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1、眩晕症的概述 一、定义：眩晕是一种运动错觉，是指自身或外界视景旋转感、身体漂浮感和移行感，可伴平衡障碍和空间定位障碍。眩晕是临床常见症状之一，而不是一种独立的疾病，眩晕涉及前庭神经系统、视觉系统和本体感觉系统的多感觉综合征，而三者中前庭神经系统是起主导作用的。二、有关解剖及生理 一）前庭神经系统的解剖及生理：前庭神经系统是由前庭感受器（椭圆囊和球囊内的囊斑、3个半规管壶腹嵴）、前庭中枢（前庭神经节、前庭神经核）和前庭神经通路组成，与小脑、脊髓、植物神经系统、动眼神经系统、大脑皮层等有着广泛的联系。（一）前庭感受器：前庭感受器是前庭神经系统接受外界信息的部分，是内耳的一部分，属对称性器官。它由三
2、对半规管（水平半规管、前、后垂直半规管）及两对前庭囊（椭圆囊、球囊）组成。半规管和前庭囊有骨、膜半规管、前庭囊之分。骨、膜半规管、前庭囊之间充满外淋巴液，膜半规管、前庭囊内充满内淋巴液，内、外淋巴液之间互不相通。在成分和比重上不相同:内淋巴液K+多，外 淋巴液Na+多；蛋白含量外淋巴含量最高，相当 于脑脊液4倍，内淋巴蛋白含量略低于外淋巴液，相当于脑脊液的3倍，越高等动物离子含量差异 越大。外淋巴液通过耳蜗导水管与蛛网膜下腔中的脑脊液互相渗透。1）骨迷路：由密质的骨质构成，包括：半规管、前庭和耳蜗（见图）。2）膜迷路：膜迷路由膜性管和膜性囊组成，借纤维束固定于骨迷路内，分为椭圆囊、球囊、膜半规
3、管及膜蜗管。椭圆囊，位于前庭后上部的椭圆囊隐窝中。椭圆囊斑分布有感觉上皮。后壁有5孔，与3个半规管相通。球囊位于前庭前下方的球囊隐窝中，球囊斑分布有感觉上皮。（见图）椭圆囊斑和球囊斑感觉上皮构造相同，由支柱细胞和毛细胞组成，毛细胞的纤毛上方覆有一层胶体膜名耳石膜，此膜由多层以碳酸钙结晶为主的颗粒即耳石和蛋白质凝合而成。（见图）膜半规管借5孔与椭圆囊相通。膜壶腹内有一横位的镰状隆起名壶腹嵴。嵴上有高度分化的感觉上皮。由支柱细胞和毛细胞所组成。毛细胞的纤毛插入圆顶型的胶体层，后者称终顶或嵴帽。（见图）囊斑与壶腹嵴的毛细胞有2型：1型毛细胞呈杯状。型毛细胞呈柱状。每个毛细胞顶端有一根动纤毛和5011
4、0根静纤毛。动纤毛位于一侧边缘，呈极性排列。外半 规管壶腹嵴的动纤毛向椭圆囊，而前、后半规 管壶腹嵴的动纤毛背离椭圆囊。向动纤毛倾倒 即兴奋，向静纤毛倾倒则抑制。（见图）（3）生理功能 1）半规管：主要功能是感受角加速度运动的刺激。6个半规管环的排列：每侧三个半规管围成的平面基本上互相垂直，两侧外半规管在同一平面上，一侧前半规管与对侧的后半规管平行，半规管平面与眼外肌平面相近。这样可感受空间任何方向的角加（减）速度。当头为静止状态时，嵴帽两侧的液压相等，则嵴帽处于中间位置，在角加速度作用下膜半规管内的内淋巴因惰性或惯性作用而产生逆旋转方向或顺旋转方向的流动，故嵴帽可随内淋巴液的流动而倾斜移位，
