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1、三级精神病医院评审原则为全面推动深化医药卫生体制改革，积极稳妥推动公立精神病专科医院改革，完善国内医院评审评价体系，增进精神病专科医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次精神卫生服务需求，在总结国内第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基本上，制定本原则。本原则在关注医疗质量和医疗安全同步，紧扣医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价重点放在改善服务管理、加强专科护理管理、保障精神障碍患者权益和患者安全、公共精神卫生服务、住院医师规范化培训、推动规范诊断和以精神科急危状况处置为主
2、临床途径等工作贯彻状况。同步，针对群众关怀热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念制度、办法及贯彻状况，以及医院学科建设和人才培养状况、辐射带动作用等。促使精神病专科医疗机构改善思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合发展道路。本原则在借鉴三级综合医院评审原则（）框架基本上，调节并增长了具有精神病医院特点内容。本原则共7章61节，设立335条评价原则与监测指标。第一章至第六章共58节321条原则，用于对三级精神病医院实地评审，并作为医院自我评价与改善之用。第七章共3节14条监测指标，用于对三级精神病医院运营、医疗质量与安全指标监测与追
3、踪评价。本原则合用于三级公立精神病医院，别的各级各类精神卫生专业医疗机构可参照使用。特别阐明：在本原则中引用疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版疾病和关于健康问题国际记录分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本原则中引用医疗质量管理与控制指标采用卫生部颁布三级综合医院医疗质量管理与控制指标（）分类和表达方式。第一章 坚持医院公益性一. 医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划定位和规定（一）医院功能、任务和定位明确，规模适当。（二）医院有承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊断设施设备、技术梯队与处置能力，可提供24小时急
4、危重症诊断服务，并能接受外辖区转入患者服务。（三）重点临床科室专业技术水平与质量处在我省（区、市）前列。能承担我省（区、市）精神专科临床质量控制任务。（四）医技科室设立及开展项目、人员梯队与技术能力满足医院业务需要；重点科室专业技术水平与质量处在我省（区、市）精神专科医院前列。（五）精神疾病防止控制、教学培训有关设施设备、人员梯队与技术能力满足国家或我省（区、市）公共精神卫生服务、人才培养和业务指引工作需要。二. 医院内部管理机制科学规范（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费贯彻，做好培训基地建设。（三）按照诊断原
5、则、临床诊断规范、临床技术操作规范、临床护理规范和疾病防治指南等规范医疗行为，将保障患者权益和安全作为推动医疗质量连续改善重点项目。（四）依照我省（区、市）精神卫生需求和专业发展特点，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日，提供连续随访服务。（五）按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药物使用管理关于规定，规范医师处方行为，保证基本药物得到优先合理使用。三. 承担公共精神卫生服务以及政府安排其她指令性任务（一） 将对口增援基层精神卫生机构（如下简称受援机构）工作纳入院长目的责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。（二）承担政府分派为社区、农村培养人才指
6、令性任务，制定有关制度、培训方案，并有具体办法予以保障。（三）履行公共精神卫生服务职能，制定有关制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题防止与健康教导，承担三级精神专科医院相应重性精神疾病管理治疗任务。（四）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实行双向转诊制度及有关服务流程。（五）依照记录法及卫生行政部门规定，完毕医院基本运营状况、医疗技术、诊断信息和临床用药监测信息等有关数据报送工作，数据真实可靠。四. 应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定应急预案。服从指挥，承担突发公共事件和重大灾害事故心理援助、心理干预等任务。（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，贯彻责任，建立并
7、不断完善医院应急管理机制。（三）明确医院需要应对重要突发事件方略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高迅速反映能力。（四）开展应急培训和演习，提高各级、各类人员应急素质和医院整体应急能力。（五）合理进行应急物资和设备储备。（六）建立医院应急管理评估与连续改善机制。五. 临床精神医学教导（一）教学师资、设备设施符合医学院校教导、毕业后教导和继续医学教导规定。（二）承担本科及以上医学生精神医学教学任务。（三）承担住院医师规范化培训和下级医院骨干医师培训任务。（四）开展继续医学教导工作。（五）指引和培训综合医院医师及下级医院卫生技术人员辨认常用精神疾病、提高基本精神卫生服务水平，推广适
