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1、河北省人民医院河北省人民医院 血液科血液科郝郝 洪洪 岭岭临床用血的病历管理规范临床用血的病历管理规范一、输血相关的法律体系一、输血相关的法律体系 相关法律、法规、规章、规范性文件之总和n n重点：重点：医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法85 85 号令号令号令号令 临床输血技术规范临床输血技术规范输输血血相相关关的的法法律律n n中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 19981998年年6 6月月2626日全国人大常务委员会日全国人大常务委员会n n中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法 20012001年年2 2月月2828日全国人大常务委员会日全国人大
2、常务委员会n n中华人民共和国传染病防治法 20042004年年8 8月月2828日全国人大常务委员会日全国人大常务委员会n n中华人民共和国刑法 19971997年年3 3月月1414日全国人大第五次会议日全国人大第五次会议输输血血相相关关的的规规章章n n医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法 2012 2012卫生部卫生部卫生部卫生部8585号令号令号令号令n n血站管理办法血站管理办法血站管理办法血站管理办法20052005年年年年1111月月月月1717日卫生部日卫生部日卫生部日卫生部n n单采血浆站管理办法单采血浆站管理办法
3、单采血浆站管理办法单采血浆站管理办法20082008年年年年1 1月月月月4 4日卫生部日卫生部日卫生部日卫生部输输血血相相关关的的规规范范性性文文件件n n卫医发卫医发199719972828号号中国输血技术操作规程中国输血技术操作规程（血站部分）（血站部分）n n卫医发卫医发20002000184184号号临床输血技术规范临床输血技术规范临床输血技术规范临床输血技术规范n n卫医发卫医发20002000448448号号血站基本标准血站基本标准n n卫医发卫医发20062006167167号号血站质量管理规范血站质量管理规范n n卫医发卫医发20062006183183号号血站实验室管理规范
4、血站实验室管理规范二、解二、解 读读 n n医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法n n临床输血技术规范临床输血技术规范n n河北省三级综合医院评审标准河北省三级综合医院评审标准20132013n n河北省病历书写规范河北省病历书写规范医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法 （卫生部令第（卫生部令第（卫生部令第（卫生部令第8585号）号）号）号）2012201220122012年年年年8 8 8 8月月月月1 1 1 1日起施行日起施行日起施行日起施行 办法办法办法办法共六章共六章共六章共六章41414141条。卫生行条。卫生行条。卫生行条。卫生行政部门的监督管理职责；政部
5、门的监督管理职责；政部门的监督管理职责；政部门的监督管理职责；医疗医疗医疗医疗机构临床用血原则机构临床用血原则机构临床用血原则机构临床用血原则；医疗机构；医疗机构；医疗机构；医疗机构设立临床输血管理委员会；输设立临床输血管理委员会；输设立临床输血管理委员会；输设立临床输血管理委员会；输血科的要求；血液收领、发放、血科的要求；血液收领、发放、血科的要求；血液收领、发放、血科的要求；血液收领、发放、核查、储血设施、冷藏温度；核查、储血设施、冷藏温度；核查、储血设施、冷藏温度；核查、储血设施、冷藏温度；输血治疗的记录输血治疗的记录输血治疗的记录输血治疗的记录；医疗机构应；医疗机构应；医疗机构应；医疗
6、机构应急临时采血规定。急临时采血规定。急临时采血规定。急临时采血规定。目目 的：的：n n树立血液是人类稀缺资源，临床需要树立血液是人类稀缺资源，临床需要安全有效输血的理念安全有效输血的理念n n建立安全有效用血的保障体系建立安全有效用血的保障体系n n健全临床用血质量监控和改进机制健全临床用血质量监控和改进机制第三章第三章 临床用血管理临床用血管理n n医疗机构医疗机构n n临床医生临床医生n n输血科（血库）输血科（血库）n n采供血机构采供血机构n n第17条 医疗机构应当在血液发放和输血时进行核核对对，并指定医务人员负责血液的收领、发放工作。n n第19条 医务人员应当认真执行临床输血
7、技术规范，严格掌握临床输血适适应应证证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综综合合评评估估，制订输血治疗方案。n n第21条 在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书签署临床输血治疗知情同意书。n n第25条 医疗机构应当根据国家有关法律法规和规范建立临床用血不良事件监测报告临床用血不良事件监测报告制度制度。临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录观察和记录。n n第28条 医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应医师应当将患者输
8、血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。输血记录单等随病历保存。临床输血技术规范临床输血技术规范2000200020002000年年年年10101010月月月月1 1 1 1日起实施日起实施日起实施日起实施 本本规范规范共七章共七章3838条，条，9 9个附件。个附件。从医师提出输血申请到给患者输血结束的从医师提出输血申请到给患者输血结束的全过程全过程全过程全过程进行进行了详细规定，是临床输血法定的基本操作规范。了详细规定，是临床输血法定的基本操作规范。第一章：
