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1、晚期帕金森病的治疗选择南京市第一医院神经内科南京市第一医院神经内科田有勇田有勇帕金森病分级帕金森病分级n nHohen-YahrHohen-Yahr分级：分级：n nI I级：症状轻微，限于一侧。级：症状轻微，限于一侧。n nII II级：症状不重，累及双侧。级：症状不重，累及双侧。n nIIIIII级：症状明显，中线受累。级：症状明显，中线受累。n nIVIV级：症状严重，行走困难。级：症状严重，行走困难。级：症状严重，行走困难。级：症状严重，行走困难。n nV V级：站立困难，卧床不起。级：站立困难，卧床不起。级：站立困难，卧床不起。级：站立困难，卧床不起。晚期晚期帕金森病分级帕金森病分级
2、手部运动迟缓手部运动迟缓0-30-3分分强直强直0-30-3分分姿势姿势0-30-3分分上肢摆动上肢摆动0-30-3分分步态步态0-30-3分分震颤震颤0-30-3分分面容面容0-30-3分分皮脂溢皮脂溢0-30-3分分言语言语0-30-3分分自理自理0-30-3分分Webster分级：总分总分：0-30分量表得分量表得分致残致残1-101-10分分早期轻度早期轻度11-2011-20分分中期中度中期中度21-3021-30分分分分晚期重度晚期重度晚期重度晚期重度帕金森病帕金森病UPDRSUPDRS评分评分I I：精神行为情绪：精神行为情绪0-160-16分分II II：日常活动：日常活动0-
3、480-48分分IIIIII：运动功能：运动功能0-520-52分分IVIV：治疗并发症（异：治疗并发症（异动、波动及其它）动、波动及其它）0-240-24分分UPDRS帕金森病晚期症状帕金森病晚期症状运运动动症症状状震颤震颤早期最突出的表现，晚期其重要性下降早期最突出的表现，晚期其重要性下降肌强直肌强直晚期最突出的症状，肌肉强直、关节僵硬、活动受阻，运动症状的晚期最突出的症状，肌肉强直、关节僵硬、活动受阻，运动症状的关键性原因关键性原因运动迟缓运动迟缓晚期起立、翻身、转身、起步、语言、吞咽、表情、日常生活障碍晚期起立、翻身、转身、起步、语言、吞咽、表情、日常生活障碍姿势异常姿势异常中、晚期表
4、现，平衡障碍，步态异常、不稳、跌倒、骨折致残中、晚期表现，平衡障碍，步态异常、不稳、跌倒、骨折致残非非运运动动症症状状精神症状精神症状抑郁、焦虑、幻觉、淡漠、认知下降、睡眠紊乱抑郁、焦虑、幻觉、淡漠、认知下降、睡眠紊乱自主神经自主神经便秘、血压下降、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎便秘、血压下降、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎感觉异常感觉异常麻木、疼痛、痉挛、不宁腿、嗅觉障碍麻木、疼痛、痉挛、不宁腿、嗅觉障碍药药物物反反应应即时症状即时症状恶心、口干、便秘、幻觉、不宁、失眠、心律紊乱、低血压、肝损、恶心、口干、便秘、幻觉、不宁、失眠、心律紊乱、低血压、肝损、头疼、腹痛、腹泻、体重减轻？等头疼
5、、腹痛、腹泻、体重减轻？等远远期期运动症运动症状状症状波动：剂末恶化（服药数年后出现）和症状波动：剂末恶化（服药数年后出现）和“开关开关”现象（晚期）现象（晚期）异动症：剂峰异动、双相异动和肌张力障碍（晨起痛性痉挛）异动症：剂峰异动、双相异动和肌张力障碍（晨起痛性痉挛）精神症精神症状状幻觉、妄想、精神错乱等幻觉、妄想、精神错乱等并发症并发症骨折、肺部感染骨折、肺部感染早期早期清晨少动清晨少动剂末现象剂末现象中期中期剂峰异动剂峰异动双相异动双相异动肌张力障碍肌张力障碍晚期晚期延迟延迟“开开”期期无无“开开”期期“开开/关关”现象现象僵住僵住J Neurol Sci 2008;266(1-2):2