8、当卫生技术。 六科研及其成果（一）有勉励医务人员参与科研工作制度和办法，并提供恰当经费、条件与设施。（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基本相结合研究工作，并获得成效。（三）医院有将研究成果转化实践应用勉励政策，并获得成效。（四）依法获得有关资质，并按照药物临床实验管理规范（GCP）规定开展临床实验。第二章 医院服务一预约诊断服务（一）实行各种形式预约诊断与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊断工作制度和规范，有操作流程，逐渐提高患者预约就诊比例。（三）建立与挂钩合作基层医疗机构预约转诊服务。二门诊流程管理（一）优化门诊布局构造，完善门诊管理制度，贯
9、彻便民办法，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置制度与流程。（二）公开门诊服务信息，保证准时开诊，遇有医务人员门诊时间变更应当提前告知患者或家属（监护人）。提供征询服务，协助患者有效就诊。（三）依照门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。（四）建立精神科亚专科门诊及分诊制度，对门诊疑难患者有开展各种亚专科综合门诊制度与流程。（五）有改善门诊服务、以便患者就医绩效考核和分派政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三急诊绿色通道管理（一）合理配备急诊人力资源，配备通过专业培训、胜任精神科急诊工作医务人员，配备急救设备和药物，符合急诊科建设与管理指南（试行
10、）基本规定。（二）贯彻首诊负责制，与挂钩合作基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊分诊，及时救治急危重症患者。（四）建立精神药物中毒、严重暴力袭击和自杀自伤等重点病种急诊服务流程与操作规范，“绿色通道”畅通，需紧急急救危重患者可先急救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）开展精神科急救技术操作规程培训，实行合格上岗制度。四住院、转诊服务流程管理（一）根据精神卫生有关法律法规和规章制度，完善患者入院、出院、转诊服务管理工作制度和原则，改善服务流程，以便患者。（二）为急诊患者入院制定合理、便捷收入院制度与程序。危重患者应当先急救并及时办理入院手续。（三）加强转诊患者交接管理，及时
11、传递患者病历与有关信息，为患者提供连续医疗服务。（四）加强出院患者及其家属（监护人）健康教导和随访预约管理，提高患者和家属（监护人）健康知识水平以及出院后医疗、护理及康复办法知晓度。五基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障办法，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，以便患者就医。（二）公开医疗服务收费原则，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参与人员权益，强化参保患者或其家属（监护人）知情批准。六患者合法权益（一）医院有有关制度尊重患者自主权和选取权、保障患者及其家属（监护人）充足理解其权利。（二）应当向患者或其家属（监护人）阐明病情及治疗方式、特
12、殊治疗及处置，并获得其批准，阐明内容应当有记录并有患者或其家属（监护人）签字。（三）对医护人员进行精神疾病诊断和出入院程序、约束隔离等非自愿办法、以及知情批准和隐私保护方面培训；工作人员严格按程序履行有关手续。（四）明确规定非自愿住院医疗办法合用条件与程序、入院后诊断复核程序，保障患者能获得适当治疗和安全保护，并有治疗通过记录。（五）采用有效住院环境改善与风险控制方略，减少住院期间约束和隔离等办法使用率。（六）开展实验性临床医疗（临床人体实验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者 或其家属（监护人）书面批准。（七）保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信奉。（八）医院伦
13、理委员会有保护患者合法权益有关各项制度，并对执行状况进行监督、审核。七投诉管理（一）贯彻贯彻医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和其她有关人员投诉，及时解决并答复投诉人。（二）发布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同步发布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉解决程序。（三）依照患方和关于方面投诉，连续改善医疗服务。（四）对全体员工进行纠纷防范及解决专门培训。八就诊环境管理（一）为患者提供就诊接待、引导、征询服务。（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂标记。（三）就诊、住院环境清洁、舒适、安全。（四）有保护患者隐私