9、总则第一章：总则 第二章：输血申请第二章：输血申请 第三章：受血者血样采集与送检第三章：受血者血样采集与送检 第四章：交叉配血第四章：交叉配血 第五章：血液入库核对、储存第五章：血液入库核对、储存 第六章：发血第六章：发血 第七章：输血第七章：输血关键点：关键点：n n对所有捐献的血液进行输血传播疾病输血传播疾病的筛查，并进行血型和相容性试验血型和相容性试验，血液成分制备须符合GMP规范。n n通过临床血液的合理使用，减少不必要的输血：只给需要输血的患者输给需要的血只给需要输血的患者输给需要的血液成分！液成分！第二章第二章 输血申请输血申请n n第第5 5条条 申请输血应由经治医师逐项填写申请
10、输血应由经治医师逐项填写临床临床输血申请单输血申请单，由，由主治医师核准签字主治医师核准签字主治医师核准签字主治医师核准签字，连同受连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。n n第第6 6条条 决定输血治疗前，经治医师应向患者或决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在在输血治疗同意书输血治疗同意书输血治疗同意书输血治疗同意书上签字上签字上签字上签字。输血治疗同输血治疗同意书意书入病历。入病历。第
11、七章第七章 输血输血n n第35条输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输输血血反反应应回回报报单单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。n n第36条输血完毕后，医医护护人人员员将将输输血血记记录录单单（交交叉叉配配血血报报告告单单）贴贴在在病病历历中中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一次。附件附件附件附件 输血医疗文书输血医疗文书输血医疗文书输血医疗文书n n附件六：输血治疗同意书n n附件七：临床输血申请单n n附件八：医院输血记录单n n附件九：输血不良反应回报单河北省病历书写规范河北省病历书写规范 20132013版版版版基本要求：基本要求：
12、n n 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、助检查、诊断、治疗、治疗、治疗、治疗、护理等医疗活动获得护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。疗活动记录的行为。n n 遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。的原则。病程记录：病程记录：n n病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊诊疗疗过过程程所进行的连续性记录。n n包括患者的病情变化、重要辅助检查结果、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所所采采取取的的诊诊疗疗
13、措措施施及及效效果果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。有关有关输血的输血的具体内容和要求具体内容和要求n n 输血及血液制品的原因、目的、输注成输血及血液制品的原因、目的、输注成分、血型和数量及输注过程观察情况分、血型和数量及输注过程观察情况，有无输血反应等内容；输血治疗后的输注效果评价的记录。n n输血治疗时，书写内容应遵循卫生部医医疗机构临床用血管理办法疗机构临床用血管理办法中对输血的相关要求执行。河北省三级医院评审标准实施细则河北省三级医院评审标准实施细则2013年版年版4.19.3.2 输血前向患者及近亲属告知输血目输血前向患者及近亲属告知输血目的和风险并签署的和风险
14、并签署“输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书”。【】1 1、对准备输血患者进行血型及感染筛查（肝功能、对准备输血患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、乙肝五项、HCVHCV、HIVHIV、梅毒抗体）相关检测。、梅毒抗体）相关检测。2 2、患者或委托人同意后，签署、患者或委托人同意后，签署“输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书”。3 3、输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书入病历保存。入病历保存。4.19.3.5 输血治疗病程记录输血治疗病程记录完整详细完整详细【】（1 1）输血治疗病程记录完整详细，至少包）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数输注过程观察括输血原因
15、，输注成分、血型和数输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。情况，有无输血不良反应等内容。（3 3）输血后）输血后 病程记录有输注效果评价描述。病程记录有输注效果评价描述。（4 4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。血量与发血量一致。4.19.5.2 有临床输血过程的质量管理监控有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程（及效果评价的制度与流程（）n n（6 6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应，及时处理。良反应，及时处理。n n（7 7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。）输血全过程的信息应及时记录于病历中。小小 结结n n 树立树立科学、合理、安全用血的理念科学、合理、安全用血的理念n n 熟悉输血相关法律知识熟悉输血相关法律知识n n 严格执行输血相关规章制度严格执行输血相关规章制度n n 加强医患、医护沟通加强医患、医护沟通Love,Help,Harmony!Love,Help,Harmony!Love,Help,Harmony!Love,Help,Harmony!谢谢 谢谢 ！