5、继而埋于嵴帽内的毛细胞的纤毛倾斜移位，而刺激毛细胞实现机械-电转换功能。要注明角加（减）速度方向与半规管围城的平面方向平行则引起半规管兴奋；如果垂直，则不引起半规管兴奋。另外半规管兴奋与刺激的阈值也有一定的关系。通过锻炼可提高阈值，如飞行员、宇航员、芭蕾舞演员等半规管的刺激阈都较正常人为高。2）耳石器：椭圆囊和球囊又称耳石器，主要功能是感受直线加速度的运动刺激，当然也接受重力加速度的刺激。椭圆囊斑略与同侧外半规管平行，球囊斑略与同侧前半规管平行，二者互相垂直。故能适应接受各个方向直线加速度的刺激（亦具有一定的刺激阈值）。在直线加速度作用下，由于耳石膜中耳石的比重远大于周围淋巴的比重，其惰性引起
6、耳石膜发生逆作用力方向的位移，引起毛细胞的纤毛的弯曲。从而启动毛细胞转导过程，耳石器毛细胞的机械-电转换过程与半规管大致相同。（椭圆囊位觉砂牵引毛细胞反射性的引起颈、四肢、屈肌收缩、伸肌松弛。而球囊主要影响四肢内收和外展肌的张力以维持身体平衡。）（二）前庭神经与前庭神经核 1）前庭神经节：位于内耳道底为双极细胞组成，周围突与壶腹嵴和囊斑的感觉细胞相联系。中央突组成前庭神经，经桥脑小脑角进入脑干,绝大部分纤维止于前庭神经核交换神经元。而一小部分越过前庭神经核而终止于小脑。前庭神经节分为前庭上神经节和前庭下神经节。前者接受椭圆囊斑、上、外半规管壶腹嵴的毛细胞兴奋，而后者接受球囊斑与后半规管壶腹嵴的
7、毛细胞兴奋。（见图）2）前庭神经核：位于桥脑和延髓部分，每侧共有4个，即前庭上核、外核、内核和下核，接受来自壶腹嵴和囊斑的传入神经纤维（见图）。（三）前庭神经通路及神经反应:前庭神经核发出的2级神经元有下列纤维投射径路：1.前庭脊髓束:与脊髓前角细胞相连。因此，来自内耳的冲动可引起颈部、躯干和四肢的肌肉反射。2.前庭眼束：上升纤维经内侧纵束到达同侧和对侧的动眼神经、滑车神经、外展神经诸核。因而头位改变可引起双侧眼球反射，与维持眼肌张力的平衡密切相关。3.前庭网状束：通过脑干的网状结构与自主神经细胞核群相连，引起自主神经反应，如：面色苍白、出汗、恶心、呕吐等 4.前庭小脑束：前庭神经下核大部分纤
8、维经绳状体上行到达小脑，前庭内核少数纤维到达小脑，还有前庭终器的纤维绕过前庭神经核到达小脑。小脑可通过传出通路对眼外肌、颈部、躯干和四肢肌肉的反射运动和肌张力调节，纠正偏差，维持平衡。5.前庭神经到大脑皮层的通路尚未确定，大脑皮层的前庭中枢在颞叶，可能在听皮层附近。前庭神经系统主要生理功能是维持姿势平衡。在静止状态下两侧前庭系不断向同侧的神经核（内、外、上、下核）对称性的发送等值的神经冲动，经过一系列复杂的姿势反射，维持人体的平衡。当前庭系统和中枢系统关系过程中的任何部位受到生理性刺激，特别是病理性因素的影响，都可能使运动信息发生的对称性或均衡性遭到破坏，其结果客观上表现为平衡紊乱，主观上则感
9、觉到眩晕。由于前庭神经核与眼运动核、脊髓前角运动元、小脑、脑干网状结构以及大脑皮层有着广泛而复杂的联系。当前庭感受器受到刺激后，通过各级中枢联系可引起眩晕、眼震、平衡失调、倾倒以及自主神经反应。当前庭发生疾病的时候可以出现上述症状。（眩晕时倾倒的方向与眩晕的方向相反，与嵴帽的倾斜及内淋巴流动或眼震的慢向一致。眼震的快相是发自运动中枢对慢相的纠正运动。）病变发生在前庭神经核以下可产生以上全部前庭异常反应，称前庭反应协调。如果病变发生在前庭神经核以上，则很难使所有的传导束都受到影响，故可出现一部分前庭反应，而另一部分前庭反应仍保持正常称前庭反应分离。这种情况对前庭神经系统病变的定位诊断很有帮助，成