6、04-215服用左旋多巴治疗2年后，有38%的患者出现剂末现象剂末现象剂末现象异动症异动症开关现象开关现象（n=150n=150）运动并发症的分期运动并发症的分期晚期帕金森病临床特点n n运动障碍症状严重，显著影响日常活动，生活自运动障碍症状严重，显著影响日常活动，生活自理困难；理困难；n n非运动症状日益突出，精神症状、自主神经症状非运动症状日益突出，精神症状、自主神经症状及感觉症状等明显干扰患者日常生活；及感觉症状等明显干扰患者日常生活；n n常合并感染、骨折和外伤等并发症；常合并感染、骨折和外伤等并发症；n n药物治疗日益困难，疗效减退，药物并发症日益药物治疗日益困难，疗效减退，药物并发
7、症日益增多；增多；n n非运动症状的治疗办法和效果有限。非运动症状的治疗办法和效果有限。帕金森病晚期治疗目标n n尽可能改善运动症状尽可能改善运动症状n n尽可能控制药物运动并发症尽可能控制药物运动并发症n n尽可能改善非运动症状尽可能改善非运动症状n n防治并发症：控制感染、骨折的防治防治并发症：控制感染、骨折的防治1.1.多巴替代治疗多巴替代治疗:Madopar,Sinemet:Madopar,Sinemet2.2.多巴胺受体激动剂：吡贝地尔（泰舒达）等多巴胺受体激动剂：吡贝地尔（泰舒达）等3.3.MAO-BMAO-B抑制剂：抑制剂：SelegilineSelegiline、Rasagil
8、ineRasagiline4.4.COMT-BCOMT-B抑制剂：抑制剂：Tolcapone,Entacapone;Tolcapone,Entacapone;StalevoStalevo5.5.促多巴释放剂：金刚烷胺促多巴释放剂：金刚烷胺6.6.抗胆碱能药：安坦等抗胆碱能药：安坦等7.7.腺苷腺苷A2AA2A受体拮抗剂：受体拮抗剂：IstradefyllineIstradefylline8.8.Vit E;CoQ10;Vitaline CoQ10Vit E;CoQ10;Vitaline CoQ10帕金森病治疗药物帕金森病的治疗选择帕金森病的治疗选择注：+=中度控制症状；+=轻度控制症状；-=控
9、制症状无效；=增加危险性；=减小危险性。?运动并发症机制及对策运动并发症机制及对策1 1、多巴胺受体非生理性、多巴胺受体非生理性“脉冲样脉冲样”刺激：刺激：短半衰期制剂L-dopa制剂间断给药，反复出现药物浓度的“剂峰和谷底”。2 2、疾病本身的进展：、疾病本身的进展：黑质神经元减少，对L-dopa缓冲能力减低；神经元突触可塑性改变、蛋白表达失调、基底核输出神经元放电模式改变3 3、对策：、对策：稳态血药浓度，对DA受体的恒定刺激。症状波动的处理原则症状波动的处理原则异动症的处理原则异动症的处理原则晚期帕金森病口服药物选择方案晚期帕金森病口服药物选择方案J Neural Transm(2013
10、)120:523529研究研究研究研究级别级别级别级别恩他恩他恩他恩他卡朋卡朋卡朋卡朋雷沙雷沙雷沙雷沙吉兰吉兰吉兰吉兰培高培高培高培高利特利特利特利特普拉普拉普拉普拉克索克索克索克索罗匹罗匹罗匹罗匹尼罗尼罗尼罗尼罗托卡朋托卡朋托卡朋托卡朋阿扑阿扑阿扑阿扑吗啡吗啡吗啡吗啡卡麦卡麦卡麦卡麦角林角林角林角林司来司来司来司来吉兰吉兰吉兰吉兰卡比多巴卡比多巴卡比多巴卡比多巴/左旋多左旋多左旋多左旋多巴控释剂巴控释剂巴控释剂巴控释剂溴隐亭溴隐亭溴隐亭溴隐亭I I2 22 21 11 10 00 00 00 00 00 00 0II II3 30 00 01 12 22 21 10 01 10 01 1II
11、IIII0 00 00 00 00 00 00 02 21 14 40 0证据证据级别级别A AA AB BB*B*B BB*B*C CC CC CC CC C结论结论能有效缩短能有效缩短“关关”期期很可能有效很可能有效缩短缩短“关关”期期可能有效可能有效缩短缩短“关关”期期不能缩短不能缩短“关关”期期“开开/关关”现象药物治疗的循证证据现象药物治疗的循证证据MAO-BMAO-B抑制剂、抑制剂、COMTCOMT抑制剂及抑制剂及DADA受体激动剂控制运动并发症有较多的证据！受体激动剂控制运动并发症有较多的证据！金刚烷胺治疗异动症的证据金刚烷胺治疗异动症的证据晚期帕金森病浸入性治疗方案晚期帕金森病