14、设施和管理办法。（五）执行无烟医疗机构原则（试行）及关于起医疗卫生系统全面禁烟决定。（六）贯彻创建“平安医院”有办法，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章 医患安全一确立核对制度，辨认患者身份（一）对就诊患者施行唯一标记（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（二）在诊断活动中，严格执行“核对制度”，至少同步使用姓名、年龄2项核对患者身份，保证对对的患者实行对的操作。（三）实行有创诊断活动和精神科特殊诊断活动（如：无抽搐电休克治疗等）前，管床医师必要亲自向患者或其家属告知，获得患者或家属书面知情批准。（四）完善核心流程（门急诊、病房、辅助检查和治疗部门之间
15、流程）患者辨认办法，建全转送交接登记制度。（五）使用“腕带”作为辨认患者身份标记，重点是无抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、急救、输血、不同语种语言交流障碍患者等；对传染病、药物过敏、有防出走/藏药/跌倒等规定特殊患者有辨认标志（腕带与床头卡），并在患者一览表中有明显标记。（六）职能部门要贯彻其督导职能，并有记录。二确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序、环节（一）在住院患者常规诊断活动中，应当以书面方式下达医嘱。（二）在实行紧急急救需要下达暂时医嘱时，应严格按照暂时医嘱制度执行。必要时可口头下达暂时医嘱；护士应当对口头暂时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及
16、时补记。（三）接获非书面患者“危急值”或其她重要检查（验）成果时，接获者必要规范、完整、精确地记录患者辨认信息、检查（验）成果和报告者姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。三执行手卫生规范，贯彻医院感染控制基本规定（一）按照手卫生规范，对的配备有效、便捷手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必须保障与有效监管办法（二）医护人员在临床诊断活动中应严格遵循手卫生有关规定（手清洁、手消毒、实行必要手术前外科洗手操作规程）四特殊药物管理，提高用药安全（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药物有严格贮存与使用规定；严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊管理药
17、物使用与管理规章制度。（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格核对程序，并由转抄和执行者署名确认。五临床“危急值”报告制度（一）依照医院实际状况拟定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。（二）有临床“危急值”报告制度与流程。六防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力袭击、擅自离院等意外事件发生（一）评估有跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力袭击、擅自离院等风险高危患者，要积极告知上述危险，采用办法防止意外事件发生。（二）有跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力袭击、擅自离院等意外事件报告制度、解决预案与工作流程。（三）有防范和处置精神科常用意外事件有关培训和演习，工作人员熟知并能实行。七防
18、范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊断及护理规范。（二）实行防止压疮护理办法。八妥善解决医疗安全（不良）事件（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度与可执行工作流程，并让医务人员充足理解。（二）有勉励办法，勉励不良事件呈报。（三）将安全信息与医院实际状况相结合，从医院管理体系、运营机制与规章制度上进行有针对性连续改善。对重大不安全事件要有主线因素分析。九患者或家属（监护人）参与医疗安全（一）针对患者疾病诊断，为患者或其家属（监护人）提供有关健康知识教导，协助患方对诊断方案作出对的理解与选取。（二）积极邀请患者或其家属（监护人）参与医疗安全活动，如身份辨认、采用约束
19、隔离等保护性办法、药物使用等。（三）积极邀请患者家属（监护人）参与防止非医疗因素对患者导致伤害活动（防自杀自伤、防擅自离院等）。第四章 医疗质量安全管理与连续改善一医疗质量管理组织（一）有医院质量管理组织，涉及医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等有关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（二）有医院、科室医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一负责人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和连续改善方案，定期专项研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质
