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1、不寐失眠诊疗方案一、诊断一疾病诊断 1中医诊断标准：照中华中医药学会公布中医内科常见病诊疗指南中医病证局部中国中医药出版社，2023 年。入睡困难，或睡而易醒，醒后不能再睡，重则彻夜难眠，连续4 周以上；常伴有多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘、神疲乏力等病症；无阻碍睡眠的其他器质性病变和诱因。2西医诊断标准：参照ICD-10 精神与行为障碍分类人民卫生出版社，1993 年。主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差。（1） 这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上。（2） 日夜专注于失眠，过分担忧失眠的后果。（3） 睡眠质和/或量的不满足引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。二证候
2、诊断 1肝火扰心证：突发失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多梦惊醒，胸胁胀闷，善太息，口苦咽干，头晕头胀，目赤耳鸣，便秘溲赤，舌质红苔黄， 脉弦数。2痰热扰心证：失眠时作，恶梦纷纭，易惊易醒，头目昏沉，脘腹痞闷， 口苦心烦，饮食少思，口黏痰多，舌质红苔黄腻或滑腻，脉滑数。（3） 胃气失和证：失眠多发生在饮食后，脘腹痞闷，食滞不化，嗳腐酸臭，大便臭秽，纳呆食少，舌质红苔厚腻，脉弦或滑数。（4） 瘀血内阻证：失眠日久，躁扰不宁，胸不任物，胸任重物，夜多惊梦， 夜不能睡，夜寐担忧，面色青黄，或面部色斑，胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，
3、或急躁善怒，或入暮潮热，舌质暗红、舌面有瘀点，唇暗或两目暗黑，脉涩或弦紧。（5） 心脾两虚证：不易入睡，睡而不实，多眠易醒，醒后难以复寐，心悸健忘，神疲乏力，四肢倦怠，纳谷不香，面色萎黄，口淡无味，腹胀便溏，舌质淡苔白，脉细弱。（6） 心胆气虚证：心悸可怕，不易入睡，寐后易惊，遇事善惊，气短倦怠，自汗乏力，舌质淡苔白，脉弦细。（7） 心肾不交证：夜难入寐，甚则彻夜不眠，心中烦乱，头晕耳鸣，潮热盗汗，男子梦遗阳痿，女子月经不调，健忘，口舌生疮，大便干结，舌尖红少苔， 脉细。二、治疗方案1辨证选择口服中药汤剂、中成药（1） 肝火扰心证治法：疏肝泻火。推举方药：龙胆泻肝汤。龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、
4、车前子、当归、生地、醋柴胡、炙甘草、生龙骨、生牡蛎、磁石等。（2） 痰热扰心证治法：清化痰热。推举方药：黄连温胆汤。清半夏、陈皮、竹茹、枳实、山栀、黄连、茯苓、远志、柏子仁、甘草等。（3） 胃气失和证治法：和胃降逆。推举方药：保和丸合平胃散。神曲、山楂、莱菔子、半夏、茯苓、陈皮、厚朴、苍术、连翘、鸡内金、麦芽、谷芽等。中成药：保和丸等。（4） 瘀血内阻证治法：活血化瘀。推举方药：血府逐瘀汤。当归、生地黄、桃仁、红花、川芎、柴胡、桔梗、川牛膝、枳实、赤芍、甘草、牡丹皮、香附。中成药：血府逐瘀口服液等。（5） 心脾两虚证治法：补益心脾。推举方药：归脾汤加减。人参、白术、黄芪、当归、茯神、木香、远志