12、浸入性治疗方案J Neural Transm(2013)120:523529微泵持续给药（阿扑吗啡）微泵持续给药（阿扑吗啡）左旋多巴空肠灌注改善运动并发症左旋多巴空肠灌注改善运动并发症手术治疗非运动症状的处理非运动症状的处理幻觉妄想幻觉妄想（1 1）依次停用：抗胆碱药）依次停用：抗胆碱药金刚烷胺金刚烷胺MAOBIMAOBIDADA激动剂激动剂左旋多巴；左旋多巴；（2 2）试用镇静剂；（）试用镇静剂；（3 3）氯（奥）氮平、喹硫平。）氯（奥）氮平、喹硫平。抑郁焦虑抑郁焦虑（1 1）控制症状；（）控制症状；（2 2）加普拉克索；（）加普拉克索；（3 3）抗抑郁焦虑：）抗抑郁焦虑：SSRISSRI舍
13、曲林。舍曲林。认知障碍认知障碍（1 1）停抗胆碱药；（）停抗胆碱药；（2 2）停镇静剂。）停镇静剂。失眠梦魇失眠梦魇（1 1）药物调整；（）药物调整；（2 2）短效镇静剂；（）短效镇静剂；（3 3）小量奥氮平）小量奥氮平便秘便秘（1 1）饮食活动；（）饮食活动；（2 2）停抗胆碱药；（）停抗胆碱药；（3 3）大便软化药；（）大便软化药；（4 4）西沙比利）西沙比利恶心呕吐恶心呕吐（1 1）药物调整（减量）药物调整（减量停用）；（停用）；（2 2）饮食调整；（）饮食调整；（3 3）吗丁啉）吗丁啉尿频尿急尿频尿急尿储留尿储留（1 1）外周抗胆碱药：莨菪碱、奥昔布宁；（）外周抗胆碱药：莨菪碱、奥昔布
14、宁；（2 2）理疗针灸）理疗针灸（3 3）间断导尿）间断导尿低血压低血压（1 1）预防；（）预防；（2 2）饮食及睡眠体位调整；（）饮食及睡眠体位调整；（3 3）药物：米多君）药物：米多君疼痛疼痛（1 1）药物改善肌强直；（）药物改善肌强直；（2 2）扩管药；（）扩管药；（3 3）止痛剂；（）止痛剂；（4 4）理疗）理疗不宁腿不宁腿（1 1）长效）长效DADA激动剂；（激动剂；（2 2）睡前）睡前L-DopaL-Dopa控释片；（控释片；（3 3）小量氯硝西泮）小量氯硝西泮麻木麻木（1 1）无办法）无办法易跌倒易跌倒（1 1）控制症状，加强防护）控制症状，加强防护病例一（老年患者）病例一（老年
15、患者）n n朱桂华，女，朱桂华，女，7878岁。岁。n n19981998年始出现双手震颤，僵硬就诊诊断帕金森病。长期服用美多巴，效果年始出现双手震颤，僵硬就诊诊断帕金森病。长期服用美多巴，效果很好，长期控制。期间药量有调整，具体不详。很好，长期控制。期间药量有调整，具体不详。n n20122012年初，症状加重在我院普通神经科门诊就诊。服用美多巴年初，症状加重在我院普通神经科门诊就诊。服用美多巴1 1片片tidtid，觉，觉得药物效果越来越差，服药后起效时间变短，服药得药物效果越来越差，服药后起效时间变短，服药2 2小时不到就开始觉得小时不到就开始觉得抖动加重。门诊给患者加用息宁半片上午服用
16、。抖动加重。门诊给患者加用息宁半片上午服用。2 2周后复诊，效果不佳，周后复诊，效果不佳，门诊又加息宁门诊又加息宁1 1片晚上睡前服用。片晚上睡前服用。2 2周后复诊，效果仍觉不十分明显。门诊周后复诊，效果仍觉不十分明显。门诊加用泰舒达加用泰舒达1 1片（片（50mg50mg），），qdqd，中间数月，患者未就诊我院。，中间数月，患者未就诊我院。n n9 9月初再次来我院神经科普通门诊，门诊医生建议加量泰舒达月初再次来我院神经科普通门诊，门诊医生建议加量泰舒达1 1片片bidbid，复复诊有所改善，但仍不满意，门诊加量至诊有所改善，但仍不满意，门诊加量至50mg tid50mg tid。n n
17、20122012年年9 9月月2424日，患者因全身不自主舞动日，患者因全身不自主舞动1 1周就诊本人神经科专家门诊（见周就诊本人神经科专家门诊（见录像）。患者服药情况：美多巴录像）。患者服药情况：美多巴250mg tid250mg tid，息宁，息宁 1 1片片qa,qa,息宁息宁0.50.5片片qnqn，泰泰舒达舒达50mg tid.50mg tid.以帕金森病，异动症？收入病房。以帕金森病，异动症？收入病房。MRIMRI检查。停用所有抗帕检查。停用所有抗帕金森病药物。当晚金森病药物。当晚2020时家人感觉异动减少。时家人感觉异动减少。2525日次日起床所有症状均消失，日次日起床所有症状均