10、为临床诊断前庭疾病的主要根据和观察项目。（见图）二）脑的血液供应 （一）大脑的血液供应：脑的血液源于颈内动脉和椎-基底动脉，前者形成大脑前动脉和大脑中动脉，椎-基底动脉形成大脑后动脉，在脑底借交通支构成脑底动脉环，分别供应大脑前、中、后部。（见图）（二）椎-基底动脉系统：（又称后循环）由椎动脉、基底动脉、大脑后动 脉及其各级分支组成，主要分支供应脑干、小脑、枕叶、颞叶后部和丘脑等。（见图）迷路动脉85%源于小脑前下动脉，15%源于基底动脉或椎动脉供应前庭迷路和听迷路。（见图）这些血管发生病变时，则导致大脑、脑干、小脑及前庭功能受损发生眩晕、平衡失调和空间定位障碍。能引起“眩晕”的疾病有资料显
11、示不下70种，其中较常见的不足10种，一般临床医师遇到眩晕症患者，最常想到的是梅尼埃病，但随着人类平均寿命的延长，已开始序位于脑血管病。尽管影像学及声像学的快速进展，有助于对眩晕病的认识不断的深入，但由于眩晕病涉及的学科多，诊断的手段还不能满足实际的需要，再加上目前分科又细，影响了临床医师对眩晕病的普及认识，所以对眩晕病的诊断还存在着不少的困难。尽管不少患者有了详细的病史资料，有了必要的检查，也有了多科的会诊，最后仍难明确诊断。临床上习惯按病变所在的位置划分为周围性与中枢性眩晕及全身性疾病所致的眩晕。三、周围性眩晕（前庭神经和前庭末稍疾病性眩晕）眩晕的特征：1.眩晕为突发性眩晕，持续时间短暂，
12、可自然缓解和恢复，但常反复发作。2.眩晕程度剧烈，伴波动性耳鸣、耳聋以及恶心呕吐，血压下降等植物神经症状。而无意识障碍和其它颅神经等系统受损症状。3.自发性眼震为旋转水平性。初期眼震向患侧，后转向健侧。眼震与旋转方向一致，有疲劳性。4.变温试验很少有优势偏向。（一）梅尼埃病：梅尼埃病是一种特发性内耳病，基本病理改变为膜迷路积水，临床表现为反复发作的旋转性眩晕，感音神经性耳聋、耳鸣和耳胀满感、间歇期无眩晕发作。1861年Meniere首先报道内耳出血的患者出现眩晕、耳鸣、耳聋症状而命名的，多见于青壮年，一般单耳发病，病因及发病机制迄今不明。1.眩晕为突发性的剧烈的旋转性眩晕、睁眼与转头时加重，神
13、志清醒，持续数十分钟或数小时自然缓解。2.耳聋：属感音神经性聋，波动性，早期低频下降。（Lermoyez综合症）3.耳鸣：初期为持续性低调吹风声，久之为高调蝉鸣或汽笛声。4.耳胀满感，发作期患耳胀满感，压迫感，可伴有恶心、呕吐、面色苍白等自主神经反射症状。5.检查：耳镜检查鼓膜正常，声阻抗测试鼓室压图正常。咽鼓管功能正常。听力检查：呈低频感音神经性聋渐久可呈平坦型或下降型听力曲线。前庭功能检查发作期有节律整齐、强度不一，初向患侧继向健侧的水平性或旋转水平性眼震。间歇期自发或诱发前庭功能正常。多次复发后患侧前庭功能减退或完全消失。甘油试验多为阳性。2006 2006 年贵阳贵阳会议制订的“梅尼埃
