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1、腔镜在甲状腺手术中的应用腔镜在甲状腺手术中的应用哈医大四院哈医大四院哈医大四院哈医大四院 普外五病区普外五病区普外五病区普外五病区 陈之显陈之显陈之显陈之显 甲状腺疾病的发展现状甲状腺疾病的发展现状n n甲状腺疾病发病率逐年增长甲状腺疾病发病率逐年增长n n甲状腺癌是近年来发病率增长最快的恶性甲状腺癌是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤，平均增长肿瘤，平均增长6.2%6.2%n n甲状腺疾病常见于女性甲状腺疾病常见于女性腔镜甲状腺手术技术的应用现状n n19971997年年年年HuscherHuscher报道了首例腔镜甲状腺腺叶切除术。报道了首例腔镜甲状腺腺叶切除术。报道了首例腔镜甲状腺腺叶切除术
2、。报道了首例腔镜甲状腺腺叶切除术。n n国内国内国内国内20012001年年年年7 7月上海长征医院仇明教授首次施行了腔镜月上海长征医院仇明教授首次施行了腔镜月上海长征医院仇明教授首次施行了腔镜月上海长征医院仇明教授首次施行了腔镜甲状腺腺瘤摘除术。甲状腺腺瘤摘除术。甲状腺腺瘤摘除术。甲状腺腺瘤摘除术。n n我科于我科于我科于我科于20092009年年年年5 5月开展首例腔镜甲状腺手术，历经近十月开展首例腔镜甲状腺手术，历经近十月开展首例腔镜甲状腺手术，历经近十月开展首例腔镜甲状腺手术，历经近十年经验积累，已完成腔镜甲状腺手术近六百余例。年经验积累，已完成腔镜甲状腺手术近六百余例。年经验积累，已
3、完成腔镜甲状腺手术近六百余例。年经验积累，已完成腔镜甲状腺手术近六百余例。n n发展趋势：由安全可行发展趋势：由安全可行发展趋势：由安全可行发展趋势：由安全可行美容提升美容提升美容提升美容提升甲状腺癌根治（甲状甲状腺癌根治（甲状甲状腺癌根治（甲状甲状腺癌根治（甲状腺癌淋巴结清扫范围的拓展：中央区腺癌淋巴结清扫范围的拓展：中央区腺癌淋巴结清扫范围的拓展：中央区腺癌淋巴结清扫范围的拓展：中央区颈侧区）颈侧区）颈侧区）颈侧区）临床广临床广临床广临床广泛应用。泛应用。泛应用。泛应用。n nNotesNotes，单孔技术，机器人辅助腔镜甲状腺癌根治手术等，单孔技术，机器人辅助腔镜甲状腺癌根治手术等，单孔
4、技术，机器人辅助腔镜甲状腺癌根治手术等，单孔技术，机器人辅助腔镜甲状腺癌根治手术等都将得到广泛应用。都将得到广泛应用。都将得到广泛应用。都将得到广泛应用。一般资料n n回顾性统计我科回顾性统计我科回顾性统计我科回顾性统计我科 至今行腔镜甲状腺手术至今行腔镜甲状腺手术至今行腔镜甲状腺手术至今行腔镜甲状腺手术600600余例，年龄余例，年龄余例，年龄余例，年龄最大最大最大最大7272岁岁岁岁 最小最小最小最小1818岁岁岁岁 平均平均平均平均3636岁岁岁岁n n其中结节性甲状腺肿二百余例其中结节性甲状腺肿二百余例其中结节性甲状腺肿二百余例其中结节性甲状腺肿二百余例 甲状腺癌三百余例，含微甲状腺癌
5、三百余例，含微甲状腺癌三百余例，含微甲状腺癌三百余例，含微小癌二百余例小癌二百余例小癌二百余例小癌二百余例 ；n n甲状腺单侧腺叶切除甲状腺单侧腺叶切除甲状腺单侧腺叶切除甲状腺单侧腺叶切除/部分切除部分切除部分切除部分切除203203例例例例 甲状腺双侧叶甲状腺双侧叶甲状腺双侧叶甲状腺双侧叶/单单单单侧叶侧叶侧叶侧叶+峡部切除峡部切除峡部切除峡部切除303303例例例例 中央区淋巴结清扫中央区淋巴结清扫中央区淋巴结清扫中央区淋巴结清扫232232例，侧颈例，侧颈例，侧颈例，侧颈部淋巴结清扫部淋巴结清扫部淋巴结清扫部淋巴结清扫9 9例例例例n n肿块最大直径肿块最大直径肿块最大直径肿块最大直径3
6、.6cm 3.6cm 最小直径最小直径最小直径最小直径0.2cm 0.2cm 平均直径平均直径平均直径平均直径1.61.6 cm cm 腺叶最大直径腺叶最大直径腺叶最大直径腺叶最大直径7.6cm7.6cmn n手术时间最长手术时间最长手术时间最长手术时间最长270270分钟分钟分钟分钟 最短最短最短最短5050分钟分钟分钟分钟 平均平均平均平均115115分钟分钟分钟分钟n n术中出血量最多术中出血量最多术中出血量最多术中出血量最多30ml 30ml 最少最少最少最少3ml 3ml n n术后引流时间最短术后引流时间最短术后引流时间最短术后引流时间最短2 2天，最长天，最长天，最长天，最长5
