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1、颅内动脉瘤夹闭术后的护理查房 神经外科李成 马婉 曹雪南 病史介绍 相关学问 护理问题病史介绍病史介绍 马婉 曹雪南 患者丁德艳 女，49岁，因突发头痛头晕2小时于2017.12.24.13：45入院，测T:37 P:72次/分，R:15次/分，BP:145/78mmhg，GCS评分15分，神清。双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，颈软，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾勒下未触及，腹部无压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿，四肢肌力v级，肌张力正常，克氏征（-），布氏征（-），两侧Babinski征（+）既往史：甲亢及阑尾炎手术史，无过敏史 CT示:双
2、肺纹理增多，增粗。：脑动脉术后变更，蛛网膜下腔少量出血 12月24日 16：00分 在全麻下行脑血管造影术，诊断为后交通动脉瘤裂开伴蛛网膜下腔出血12月24日20：00在全麻下行颅内动脉瘤夹闭术，术后入EICU接着治疗。12月26日10:30由NICU转入转入我科，GCS评分15分，神清。双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射迟钝，头部两根引流管及留置尿管均在位畅予妥当固定。四肢肌力v级，肌张力正常。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。医嘱赐予脱水、抗炎、养分脑细胞及养分支持药物应用及吸氧、心电监护应用。尼膜同2ml/h泵入（26/123/1）.病程中体温波动在36.439.2之间，予药物及物理
3、降温。12月26日10：50医嘱下病重，落实危重患者护理，予1月4日停病重12月27日10:00由床位医师赐予拔除头部引流管，敷料外观干燥。12月28日10:00由床位医生在无菌下行腰椎穿刺术，引流血性液体约5ml1月8日医嘱停心电监护应用并拔除留置尿管后小便自解病程中多次主诉头痛，赐予心理护理并遵医嘱药物应用。患者予1.12日出院，出院时神清，双侧瞳孔无异样，四肢肌力V级，肌张力正常，心情稳定，无明显头痛症状。相关学问相关学问 李成 动脉瘤动脉瘤定义定义颅内动脉瘤是脑动脉壁的异样膨出部分，通常位于脑内大动脉的分叉部，及血管中血流淌力学冲击最大的部位，是引发自发性蛛网膜下腔出血的最常见缘由。病
4、因尚不清晰，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，40-60多岁最常见。80发生于脑底动脉环前半部。在脑血管意外中居第三位，仅次于脑血栓形成及高血压性脑出血。有囊状动脉瘤、梭状动脉瘤、夹层动脉瘤动脉瘤动脉瘤动脉瘤动脉瘤病因先天性缺陷：最为多见，占80%-90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。后天性蜕变：占10%-18%，颅内动脉粥样硬化。诱因运动高血压吸烟、酗酒、吸毒心情激烈用力排便咳嗽也有无明显诱因或在睡眠中发生临床表现可无症状压迫瘤体周边组织时出现相应的症状、后交通支、动眼神经麻痹、单侧瞳孔散大。动脉瘤裂开后可导致蛛网膜下腔
5、出血或/和颅内血肿，表现为：猛烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、严峻者可形成脑疝，呼吸骤停。10%-25%的患者可有癫痫发作动脉瘤内栓子脱落可出现脑缺血表现检查方法腰穿CT/CTA,MRADSA-脑血管造影治疗治疗目标：将动脉瘤隔离于血液循环之外，预防出血治疗时机：早治疗，3天以内最好治疗方法：手术夹闭 血管内介入栓塞术视察和护理1、临床视察和护理：要严密视察病情变更，全部SAH患者入监护室进行心电监护、血压监测，尤其是第一周内。保持环境安静、舒适。病室光线要暗。卧床休息46周，严格限制探视时间。头痛猛烈者要用止痛剂，必要时给冷静剂，以减轻其躁动担忧。避开心情激烈和突然用力，避开尿潴留及大便