5、、龙眼肉、酸枣仁、合欢皮、甘草等。中成药：人参归脾丸等。（6） 心胆气虚证治法：益气镇惊。推举方药：安神定志丸合酸枣仁汤加减。人参、龙齿、茯神、石菖蒲、远志、川芎、合欢皮、知母、夜交藤、酸枣仁等。（7） 心肾不交证 治法：交通心肾。推举方药：六味地黄丸合交泰丸。黄连、肉桂、生地、熟地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻等。中成药：六味地黄丸等。2针灸治疗（1） 体针主穴：神门、内关、百会、四神聪。肝火扰心者，加太冲、行间、风池；痰热扰心者，加太冲、丰隆；胃气失和者，加足三里、中脘、天枢；瘀血内阻者， 加肝俞、膈俞、血海；心脾两虚者，加心俞、脾俞、三阴交；心胆气虚者，加心俞、胆俞；心肾不交者，加
6、太溪、心俞、肾俞。操作：用平补平泻法。（2） 耳穴疗法取穴：神门、心、脾、肾、皮质下，配穴取枕、交感、内分泌、神经衰弱点。主穴配穴合用，随证加减。操作：治疗前先用耳穴探测棒在耳穴上查找阳性点，用75%酒精消毒耳廓后用耳针或将粘有王不留行籽的胶布对准选定的耳穴贴紧并加压，使患者有酸麻胀痛或发热感。失眠伴头晕头痛，急躁易怒者用重手法，年老体弱、倦怠纳差者用轻手法，嘱患者每天自行按压 23 次，每次每穴 30 秒。上述治疗隔日进展 1 次，5 次为 1 个疗程。（3） 穴位贴敷：用夜交藤15g，白芷 12g，败酱草 10g 等。将上药粉碎，参加辅料，制成丸状。夜晚睡前，用医用胶布贴敷于太阳穴、神门、
7、涌泉穴。（4） 其它疗法可选用滚针疗法、热敏灸疗法、穴位埋线、浅针疗法等进展治疗。滚针疗法操作方法：滚针刺激背足太阳经脉循行的一、二线及督脉。背部足太阳膀胱经第一线从肺俞至肾俞，由上而下；其次线从大杼至志室，由上而下；督脉从命门至大椎，由下而上。偏实证型，治疗开头时即可用力稍重；偏虚证型，开头时可用力稍轻；滚动15-20 分钟。留意事项：伴有恶性、消耗性疾病，背部治疗部位皮肤溃疡或疮疡患者不适用。热敏灸疗法：热敏穴位以头面部、腰背部及小腿内侧为高发区，多消灭在百会、至阳、心俞、脾俞、胆俞、三阴交等区域。每次选取上述 23 组穴位。每次治疗以灸至感传消逝为度，每天 1-2 次。10 次为 1 个
8、疗程。疗程间休息 2 5 天，共 23 个疗程。穴位埋线：取心俞、内关、神门、足三里、三阴交、肝俞、脾俞、肾俞、安眠穴。每次取3-5 个穴位。将“00”号羊肠线1.5 厘米装入 9 号一次性埋线针中，按根本操作方法埋入选定穴位中。半月埋线一次，一月一疗程。浅针疗法：取印堂、太渊双侧、太溪双侧、大陵双侧，用补法。假设兼有外感或胃肠紊乱者，加合谷双侧、足三里双侧，用泻法；兼喘咳，加期门双侧、足三里双侧、列缺双侧，用补法；兼虚烦，惊悸者，加气海、三阴交双侧，用补法；兼胁痛、易怒，加章门双侧、气冲双侧，用泻法。每日 1 次，10 次为一疗程，疗程间隔 1 星期。3. 中医心理疗法1低阻抗意念导入疗法T
9、IP 技术低阻抗状态的诱导过程：在一个安静的环境中，让患者躺在一个舒适的床上， 或者坐在椅子上，通过听音乐、放松诱导的语言或者针灸、按摩、点穴等任何一种患者可以承受的治疗手段使患者进入一种放松的状态等。A. 睡眠刺激适应技术 “睡眠刺激适应技术”产生的根本观点是，患者在简单的心理病理条件下，各种心情反响使患者对外界的刺激如光线、声音、温度、湿度等外在的睡眠条件刺激过于敏感，对睡眠环境的适应力量降低，从而诱发失眠。因此，在某种状态下，增加其对睡眠环境的适应力量，便成为这种技术追求的目标。主要操作要点：1睡眠刺激适应诱导语：“你已经进入了低阻抗状态，在这种状态中，外面的声音刺激渐渐地离你越来越远，
10、你感到越来越放松，越来越安静，四周的各种干扰渐渐地离你飘然而去”等。2“刺激惊醒安静再入睡”诱导过程：在一般的睡眠状态下，一个较重的声音刺激很快会使其糊涂，破坏其睡眠状态，并且难以恢复睡眠状态，对于失眠症患者，这种刺激效应尤为明显。但在低阻抗状态下，这种状况则很简洁转变。我们可以在低阻抗状态中，设计一个“刺激惊醒安静再入睡”诱导过程，并且反复进展，最终使失眠患者完全适应睡眠过程中的环境刺激，降低了对睡眠条件的主观要求，增加了睡眠适应力量，改善了各种失眠病症。这个过程有以下程序：预备程序：在低阻抗状态中进入上述第一个程序，即赐予“睡眠环境适应” 的“诱导语”，让患者早有预备。这个程序可以进展 2