20、量与医疗安全管理和连续改善有关任务。（三）医疗、护理等管理职能部门组织实行全面医疗质量管理与医疗安全管理和连续改善方案，承担指引、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，贯彻整治。（四）建立专门质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（五）将开展规范化诊断和以精神科急危状况处置为主临床途径等作为推动医疗质量连续改善重点项目，有有关保障组织、部门职责与协调机制。二医疗质量管理与连续改善（一）有医疗质量管理和连续改善方案，并组织实行。（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊断指南。（三）坚持“严格规定、严密组织、严谨态度”，
21、强化“基本理论、基本知识、基本技能”培训与考核。（四）建立医疗风险防范保证患者安全体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（五）医院、职能部门、各临床与医技科室质量管理人员可以应用全面质量管理原理，通过适当质量管理改善办法及质量管理技术工具开展连续质量改善活动，并做好质量改善效果评价。（六）定期进行全员医疗质量和安全教导，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改善参与能力。（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理连续改善目的与评价改善效果提供根据。（六）医疗质量管理委员会、伦理委员会、职能部门应定期与不定期对非自愿住院患者进行“住院”适当性
22、检查与评价，按照评价成果进行连续改善。三医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范规定，符合医院诊断科目范畴，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实行。对新开展医疗技术安全、质量、疗效、经济性等状况进行全程追踪管理和评价，及时发现并减少医疗技术风险。（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充足尊重患者知情权和选取权，订
23、立知情批准书，保护患者安全。（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰技术。（六）对实行精神科高风险技术操作（如无抽搐电休克治疗等）卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效评价。（七）建立精神科特殊伦理与法律有关问题讨论机制并有效实行；对院内医生和护士进行精神医学伦理与法律有关教导培训。四精神科临床途径管理与连续改善（一）医院将开展临床途径作为推动医疗质量连续改善、规范临床诊断行为重要内容之一；有开展工作所必要组织体系与明确职责，建立部门协调机制。（二）依照本院医疗资源状况，以精神科急危状况处置为重点，参照卫生部发布临床途径有关文献，遵循循证医学原则，结合本地实际，制定精神科临床途径管
24、理文献，并执行1-2种精神科疾病临床途径。（三）医院对有关临床与医技人员实行教导培训。（四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床途径应用与变异状况。（五）建立临床途径记录工作制度，定期对进入临床途径患者进行平均住院日、住院费用、药物费用、并发症与合并症、死亡率等指标记录分析。（六）医院定期进行临床途径管理有关医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实行临床途径因素,不断完善和改善途径原则。五急性（短期）住院诊断管理与连续改善（一）由具有法定资质医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断成果为患者提供规范同质化服务。（二）依照既有医疗资源，按照精神科临床诊断规范、精神疾病防治指南、临床途径
25、，指引精神疾病诊断活动，规范地评估风险和疗效，规范书写医疗文献。 （三）有对新入院患者暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查制度，依照评估成果采用恰当防范或干预办法。（四）由高档职称医师负责评价与核准住院诊断（检查、药物治疗、无抽搐电休克治疗等）筹划或方案适当性，并记入病历。（五）用制度与程序管理院内、院外会诊，对急重症、疑难和合并有躯体疾病患者实行多学科联合诊断活动；有常用并发症防止规范与风险防范程序及有关培训教导。（六）依照患者病情及出院前状况，为患者制定出院后连续服务筹划、提供规范出院医嘱和康复指引意见，并与后续服务机构（如：下级医院、社区卫生服务中心、精神康复机构等）建立联
26、系及合作关系，贯彻连续服务筹划。（七）出院时假如有各种抗精神病药物联合使用，应当有恰当指征和评估记录。（八）科主任、护士长与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强诊断质量全程监控管理，定期评价质量，增进连续改善。六慢性（长期）住院诊断管理与连续改善（一）科室和诊断科目设立符合卫生行政部门规定，并在医院规定服务范畴。（二）由具有法定资质医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断成果为患者提供规范同质化服务。（三）依照既有医疗资源，按照精神科临床诊断规范、精神疾病防治指南、临床途径指引精神疾病诊断和康复活动，规范地评估风险和疗效，