6、不通畅。意识不清者，视察瞳孔是否等大等圆，光反射是否存在，如意识障碍进行性加重，瞳孔不等大，提示再出血。昏迷者要留置导尿管，定期冲洗。要留意口腔、皮肤、角膜及导尿管护理，留意预防呼吸道感染。体温高者适当降温，但对老年人慎重。视察和护理1、临床视察和护理：严密视察意识状态，瞳孔和生命体征变更。意识状态与预后亲密相关。动脉瘤引起的出血患者入院时一般有猛烈头痛，常伴有恶心呕吐、畏光。病情严峻者有意识障碍、昏迷、心脏损害心电图变更.部分患者有局灶性或全身性癫痫发作。而老年人常表现不典型。头痛、脑膜刺激征不明显，精神症状和意识障碍多见。且常见有肺部感染、消化道出血等并发症。视察和护理2、并发症的视察和护
7、理：动脉瘤再出血及脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血最常见最严峻的并发症，致残致死率高.SAH后一个月内再出血危急性最大，2周内发生率54%80%，近期再生病的死亡率41%46%.明显高于SAH的病死率25%.迟发性脑血管痉挛多发生在病后1014天，710天是高峰期，是医学教化网搜集整理死亡和伤残的重要缘由。严密视察病情变更。有报道SAH患者心电图异样随着病情而变更，病情恶化者心电图异样明显加重，发生再出血和脑血管痉挛者，心电图异样严峻。警惕心肌缺血和心律失常发生。视察和护理2、并发症的视察和护理：（1）复发的视察和护理：病情稳定后突发猛烈头痛、呕吐、痫性发作，昏迷甚至去脑强直发作，项强，脑膜刺激征加
8、重，提示再出血。一旦发生致残致死率高，预防很重要，床头抬高1520，以利于静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿。细致做好健康教化，对病人及家属应强调卧床休息、保持心情稳定的重要性。避开精神刺激、心情波动、用力排便、猛烈咳嗽、喷嚏、过早下床活动、猛烈运动和体力劳动。血压限制在适当水平，一般150160/90100mmHg.医护人员操作要集中，削减不必要搬动。在治疗上，告知病人和家属，脑血管造影可明确病因，脑血管瘤裂开引起出血宜早期手术，避开再出血引起死亡和失去手术时机。视察和护理2、并发症的视察和护理：（1）复发的视察和护理：所以，无论是急性期还是康复期，健康宣教预防再出血特别重要。加强生活指导，因
9、长期卧床，不习惯床上排便等因素，简洁引起便秘。嘱病人多食蔬菜、水果。避开用力排便。便秘时可用缓泻剂或石蜡油、开塞露等，不宜灌肠，以免排便用力，增加颅内压，导致再出血。同时预防呼吸道感染，避开用力咳嗽、喷嚏。使病人及家属对再出血的危害有确定的相识，从而提高治疗的依从性。视察和护理2、并发症的视察和护理：（2）脑血管痉挛的视察及护理：脑血管痉挛的程度与蛛网膜下腔血量相关。一般发生在出血后415天，发生率最高是在第57天。这一时间段留意视察有无进行性头痛和意识变更，有无局灶性神经系统体征，如偏瘫，失语等。如有，提示有脑血管痉挛的危急。监测血压，血压高时，遵医嘱降压，但不行降压过快过低，维持血压在合适
10、水平，维持正常血容量，维持足够的脑灌注，以免发生脑供血不足、脑缺血、脑梗塞。视察和护理3、临床用药的视察和护理：脱水降低颅内压，减轻脑水肿用20%甘露醇时，选粗直血管易固定的部位穿刺，留意爱护血管。留意视察头痛症状是否减轻，局部皮肤有无渗漏、红肿。假如渗漏，刚好实行措施，如更换穿刺部位，局部硫酸镁湿热敷等，同时，正确记录24小时出入量，维持正常的血容量，削减低血容量、低钠血症的发生。视察尿量，警惕甘露醇的肾损害，预防脑血管痉挛应用钙通道拮抗剂尼莫地平同时，留意避光和点滴速度，视察皮肤是否发红、多汗，心动过速和过缓，胃肠不适等不良反应。同时严密视察血压，嘱病人和家属不要随意调整滴速，以免影响药效
11、和发生不良反应，抗纤溶药可防止脑血管瘤处的凝血块溶解，预防再出血，减轻脑血管痉挛。健康指导合理饮食：低盐、低脂、足够蛋白质和丰富维生素饮食；少吃糖类和甜食；限制盐和动物油的摄入；忌辛辣、油炸食物和暴饮暴食；留意粗细搭配和荤素搭配；戒烟限酒；限制食物热量，保持志向体重。避开诱因：尽量避开使血压骤升的各种因素。保持心情稳定和心态平衡；建立健康的生活方式，保证足够睡眠，适当运动，避开体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛；养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避开用力排便；戒烟戒酒。检查指导：SAH病人一般在首次出血3周后进行DSA检查，应告知血管造影的相关学问，指导病人主动协作，以明确病因，尽早手术，解除
