用“腕带腕带腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。识别
37、患者身份。识别患者身份。2.2.职能部门对上述工作进行督导、检职能部门对上述工作进行督导、检职能部门对上述工作进行督导、检职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查、总结、反馈，有改进措施。查、总结、反馈，有改进措施。查、总结、反馈，有改进措施。查阅资料查阅资料现场察看现场察看【A A】符合】符合】符合】符合“B”“B”，并，并，并，并 1.1.对住院精神对住院精神对住院精神对住院精神病患者均能正确使用病患者均能正确使用病患者均能正确使用病患者均能正确使用“腕带腕带腕带腕带”识别识别识别识别患者身份标识，持续改进有成效。患者身份标识，持续改进有成效。患者身份标识，持续改进有成
38、效。患者身份标识，持续改进有成效。2.2.使用带有可扫描自动识别的条形码使用带有可扫描自动识别的条形码使用带有可扫描自动识别的条形码使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带腕带腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。识别患者身份。识别患者身份。查阅资料查阅资料查阅资料查阅资料现场查看现场查看现场查看现场查看使用至少使用至少2种方法识别和确认病人种方法识别和确认病人普通腕带普通腕带普通腕带普通腕带条形码腕带条形码腕带条形码腕带条形码腕带解读：解读：n n1 1）全院多部门协作制定，同一标准；）全院多部门协作制定，同一标准；n n2 2）查对、识别制度涉及患者身份、医嘱、医嘱执）查对、识别制度涉及患者身
39、份、医嘱、医嘱执行、特殊情况（三无、意识不清）以及职能部门行、特殊情况（三无、意识不清）以及职能部门督导、改进等。督导、改进等。n n3 3）查对、识别制度涉及临床、检验、药剂、影像、）查对、识别制度涉及临床、检验、药剂、影像、门急诊、特殊检查治疗等部门，以及职能部门督门急诊、特殊检查治疗等部门，以及职能部门督导、改进等。导、改进等。n n4 4）腕带（可扫描自动识别腕带）的使用、）腕带（可扫描自动识别腕带）的使用、RFIDRFID(射频技术射频技术)n nC C：制度制定与知晓；：制度制定与知晓；B B：执行、监管；：执行、监管；A A：持：持续改进有成效。续改进有成效。有跌倒、坠床噎食、窒
40、息、自杀、暴力攻击、擅自有跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自有跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自有跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。离院等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。离院等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。离院等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。3.6.2.1 3.6.2.1 有患有患有患有患者跌倒、坠者跌倒、坠者跌倒、坠者跌倒、坠床噎食、窒床噎食、窒床噎食、窒床噎食、窒息、自杀、息、自杀、息、自杀、息、自杀、暴力攻击、暴力攻击、暴力攻击、暴力攻击、擅自离院等擅自离院等擅自离院等擅自离院等意外事件报意外事件报
41、意外事件报意外事件报告制度、处告制度、处告制度、处告制度、处置预案与工置预案与工置预案与工置预案与工作流程。作流程。作流程。作流程。（）【C C】有患者跌倒、坠床、有患者跌倒、坠床、有患者跌倒、坠床、有患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻噎食、窒息、自杀、暴力攻噎食、窒息、自杀、暴力攻噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记击、擅自离院等意外事件记击、擅自离院等意外事件记击、擅自离院等意外事件记录和报告相关制度、处置预录和报告相关制度、处置预录和报告相关制度、处置预录和报告相关制度、处置预案与工作流程。案与工作流程。案与工作流程。案与工作流程。查阅制度查阅制度查阅制度查阅制度护理部
42、、各科室准护理部、各科室准备台账备台账【B B】符合】符合】符合】符合“C”“C”，并，并，并，并 患者患者患者患者跌倒、坠床、噎食、窒息、跌倒、坠床、噎食、窒息、跌倒、坠床、噎食、窒息、跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院自杀、暴力攻击、擅自离院自杀、暴力攻击、擅自离院自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记录报告、处置等意外事件记录报告、处置等意外事件记录报告、处置等意外事件记录报告、处置流程知晓率流程知晓率流程知晓率流程知晓率95%95%抽考抽考抽考抽考10101010名医护人员名医护人员名医护人员名医护人员【A A】符合】符合】符合】符合“B”“B”，并，并，并，并 根据根据根