14、病诊断依据和可疑诊断依据”如下:1诊断依据：发作性旋转性眩晕2次或2次以上，每次持续20分钟至数小时。常伴自主神经紊乱和平衡障碍。无意识丧失。波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现听觉重振现象。伴有耳鸣和（或）耳胀满感。前庭功能检查：可有自发性眼震和（或）前庭功能异常。排除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经元炎、药物中毒性眩晕、突发性聋、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等。2.可疑诊断（梅尼埃病待诊）：仅有1次眩晕发作，纯音测听为感音神经性听力损失，伴耳鸣和耳胀满感。发作性眩晕2次或2次以上，每
15、次持续20min至数小时。听力正常，不伴耳鸣及耳胀满感。波动性低频感音神经性听力损失。可出现重振现象。无明显眩晕发作。符合以上任何一条为可疑诊断。对于可疑诊断者根据条件可进一步行甘油试验、耳蜗电图、耳声发射及前庭功能检查。（二）良性阵发性位置性眩晕 本病为周围性眩晕最常见的疾病之一，是由体位变化而诱发症状的前庭半规管疾病。良性阵发性位置性眩晕是由多种病因引起的一种综合症。临床表现为头部运动在某一特定头位时诱发短暂的眩晕伴眼震、甚至恶心呕吐，为椭圆囊耳石脱落后半规管中或其壶腹嵴顶引起，外半规管和前半规管亦可受累。临床表现：发病突然，病人在头位变化时出现强烈的旋转性眩晕伴眼震、恶心、呕吐。症状发生
16、于坐位躺下，或者从躺卧位至坐位时，或出现于在床上翻身时。患者常可察觉在向某一头位侧身时出现眩晕。常在睡眠中因眩晕发作而惊醒。意识清楚，持续时间不超过1分钟。一般无耳蜗症状，有变位性眼震，是一种愈后良好的自限性疾病。（三）前庭神经炎：半数以上病人有呼吸道感染史。本病与病毒感染有关，也可能是多发性颅神经炎的一种表现，无耳蜗损害，可自愈。临床表现 1.前躯性上感病史。2.突发重度旋转性眩晕，头动即加剧眩晕，有明显的平衡障碍，可伴恶心、呕吐。3.早期可见水平或水平旋转性眼震，多指向健侧。4.无耳鸣和听力障碍及其它颅神经受损表现。5.急性发作后，眩晕和平衡障碍逐渐减轻，但症状要持续数周或数月以上。6.前
17、庭功能检查：患侧半规管轻瘫或麻痹，部分前庭功能可恢复正常。（四）药物性眩晕 很多药物可引起眩晕，其中以庆大霉素，链霉素等氨基糖甙类抗生素尤为重要。临床表现 1.耳聋：可发生于用药期间，也可发生于停药后发现有复听和听力疲劳现象，为双侧性。2.耳鸣：早期为高音调，间歇性，后发展为持续性。3.眩晕、平衡障碍。4.其它：早期可有面部及手足麻木感。预防 1.尽量用疗效相似的抗生素代替耳毒性抗生素。2.有家族性耳毒性药物中毒史者，本人要慎用或不用耳毒性药物。3.儿童、特别是还不会讲话的婴幼儿慎用或禁用。4.肾功能不全者慎用。5.已有耳聋和眩晕者慎用。6.用药后出现头晕、耳鸣、口唇及面部麻木感、蚁行感者，应