18、消失，但患者感觉心里但患者感觉心里“空空空空”的感觉，睡眠一直不好，但昨晚很好，饮食正常。的感觉，睡眠一直不好，但昨晚很好，饮食正常。查体肌张力不高，无震颤，活动基本正常。可下地扶行（录像）。查体肌张力不高，无震颤，活动基本正常。可下地扶行（录像）。n n20122012年年9 9月月2828日，清晨查房时出现剧烈震颤，肌张力高，运动困难。未及日，清晨查房时出现剧烈震颤，肌张力高，运动困难。未及处理，约处理，约6060分钟，患者症状自行消失。上午分钟，患者症状自行消失。上午1010点再次出现震颤、活动困难，点再次出现震颤、活动困难，查体肌肉张力增高（录像）。逐渐加用泰舒达查体肌肉张力增高（录像
19、）。逐渐加用泰舒达1 1片片bidbid，症状改善，但仍不，症状改善，但仍不满意，一周后加金刚烷胺满意，一周后加金刚烷胺1 1片，自觉又有好改善，门诊随诊至今。片，自觉又有好改善，门诊随诊至今。朱桂华调整前朱桂华调整后患者治疗前后异动症的比较患者治疗前后异动症的比较病例二（青年病例二（青年PD异动）异动）n n章壮美，女，章壮美，女，4343岁。四肢抖动岁。四肢抖动8 8年，发作性肢体不年，发作性肢体不自主舞动自主舞动1 1月。有高血压、糖尿病史。长期服用美月。有高血压、糖尿病史。长期服用美多巴多巴4 4片片/日。入院后反复出现异动，停用美多巴，日。入院后反复出现异动，停用美多巴，换用泰舒达换
20、用泰舒达50mg50mg，qd,qd,，一周后加量至，一周后加量至bid,bid,症状改症状改善，后因消化道症状恶心呕吐停用。换金刚烷胺善，后因消化道症状恶心呕吐停用。换金刚烷胺0.1 bid-tid0.1 bid-tid和司来吉兰和司来吉兰5mg qd,5mg qd,异动症状消失。现门异动症状消失。现门诊随访。诊随访。章壮美视频病例三（病例三（DBS术后异动）术后异动）n n6767岁男性。岁男性。n n19991999年因行动缓慢、肌肉僵硬，震颤不明显在南京脑科医院被诊断为帕金森年因行动缓慢、肌肉僵硬，震颤不明显在南京脑科医院被诊断为帕金森病，给美多巴治疗，长期服半片，日三次。期间服用安坦
21、等。病，给美多巴治疗，长期服半片，日三次。期间服用安坦等。n n20082008年感觉症状加重明显，有医生建议加用泰舒达，日年感觉症状加重明显，有医生建议加用泰舒达，日1 1片，自觉改善不显著，片，自觉改善不显著，自行停用，自行停用，20102010年前脑科医院建议加用森福罗，半片，日年前脑科医院建议加用森福罗，半片，日3 3次，服用后患者觉次，服用后患者觉肢体强直抽动难以忍受，停用。期间有医生建议使用息宁，自觉副反应大，肢体强直抽动难以忍受，停用。期间有医生建议使用息宁，自觉副反应大，迅速消瘦，几乎说明书上所有的副作用都有，停用。迅速消瘦，几乎说明书上所有的副作用都有，停用。n n20132
22、013年年4 4月底再脑科医院性月底再脑科医院性DBSDBS术，术后症状缓解，服用美多巴术，术后症状缓解，服用美多巴1/41/4片日三次，片日三次，控制可，期间调整过控制可，期间调整过2 2次参数，出现异动症状，医生建议加用柯丹，异动更加次参数，出现异动症状，医生建议加用柯丹，异动更加明显，停用柯丹。明显，停用柯丹。n n20132013年年1111月月6 6日，患者跌倒至左下股骨颈骨折入我院手术治疗。术后患者出现日，患者跌倒至左下股骨颈骨折入我院手术治疗。术后患者出现严重异动，影响手术伤口修复，请我科会诊。严重异动，影响手术伤口修复，请我科会诊。n n处理：减少美多巴用量至处理：减少美多巴用量至1/41/4片，日片，日2 2次，加用金刚烷胺次，加用金刚烷胺1 1片日片日2 2次，异动症减次，异动症减少，但肌肉张力增高，加用泰舒达少，但肌肉张力增高，加用泰舒达1 1片日一次，患者肌肉张力好转，又出现严片日一次，患者肌肉张力好转，又出现严重异动，停用泰舒达，异动减少。维持美多巴重异动，停用泰舒达，异动减少。维持美多巴1/41/4片加金刚烷胺片加金刚烷胺1 1片日片日3 3次。肌次。肌肉张力稍高，异动症仍有，但能忍受。肉张力稍高，异动症仍有，但能忍受。n n n n是否需要调整是否需要调整DBSDBS参数？参数？恳请批评指正恳请批评指正 !