43、据根据患者跌倒、坠床、噎食、窒患者跌倒、坠床、噎食、窒患者跌倒、坠床、噎食、窒患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自息、自杀、暴力攻击、擅自息、自杀、暴力攻击、擅自息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件的总结分析，离院等意外事件的总结分析，离院等意外事件的总结分析，离院等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安完善防范措施，保障患者安完善防范措施，保障患者安完善防范措施，保障患者安全。全。全。全。查阅台帐查阅台帐解读（临床常见，可以预防）解读（临床常见，可以预防）记录报告、处置防范、完善分析重要性。涵盖以下内容：1 1建立报告与伤情认定制度和程序。建立报告与伤情认定制度和程序。2
44、 2评估并重复评估病人重要性。高危人群、既往史等。评估并重复评估病人重要性。高危人群、既往史等。3 3跌倒的危险跌倒的危险,包括与药物应用相关的潜在危险包括与药物应用相关的潜在危险,采取采取措施减少和消除已发现的危险措施减少和消除已发现的危险醒目标识醒目标识。4 4人力资源。人力资源。防范与减少患者跌倒事件的要有具体措施，是保防范与减少患者跌倒事件的要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。措。有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制有主动
45、报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（质控部、医务科、护理部、医技、信息科质控部、医务科、护理部、医技、信息科质控部、医务科、护理部、医技、信息科质控部、医务科、护理部、医技、信息科）3.8.1.1 3.8.1.1 有主动有主动有主动有主动报告医报告医报告医报告医疗安全疗安全疗安全疗安全（不良）（不良）（不良）（不良）事件的事件的事件的事件的制度与制度与制度与制度与工作流工作流工作流工作流程。程。程。程。（）【C C】
46、1.1.有医疗安全（不良）事件的报告有医疗安全（不良）事件的报告有医疗安全（不良）事件的报告有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。制度与流程。制度与流程。制度与流程。2.2.有对员工进行不良事件报有对员工进行不良事件报有对员工进行不良事件报有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。告制度的教育和培训。告制度的教育和培训。告制度的教育和培训。3.3.有途径便于医务有途径便于医务有途径便于医务有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。人员报告医疗安全（不良）事件。人员报告医疗安全（不良）事件。人员报告医疗安全（不良）事件。4.4.每百每百每百每百张实际开放床位年报告张实际开放床位年报告张实际开
47、放床位年报告张实际开放床位年报告1010件。件。件。件。5.5.医护人医护人医护人医护人员对不良事件报告制度的知晓率员对不良事件报告制度的知晓率员对不良事件报告制度的知晓率员对不良事件报告制度的知晓率100%100%。查阅制度、培训台账、医查阅制度、培训台账、医查阅制度、培训台账、医查阅制度、培训台账、医疗质量安全事件疗质量安全事件疗质量安全事件疗质量安全事件报告登记本，随机抽考报告登记本，随机抽考报告登记本，随机抽考报告登记本，随机抽考5 5 5 5名医务人员培训内容、卫名医务人员培训内容、卫名医务人员培训内容、卫名医务人员培训内容、卫生行政部门相关报告情况生行政部门相关报告情况生行政部门相
48、关报告情况生行政部门相关报告情况资料资料资料资料【B B】符合】符合】符合】符合“C”“C”，并，并，并，并 1.1.有指定部门统一有指定部门统一有指定部门统一有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。收集、核查医疗安全（不良）事件。收集、核查医疗安全（不良）事件。收集、核查医疗安全（不良）事件。2.2.有有有有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。事件。事件。事件。3.3.对医疗安全（不良）事件有分析，对医疗安全（不良）事件有分析，对医疗安全（不良）事件有分析，对医疗安
49、全（不良）事件有分析，采取防范措施。采取防范措施。采取防范措施。采取防范措施。4.4.每百张实际开放床位年每百张实际开放床位年每百张实际开放床位年每百张实际开放床位年报告报告报告报告1515件。件。件。件。5.5.全院员工对不良事件报告全院员工对不良事件报告全院员工对不良事件报告全院员工对不良事件报告制度的知晓率制度的知晓率制度的知晓率制度的知晓率100%100%。查阅制度、相关台账、查阅制度、相关台账、查阅制度、相关台账、查阅制度、相关台账、医疗质量安全事件医疗质量安全事件医疗质量安全事件医疗质量安全事件报告登记本、卫生行政报告登记本、卫生行政报告登记本、卫生行政报告登记本、卫生行政部门相关
50、报告情况资料部门相关报告情况资料部门相关报告情况资料部门相关报告情况资料【A A】符合】符合】符合】符合“B”“B”，并，并，并，并 1.1.建立院内网络医建立院内网络医建立院内网络医建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。疗安全（不良）事件直报系统及数据库。疗安全（不良）事件直报系统及数据库。疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.2.每百张实际开放床位年报告每百张实际开放床位年报告每百张实际开放床位年报告每百张实际开放床位年报告2020件。件。件。件。3.3.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏持续改进安全（不良）事件报告系统的敏持续改进安全（不良）事件报告系统的敏持续改进安全（