11、3 次；刺激程序：即在患者进入低阻抗状态，甚至入睡状态后，然后出其不意地在其耳边或身边赐予一个巨大的声音刺激；这种刺激既以由重到轻，也可以由轻到重，关键看患者的承受力量与治疗者的掌握力量。惊醒程序：患者在突如其来的巨大刺激中突然“惊醒”，表现为眼睛突然睁开，甚至消灭全身“惊动”状态，有的完全进入糊涂状态。安静程序：在患者糊涂时，医生站在患者身边，用手掌盖在患者眼睛上方约10CM 的地方，给患者以确定的安全感，并快速赐予的诱导：很好，你现在处在很安全的状态，请你轻轻的合上眼睛，你很快会再一次放松下来，保持原来的低阻抗状态，而且进入更深的入静状态。你很快就会睡下去的。再入睡程序：在上述根底上，再一
12、次进展诱导：你是安全的，你很快又再一次入睡了。而且睡得越来越沉，无论什么干扰都不会影响你的睡眠了。以上是一个完整的“刺激惊醒安静再入睡”诱导过程，这个过程也可以在一次完整的治疗过程中，可以反复进展屡次。B. 心情睡眠剥离技术失眠虽与人的心情亲热相关，但不等于心情肯定会影响睡眠。也就是说，大多数人一般的心情如思虑、兴奋或苦恼并不会影响睡眠。虽然在以前的大事发生过程中，当时的思虑、兴奋或焦虑苦恼曾经给你带来了失眠的病症，但那些大事必竟已经过去，不会再影响到你现在的睡眠。即使你在白天遇到了各种苦恼的大事，有着各种不良的心情，那也是正常的。只要你在睡眠前能够做到“先睡心， 后睡眼”，理性排解各种心情的
13、干扰，使其“非理性”地断然认为失眠与心情关系并不相关，这样对改善睡眠更为有益。心情睡眠剥离技术既可以作为认知疗法通过对话的形式进展，但假设在低阻抗状态下进展导入性治疗效果更好。C. 睡眠信念增加技术当患者被诱导进入入静状态过程中，或进入入静状态以后，进展诱导：其实你的神经系统的功能是完全正常的，你看，现在你又很快进入了放松、安静和安静的状态，说明你完全有力量排解一切苦恼的事物，安心睡眠的。在上述“睡眠环境适应技术”的各种程序应用之后进展诱导：既然在睡眠过程中，如此巨大的刺激对你来说，你都能够很快入睡，你的神经系统的功能已经完全恢复正常了，你完全可以“先睡心，后睡眼”，你倒上床以后，会很快进入现
14、在这种状态，很快会轻松放眠的，以增加其睡眠信念。在低阻抗状态中，针对那些入静比较好甚至在入静中完全睡眠的患者，可以在诱导入静过程中或完毕“收功”前进一步诱导：“很好，你能在这样的环境中入静甚至入睡，你的神经系统的功能已经完全恢复正常了，你以后在家中自己的床上入睡时会睡得更好，下一次的治疗会在今日的治疗效果上增加更好的治疗效果”等等，以增加其睡眠信念。4. 认知疗法用认知理论转变患者对失眠生疏的偏差，指出这种不正确的、不良的认知方式，分析其不现实和不合规律的方面，用较现实的或较强适应力量的认知方式取而代之，以消退或订正其适应不良的心情和行为。如对睡眠的生疏和期望、对做梦的生疏、对病症与失眠关系的
15、生疏等。5. 行为疗法（1） 刺激掌握法:仅在有睡意时上床，上床后15-20min仍旧睡不着，应下床做些轻松的活动，直到有睡意时再上床。除了睡觉不要把床作为他用，无论夜间睡了多长时间，每天早晨要按时起床。（2） 睡眠限制法:削减或限制无效睡眠。依据患者每晚的实际睡眠时间规定卧床时间，假设每天晚上睡眠时间是4个小时，那规定卧床时间4.5-5个小时， 以提高睡眠的效率，假设连续5天的睡眠效率均到达90%，可将卧床时间增加15min。（3） 反意向掌握法：适合入睡困难的患者。目的是消退可能影响入睡的操纵性焦虑。上床后，努力保持觉醒而不睡去。可以关掉卧房的灯，并尽可能地睁开眼睛过程中，不做任何影响睡眠