27、规范书写医疗文献。（四）有对新入院患者暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查制度，依照评估成果采用恰当防范或干预办法。（五）以缩短平均住院日为切入点，对住院时间超过120天患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。（六）进行康复治疗必要性评价，并予以规范指引；记录康复治疗过程，评估治疗效果。（七）向患者及其家属（监护人）充足阐明住院治疗和院内康复筹划，勉励其积极参与康复治疗。（八）用制度与程序管理院内、院外会诊，对疑难或合并有躯体疾病患者实行多学科联合诊断活动；有常用并发症防止规范与风险防范程序及有关培训教导。（九）为出院患者提供规范出院医嘱和康复指引意见及预约复诊。（十）出院
28、时假如有各种抗精神病药物联合使用，应当有恰当指征和评估记录。（十一）科主任、护士长与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强诊断质量全程监控管理，定期评价质量，增进连续改善。七儿少精神科诊断管理与连续改善（一）由具有法定资质医师、护士、心理和社会工作者等，按照制度、程序与病情评估/诊断成果为患者提供规范同质化服务。（二）由高档职称医师负责评价与核准住院诊断（检查、药物治疗、心理行为治疗等）筹划或方案适当性，并记入病历。（三）依照既有医疗资源，按照儿少精神科临床诊断规范指引诊断活动，规范地评估风险和疗效，与患儿监护人密切沟通。规
29、范书写医疗文献。（四）创建符合儿少心理特点诊断环境、设施，建设规范儿少病房、活动室、急救室，合理配备设备设施，培训有关人员。（五）用制度与程序管理院内、院外会诊，对急重症、疑难和合并有躯体疾病患者实行多学科联合诊断活动；有常用并发症防止规范与风险防范程序及有关培训教导。（六）依照患儿病情及出院前状况，制定出院后连续服务筹划、提供规范出院医嘱和康复指引意见，并与后续服务机构（如：下级医院、社区卫生服务中心、精神康复机构等）建立联系及合作关系，贯彻连续服务筹划。（七）出院时假如有各种抗精神病药物联合使用，应当有恰当指征和评估记录。（八）科主任、护士长与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，可
30、以用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强诊断质量全程监控管理，定期评价质量，增进连续改善。八老年精神科诊断管理与连续改善（一）由具有法定资质医师、护士、辅助护理人员等，按照制度、程序与病情评估/诊断成果为患者提供规范同质化服务。（二）由高档职称医师负责评价与核准住院诊断（检查、药物治疗、心理行为治疗等）筹划或方案适当性，并记入病历。（三）依照既有医疗资源，按照老年精神科临床诊断规范指引诊断活动，规范地评估风险和疗效，规范书写医疗文献。（四）创建符合老年精神病患者生理和心理特点诊断环境、设施，建设规范老年病房、活动室、急救室。（五）合理配备急救设备。有创诊断操作符合手术诊断
31、管理规定。可完毕心肺复苏、腰穿等技术操作。培训有关人员。（六）用制度与程序管理院内、院外会诊，对急重症、疑难和合并有躯体疾病患者实行多学科联合诊断活动；有常用并发症防止规范与风险防范程序及有关培训教导。（七）依照患者病情及出院前状况，制定出院后连续服务筹划、提供规范出院医嘱和康复指引意见，并与后续服务机构（如：下级医院、社区卫生服务中心、精神康复机构等）建立联系及合作关系，贯彻连续服务筹划。（八）出院时假如有各种抗精神病药物联合使用，应当有恰当指征和评估记录。（九）科主任、护士长与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强诊断质
32、量全程监控管理，定期评价质量，增进连续改善。九临床心理学（涉及开放病区）诊断管理与连续改善（一）对医师、心理师、护士和心理测量技术人员实行资格、技术能力准入管理；科室布局、设备设施、专业人员配备符合医疗机构临床心理科门诊基本原则（试行）规定。（二）建立各岗位工作制度、服务规范，岗位职责完善，有关人员熟知并遵循诊断规范提供同质化服务，规范书写诊断文献；出具心理测量报告及时、精确、规范，严格审核制度。（三）有完善开放病房管理和安全保障、知情批准、会诊转诊制度，严格掌握收治和转诊适应症。（四）运用国内外权威指南与关于循证医学证据，结合既有医疗资源，制定与更新医院临床诊断工作指南或规范，培训有关人员，
33、并在临床诊断工作遵循执行。（五）为出院患者提供规范出院医嘱和心理健康指引意见及预约复诊。（六）科主任、护士长与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强诊断质量全程监控管理，定期评价质量，增进连续改善。十药物依赖诊断管理与连续改善（一）具有经省级人民政府卫生行政部门批准从事戒毒医疗服务医疗机构执业允许证。有防止医务人员执业暴露工作方案和具体办法。（二）机构人员配备满足服务需要，由具有法定资质医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断成果为患者提供规范同质化服务。（三）机构设备配备满足服务需要，具有供氧装备、人工呼吸急救复苏球、电动
34、吸引器、必要消毒设施、心电监护仪、洗胃机、必备急救药物和设施。（四）业务负责人应有从事戒毒医疗3年以上工作经历，并应具有相应心理卫生专业知识。（五）封闭式管理戒毒治疗病区至少应当配备4名具有合法上岗资质保安人员。（六）有省级以上卫生行政部门组织制定或认可医疗护理技术操作规程，以及针对戒毒治疗、麻醉药物和精神药物管理使用规章制度。（七）对戒毒人员采用各种康复办法，涉及心理康复、行为矫正、社会功能恢复等，并开展出院后随访工作，监测复吸率。（八）科主任、护士长与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强诊断质量全程监控管理，定期评价质