18、立即停药。（五）突发性聋眩晕 1.突然发生的原因不明的听力下降，可在瞬间几小时内发生，多为单侧性，其程度从轻度到全聋的感音神经性聋，往往剧烈的眩晕可掩盖耳聋症状。2.耳鸣多在耳聋前数小时出现。3.眩晕：可与耳鸣、耳聋同时发生，也可在突聋后数小时或数日后发生，但不反复发作。4.有自发性眼震。（六）迷路炎性眩晕 迷路炎是细菌或病毒感染引起的内耳炎症，表现为眩晕、平衡失调、听力下降、耳鸣和耳流脓。临床表现 1.局限性迷路炎又称迷路瘘管，多由胆脂瘤型和骨疡性中耳炎破坏骨迷路，致膜迷路所致。以水平半规管瘘管多见，眩晕较轻。多在压耳屏出现剧烈的眩晕、眼震和平衡障碍，听力减退和中耳炎病变程度一致。眼震指向患
19、侧，水平旋转性，前庭功能正常或亢进。2.浆液性迷路炎：眩晕较重，伴恶心、呕吐及平衡失调。听力明显减退。自发性眼震快相向患侧。病变加重后转向健侧。前庭功能亢进抑制消失。3.化脓性迷路炎：严重眩晕，恶心、呕吐及平衡失调。耳鸣，听力急剧下降至全聋。眼震快相向健侧。前庭功能消失。（七）外淋巴瘘 外淋巴瘘是指因某种原因导致圆窗膜、卵圆窗膜破裂，使外淋巴漏到中耳，引起感音神经性耳聋、耳鸣、眩晕及平衡失调等症状的疾病。先天性、医源性、外伤、剧烈运动、抬重物、炎症等可引起本病。临床表现 1.耳聋：在头外伤、体力劳动、弯腰抬重物、剧烈运动时等颅内压突然升高出现的突发性耳聋，多累及一耳。2.耳鸣：在颅内压急剧变化
20、时，耳鸣性质可发生变化。3.眩晕：旋转性或强浮动性眩晕，数日后眩晕减轻，但平衡失调，出现位置性或变位性眼震。（八）创伤性眩晕 眩晕是头颈部外伤后常见症状之一，迷路、前庭神经、脑干或小脑、颈部外伤可引起各种各样的眩晕。1.前庭损害：颞骨横行骨折至内耳破坏性损伤。外伤后有强烈的耳蜗和前庭症状，有向患侧倾倒现象，眼震方向向健侧。2.创伤后综合征：即脑震荡后综合征，出现眩晕、头晕、失平衡、情绪不稳定、失眠、注意力不集中。3.外伤后耳石性眩晕：可出现良性阵发性位置性眩晕。4.迷路震荡：颅脑外伤后立即出现头晕、耳聋、耳鸣及旋转性眩晕，平衡失调，头部活动时加重。症状持续数天。5.外伤性外淋巴瘘；6.气压性内
21、耳损伤、耳内胀满感，一过性旋转性眩晕、耳鸣，持续数秒至数小时。7.甩辫子损伤：颈部急剧转动时出现耳鸣、良性阵发性位置性眩晕、听力正常。四、前庭中枢性眩晕 前庭中枢性眩晕是由血管性和非血管性因素引起。非血管性是指很多颅内肿瘤如后颅窝肿瘤、小脑肿瘤、脑干肿瘤，因刺激、压迫以及侵犯破坏第八对颅神经、前庭神经及其中枢通路时则引起眩晕及平衡障碍。眩晕特点：1.发病较慢，眩晕可为旋转性或非旋转性，持续时间长（数天、数周、数月）程度不一，一般较轻，可进行性加重。与头和身体变动无关。2.可无耳部症状，植物神经反应的程度与旋晕不相协调。3.可有意识障碍，多伴有其他颅神经、大脑、脑干、小脑病损的表现。4.常伴有多
22、种类型的眼震，自发性眼震粗大，为垂直性或斜行性，也可为无快慢相的摆动性，持续久，程度不一，方向多变，甚至呈双相性，无疲劳性。变温试验有向患侧优势偏向。（一）听神经瘤性眩晕 可归周围性眩晕，因瘤体在前庭神经上，未在前庭神经核及核以上。临床表现 1.进行性耳鸣、听力下降。纯音测听呈感音神经性聋，语言识辨率下降，脑干电反应波消失或异常、潜伏期延常，双耳潜伏期差0.4毫秒，2.眩晕或突发性耳聋可为首发症状。3.早期可出现位听神经症状，肿瘤2.5cm时，出现邻近神经压迫症状。4.前庭功能检查可出现半规管轻瘫或麻痹。5.确诊诊断依靠影像学检查。（磁共振）（二）后循环缺血 1.定义：后循环缺血是指：后循环短