7、5天，平均天，平均天，平均天，平均2.62.6天天天天手术适应症n n目前无统一手术标准；相对手术适应症：n n甲状腺良性肿瘤5cmn n肿瘤活动度可，边界清，与周围组织无明显粘连或粘连较轻n n度肿大以内的原发性甲亢或继发性甲亢n n甲状腺微小癌；无淋巴结转移、无局部浸润或局部侵犯较轻的3cm以内的分化型甲状腺癌；n n美观意愿强烈；手术禁忌症n n不能耐受麻醉、手术的；n n凝血功能障碍的；n n甲状腺炎急性期的；n n3cm以上的甲状腺癌；局部浸润较重；明显颈部淋巴结转移的；n n胸骨后甲状腺肿（相对）相对手术禁忌症n n实性良性肿瘤6cm的；（相对）相对手术禁忌症n n既往有颈部手术史
8、、放射史的。（相对）腔镜甲状腺手术的径路腔镜甲状腺手术的径路n n腔镜甲状腺手术入路的多元化选择（颈部，腔镜甲状腺手术入路的多元化选择（颈部，颈外）。颈外）。n n根据不同的入路分胸乳径路、乳晕径路、腋根据不同的入路分胸乳径路、乳晕径路、腋乳入路、腋窝径路、口腔入路等，一般选择乳入路、腋窝径路、口腔入路等，一般选择胸乳入路，操作方便，容易掌握。胸乳入路，操作方便，容易掌握。胸乳径路腋窝径路术前准备n n常规术前超声确定甲状腺肿块大小、个数、常规术前超声确定甲状腺肿块大小、个数、TI-RADS分类及颈部淋巴结情况；分类及颈部淋巴结情况；n n颈部颈部CT扫描显示肿块位置及周围组织关系；扫描显示肿
9、块位置及周围组织关系；n n甲功检查、喉镜检查及术前常规检查项目甲功检查、喉镜检查及术前常规检查项目手术过程n n麻醉：全身麻醉n n体位：一般取“人”形或“大”形仰卧位；（我科：同普通开放式甲状腺手术体位，术者立于患者右侧，持镜者位于患者左侧。）n n术中调整为头低脚高；n n体表标记建立腔隙n n皮下注射膨胀液，生理盐水500ml+肾上腺素1mg；n n分离棒皮下建立预通路；n n皮瓣分离范围:于颈阔肌深面至甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳头肌外侧缘；n n二氧化碳扩充维持腔隙6-8mmHg我科n n“直线型直线型”通道建立，使用加长通道建立，使用加长TrocarTrocar，至胸骨角，至胸骨角
10、水平，在胸骨凹前汇合，距离颈白线水平，在胸骨凹前汇合，距离颈白线2cm2cm。颈部。颈部上缘至甲状软骨，外侧缘至胸锁乳头肌外缘。上缘至甲状软骨，外侧缘至胸锁乳头肌外缘。n n将切口上移；减少胸前游离面积。将切口上移；减少胸前游离面积。显露颈白线 牵拉颈前肌群游离切除甲状腺淋巴结清扫侧颈部淋巴结清扫（II区）侧颈部淋巴结清扫（III，IV区）侧颈部淋巴结清扫（V区）喉返神经及甲状旁腺保护n n腔镜具有放大效果，对于喉返神经及甲状旁腺显露存在一定优势。n n王存川回顾性分析了500例腔镜甲状腺手术，喉返神经损失率为（3.6%）；n n超声刀副热能辐射约2mm,功能面远离神经，避免长时间持续性使用；
11、n n精细被膜解剖、不必强求显露，显露就显露彻底；n n纳米碳镜下注射纳米碳术后引流（胸乳）术后引流（腋入路）腔镜甲状腺的优点n n1.颈部无疤痕，美容效果好，患者疼痛轻，无吞咽不适及颈前皮肤紧缩感，术后恢复快，住院时间短。n n2.心理创伤减小n n3.通过高清系统使神经、血管、旁腺清晰可见，较开放手术更容易识别保护，手术操作精细，安全可行，并发症低。n n4.超声刀止血效果确切、可靠，术中、术后出血少，安全有效。争议取乳晕周围切口是否影响乳头、乳晕区域的感觉？乳头乳晕神经支配来自于第四肋间壁神经，大多于乳头外下方与乳头垂线60进入乳头区域。增加皮下分离区域是否增加感染风险？观察患者体温与开放手术无明显差异；有关学者测定两者术后引流液C-反应蛋白，无明显差异。腔镜甲状腺手术的展望“治病第一，美容第二”。积极开拓新视野，合理开拓新范围，达到安全、微创、美容的效果。