35、量，增进连续改善。十一. 公共精神卫生服务管理与连续改善（一）精神卫生和社区防治服务技术管理和指引部门设立合理，岗位职责明确；设备设施和人员配备符合重性精神疾病管理治疗工作规范并适应本地开展公共精神卫生服务工作规定。（二）建立精神卫生防止和康复服务工作质量控制组织。有质量控制方案和筹划；方案和筹划有定期评估和修正。（三）有专项工作经费，有专职或者兼职人员与社区连接，指引和协助对社区精神疾病患者管理与治疗。（四）有对社区服务进行督导筹划、程序、原则和督导反馈，提出意见及整治办法。（五）有社区个案管理员培训筹划和家属或患者健康教导筹划，并在防治工作中遵循执行。（六）组建有应急医疗处置组以及突发公共
36、卫生事件或灾后心理援助、心理危机干预队伍，设立有应急医疗处置专用电话。有及工作方案并定期开展演习。（七）有公共精神卫生服务质量管理制度（例会制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评估制度，连续改善制度等），有关人员熟知并遵循执行。十二. 司法精神医学服务管理与连续改善（一）执行司法鉴定有关法律、法规、规章和规范。具有机构和人员法定资质。在登记核准项目范畴内开展业务工作；有能力评价机制。（二）设备设施符合基本配备原则，收费和文书书写符合司法部有关管理规范。（三）执行精神疾病司法鉴定技术原则和操作规范，实行质量控制、定期质量评价。（四）有完善司法鉴定内部管理制度、流程与连续质量改善制度，有检查、评
37、估、责任追究和改善办法。十三. 药事和药物使用管理与连续改善（一）医院药事管理工作和药学部门设立以及人员配备符合国家有关法律、法规及规章制度规定；建立与完善医院药事管理组织。（二）经医院合理遴选药物有适当储备，并能有效控制药物质量，随时可供临床使用。（三）对的、安全地贮存药物；药物调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合有关规定，保证在安全、清洁或干净环境中进行。（四）有有关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。（五）医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指引原则、精神药物临床应用指引原则等规定，分级使用药物，并有监督机制。（六）医师、药师按照国家基
38、本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考核机制。（七）有药物安全性监测管理制度，观测用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反映，并将不良反映记录在病历中。（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药征询服务，增进合理用药。（九）科主任与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测成果。十四. 临床检查管理与连续改善（一）临床检查部门设立、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊断需要，可以提供 24 小时急
39、诊检查服务。（二）有实验室安全程序、制度及相应原则操作程序，遵循实行并记录。（三）由具有临床检查专业资质人员进行检查质量控制活动，解读检查成果。（四）检查报告及时、精确、规范，严格审核制度。（五）有试剂与校准品管理规定，保证检查成果精确合法。（六）提供合理使用实验室信息服务。（七）科主任与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，开展室内质控、参与室间质评，对床旁检查项目按照规定进行比对和质量控制。十五. 医学影像管理与连续改善（一）医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设立、布局、设备设施符
40、合放射诊断管理规定，服务项目满足临床诊断需要，提供 24 小时急诊影像服务。（二）执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（三）提供规范医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（四）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和办法，遵循实行并记录。（五）环保及工作人员职业健康防护符合规定。（六）科主任与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。十六. 医院感染管理与连续改善（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院
41、感染管理办法等规章规定，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（二）开展医院感染防控知识培训与教导。（三）按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并减少医院感染风险。（四）执行手卫生规范，实行依从性监管与改善活动。（五）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实行监管与改善活动。（六）应用感染管理信息与指标，指引临床合理使用抗菌药物。（七）消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测原则规定；隔离工作符合医院隔离技术规范规定；医务人员可以获得并对的使用符合国标消毒与防护用品；重点