16、的事情，例如：听音乐，看电视或报纸。6. 推拿疗法头部推拿：用双手拇指桡侧缘交替推印堂至神庭30次；用双手拇指螺纹面分推攒竹至太阳穴30次；用拇指螺纹面按摩百会、角孙、四神聪各30-50次；用拇指螺纹面按太阳穴前后各转15次；轻轻拿捏风池10次；由前向后用五指拿头顶，至后头部改为三指拿，顺势从上向下拿捏项肌3-5次；用双手大鱼际从前额正中线抹向两侧，在太阳穴处按揉3-5次，再推向耳后并顺势向下颈部， 做3遍。7. 导引疗法（1） 三线放松法第一条线：由头顶百会穴面部前颈部胸部腹部两大腿前面两小腿前面两脚的脚背和脚趾放松。其次条线：头顶百会穴后枕部后颈部背部腰部臀部两大腿后面两小腿后面两脚跟及脚
17、心涌泉穴。第三条线：头顶百会穴两侧颞部两侧颈部两肩两上臂两前臂两手，然后意守两手心劳宫穴片刻，再重复做。（2） 分段放松法：头部放松颈部放松肩与上肢放松胸背放松腹腰放松大腿放松小腿放松足放松。一般反复做35遍即可。（3） 局部加强放松法：在整体放松后，通过意念的调整有侧重地放松身体的某一局部。例如：过于紧急、苦痛的部位或某一穴位，可在此局部或穴位加强放松数分钟，乃至半个小时。（4） 默念词句放松法：即通过默念词句来帮助放松。通过默念良好的词句， 不但可以帮助排解杂念，放松入静，而且这些词句对大脑皮质还是一种良性刺激， 通过其次信号系统，对患者能起很好的心理治疗作用。默念的词句可依据具体状况有针
18、对性地选择，如有高血压或兴奋占优势的神经官能症患者，易焦虑紧急， 可以默念“松、静”或“松静好”等。默念词句一般与呼吸协作，如吸气时默念“静”，呼气时默念“松”，同时随便念向下放松。8. 音乐疗法失眠患者可以应选择我国传统的乐曲、古典音乐和轻音乐为主。听音乐的时间不宜太长，一般在3060分钟以内，可选用一组在情调、节奏、旋律等方面和谐的多支乐曲或歌曲。音量不宜过大，应在7045分贝左右。每日睡前1次，每次治疗30-60分钟。9. 中药足浴取中草药威灵仙30g，鸡血藤30g等，加水5升煎煮约1小时，滤出中药渣, 待温度适中 4045，即可将双足放入药液进展浸泡，浸泡 15分钟。每日1次，10次为
19、1疗程。三、疗效评价一评价标准1疾病判定标准承受匹兹堡睡眠质量量表PSQI、SPIEGEL 量表，依据尼莫地平法计算评分削减率来评定疗效：评分削减率疗前评分疗后评分/疗前评分100。临床治愈：评分削减75%，或试验完毕时 PSQI 量表总分11 分或 SPIEGEL 量表9。显效：评分削减50%。有效：评分削减30%为好转。无效：评分削减30% 。2证候判定标准参照中药药治疗失眠的临床争论指导原则的疗效标准评定。临床痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间增加至 6 小时以上，睡眠浅薄， 醒后精神充分。显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加 3 个小时以上，睡眠深度增加。有效：病症减轻，睡眠时间较前增加缺乏 3 小时。无效：睡眠无明显改善。3. 其他：多导睡眠监测各项指标，REM 阶段次数、觉醒次数、各期睡眠时间及百分比入睡埋伏期等。二评价方法1观看指标（1） 疗效指标：0、4 周行匹兹堡睡眠质量指数量表、SPIEGEL 量表检查。（2） 安全指标：安全性评定包括常规不良反响以及生命体征两方面内容。0、4 周记录各组患者的不良反响。2数据统计承受 SPSS 进展统计分析，计数资料承受 X检验分析，计量资料承受 T 检验进展分析，等级资料承受 Radit 检验进展分析。