23、暂性脑缺血发作（TLA）和脑梗死，其同义词包括椎-基底动脉系统缺血、椎-基底动脉疾病和椎-基底动脉血栓栓塞性疾病等。国际疾病分类中已不再使用椎-基底动脉供血不足（VBI）的概念而用后循环缺血概念来替代。（缺血性脑血管病中有20%是由后循环缺血引起的。）2.常见病因 动脉粥样硬化 栓子脱落 锁骨下动脉盗血综合症：由于椎动脉起始部之前的锁骨下动脉闭塞，椎动脉血液向锁骨下动脉逆向分流（见图）。高危因素：年龄（50岁以上）、性别等不可调节的因素、个人生活方式、高血压、高血脂、糖尿病等病变。颈椎骨质增生骨赘压迫椎动脉很少引起后循环缺血，行动态血管造影很少发现病理性改变。3.临床表现 后循环缺血的临床表现
24、主要是反复发作的TLA和卒中，表现为与缺血部位相关的一系列症状和体征的组合，极少引起单个症状。由于脑干是主要的神经活动部位，颅神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过，因此一旦出现后循环血管损坏或者缺血就会出现各种复杂的临床表现。双侧或者单侧运动和感觉障碍、共济失调步态、辨距不良、复视、吞咽及构音障碍或双侧同向偏盲、眩晕以及其他颅神经症状等。磁共振以及磁共振弥散加权成像(DWI)可获得后循环缺血的早期诊断。（高刺激率ABR对内耳系统缺血的诊断有一定的特异性）。(三)颈动脉窦症候群 颈动脉窦是颈内动脉下部分叉附近的囊性膨大部分，其管壁上有压力感受器，借管壁内压力的变化反射性的调节大脑
25、的血运，称为颈动脉窦反射。其传入神经为舌咽神经 脑干的司是血管的舒缓中心 延髓的网状结构和心脏抑制神经核 迷走神经背核。传出神经有两条。一条是迷走神经，到心上、下支，使心脏减慢减弱；另一条到胸髓交感神经节 一过性的脑缺血，剧烈眩晕或眼花头晕、恶心呕吐、血压下降或短暂的意识丧失。可适当地活动颈部锻炼静脉窦，使其敏感性降低。五、全身疾病性眩晕 临床表现 1.遗传性眩晕：伴随某些遗传病出现如遗传性肾病耳聋综合征、前庭小脑共济失调等。2.血液病性眩晕：由于造血及凝血机制障碍而引起眩晕，见于贫血、白血病等。3.心源性眩晕：伴随严重的心血管疾病。4.低血压及高血压性眩晕：眩晕与血压波动有关 5.低血糖性眩
26、晕。6.肾病性眩晕。7.妊娠眩晕。六、治疗处理原则（周围性眩晕）1.病因治疗：良性阵发性位置性眩晕耳石手法复位可达立竿见影的效果。听神经瘤手术切除、上半规管裂孔、迷路瘘管、园窗膜破裂可手术修复。2.对症治疗：抗胆碱药物：山莨菪碱（654-2）苯环壬脂（飞赛乐）等。抗组胺药物：培他啶、茶笨海明（乘晕宁）、敏使朗等。前庭神经抑制药：地西泮（安定）、地芬尼多（眩晕仃）等。其他药物：血管舒张药物：葛根黄酮400mg、复方丹参、维生素B1、B6、B12等 .激素：地塞米松等。可全身、鼓室给药。.碳酸氢钠：100200ml静滴。.抗病毒药物：阿昔洛韦等 心理治疗和前庭康复训练 3.手术治疗：前庭神经切除术、迷路切除、内淋巴囊减压术、半规管填塞术