42、部门、重点部位管理符合规定。（八）科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；依照医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改善诊断流程；将医院感染状况与其她医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测成果。十七. 临床营养管理与连续改善（一）营养科具有与其功能和任务相适应场合、设备、设施和人员条件。由有资质人员从事临床营养工作，执行食品安全法有关法律法规。（二）有“住院患者各类膳食适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要膳食。（三）对住院患者实行营养评价，接受特殊、疑难、危重患者营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者营养支持方案，按照病历书写基本规范（试行）
43、规定进行记录。（四）开展营养与健康宣教服务，在出院时提供膳食营养指引；为临床医护人员提供临床营养学信息；听取并征求患者及其家属意见。（五）科主任、护士长与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊断服务监控管理，定期评价质量，增进连续改善。十八. 其她特殊诊断管理与连续改善（一）为患者提供满足临床诊断需求其她特殊诊断服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章原则规定。（二）由被授权、具有法定资质卫生技术人员实行其她特殊诊断服务。（三）由具有专业资质执业医师出具诊断报告，解读检查成果，评估治疗效果等；建立质量管
44、理与患者安全有关制度，并进行质量控制活动。（四）符合环保、医院感染管理规范规定。（五）开展有风险治疗，必要具有防范和解决预案，必要急救器械及设备，有备用电源保证设备正常运转。（六）科主任、护士长与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强重点患者诊断服务监控管理，定期评价质量，增进连续改善。注：本节合用于脑电图检查室、肌电图检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、无抽搐电休克（MECT）治疗室、反复经颅磁刺激（rTMS）治疗室等特殊检查和治疗部门。十九. 病历（案）管理与连续改善（一）病历（案）管理符合医疗事故解决条例、病历书写基本
45、规范和医疗机构病历管理规定等关于法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及急救、留观、住院患者书写符合病历书写基本规范规定病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。（三）保护病案及信息安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私泄露。（四）有病历书写质量评估机制，定期提供质量评估报告。（五）采用疾病分类ICD-10对出院病案进行分类编码，建立科学病案库管理体系，涉及病案编号及示踪系统，出院病案信息查询系统。（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。（七）推动电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。第五章 护理管理与质量连续改善一确立护理管理组织体系（一）院领导履行对护理工作领导责
46、任，对护理工作实行目的管理，协调与贯彻全院各部门对护理工作支持，具体办法贯彻到位。（二）依照医院功能任务建立完善护理管理组织体系，逐渐建立护理垂直管理体系，按照护士条例规定，实行护理管理工作。（三）依照分级护理原则和规定，贯彻责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程责任制护理办法。（四）实行护理目的管理责任制、岗位职责明确，贯彻护理常规、操作规程等，有相应监督与协调机制。二护理人力资源管理（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力规定和工作原则，同工同酬。（二）护士人力资源配备与医院功能和任务一致，有护理单元护士配备原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案。（三）以临床护理工作
47、量为基本，依照收住患者特点、护理级别比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术规定等要素绩效考核制度，并将考核成果与护士评优、晋升、薪酬分派相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（五）有护士在职继续教导筹划、保障办法到位，并有实行记录。三临床护理质量管理与改善（一）依照精神科分级护理原则和规定，实行护理办法，有护理质量评价原则，有质量可追溯机制。（二）根据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指引原则、基本护理服务工作规范与惯用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务试点病房按照住院患者基本护理服务项目规定贯彻到位。（三）贯彻贯彻精神科护理核心制度，制定并完善护理工作规范、细化工作原则。加强病房安全管理，密切观测患者病情变化。按照病历书写基本规范书写护理文献。（四）建立护理查房、护理睬诊和护理病例讨论制度。临床护士护理患者实行责任制和整体护理，与患者沟通交流，为患者提供连续、全面和全程基本护理和专业技术服务。（