12、隐患或危急。照看者指导：家属应关切、爱护病人，为其创建良好的修养环境，督促尽早检查和手术，解除隐患或危急。护理问题护理问题 李成 马婉 曹雪南 首优：难过 舒适的变更 恐惊 电解质紊乱中优：排便形态的变更 生活自理缺陷 感染的可能 皮肤完整性受损 次优：脱管的可能 养分失调：低于机体须要量 学问缺乏 潜在并发症：继发性出血、脑缺血及脑静脉痉挛、静脉炎及深静脉血栓的可能P1:难过（头痛）-与颅内高压，血液刺激脑膜，或继发性脑血管痉挛有关I:1、亲密视察生命体征，神志及瞳孔的变更 2、供应安静舒适的环境，限制探视，预防感冒 3、心理护理 4、评估难过的程度，视察难过时的伴随症状 5、分散病人的留意
13、力，如听音乐，深呼吸 6、选则正确的止疼方法 7、病情允许时可抬高床头1530O:预期目标：患者无头痛症状 评价：出院时患者头痛症状较前缓解P2:舒适的变更-与长期卧床、留置管道、头痛有关I:1、推断患者难过程度，难过缘由，刚好处理。2、更换卧位、肢体按摩及心理护理 3、保持病室的安静、适宜的温湿度 4、多陪伴病人，转移其留意力以减轻不适。5、必要时遵医嘱用药，视察用药反应。O:预期目标:患者睡眠良好，感觉舒适。评价：出院时患者头痛症状较前改善、能安静入眠P3:恐惊-与担忧再出血及疾病预后有关I:1、理解劝慰患者，做好心理护理 2、主动介绍病区环境，创建平安舒适的环境 3、耐性讲解疾病及治疗的
14、相关学问 4、发挥家属的作用，合理支配探视 5、必要时遵医嘱运用冷静剂O:预期目标：患者恐惊感减轻，能够主动协作各种检查及治疗 评价：患者出院时心情稳定P4:电解质紊乱-摄入量不足有关I：赐予静脉补充养分 赐予口服补液盐应用防止低钠低钾 定时检查电解质 严格记入出入量O:预期目标：在2周内电解质紊乱得到订正 评价：1.2生化示：钠离子正常P5 排便形态的变更与长期卧床，胃肠蠕动减慢及应用脱水剂有关I:1、保持大便通畅。2、细致评估并视察大便的性状、颜色、量的变更。3、饮食护理。4、便秘时刚好处理，便后刚好擦洗，保持肛周清洁。5、留意消毒隔离，防止交叉感染。O:预期目标：排便未发生便秘。评价：出
15、院时患者便秘症状缓解P6:生活自理缺陷-与疾病须要长期卧床有关I:1、做好心理护理，讲解确定卧床的重要性 2、保持床单元整齐干燥，做好基础护理 3、将物品放在易取处，待病情平稳时激励病人自己拿取物品，刷牙洗脸，按部就班O:预期目标：患者出院时能够生活自理 评价：患者出院时生活基本自理P7:感染的可能-与手术及留置管道有关I:1、遵医嘱予抗感染治疗，严格无菌操作。2、留意视察穿刺点四周有无渗血渗液，保持局部清洁 3、留意视察神志瞳孔及体温变更 4、做好留置管道护理O:预期目标：患者未发生感染现象 评价：出院时未发生感染现象P8：皮肤完整性受损长期卧床有关I:1、做好基础护理，按时翻身、防止局部受
16、压 2、加强养分 增加反抗力 3、做好记录及动态视察 O:预期目标：患者皮肤完好 评价：出院时患者皮肤完好P9：脱管的危急与难过、不舒适有关I：1、妥当固定各留置管道，赐予醒目标识 2、向患者及家属说明引流管或其他管道的目的和重要性，告知和指导爱护导管的方法，防止意外拉出导管。3、引流管长短适宜并妥当固定，翻身、移动患者时留意将固定带、绳或别针松开 4、加强心理护理。O：预期目标：在住院期间未发生管道脱落 评价：患者住院期间无导管脱落发生P10：养分失调，低于机体须要量-与饮食形态变更有关I:1、赐予高热量高蛋白流质饮食 2、少量多餐 3、加强静脉补液 4、检测并记录病人的进食量O:预期目标:
17、病人可接受所规定饮食，体重维持在基础水平 评价:出院时患者复原正常饮食P11 学问缺乏与文化结构不同，家属心情惊惶有关I：1、主动与患者家属进行沟通向家属讲解患者病情状况 2、加强健康教化，向患者家属讲解相关疾病的发展与转归取得主动协作。3、劝慰患者，保持心情稳定 4、讲解探视制度，供应舒适安静环境的重要性O：预期目标:患者及家属能够简洁说出疾病相关学问并主动协作治疗 评价：患者及家属能够了解疾病相关学问并主动协作治疗P12:潜在并发症-继发性出血I:1、视察意识瞳孔及生命体征变更并刚好记录2、视察临床症状的变更3、避开一切导致出血的诱发因素，防止出血再出血的发生4、遵医嘱用药限制血压及冷静5
18、、限制探视人员，保持病房安静。告诫家属不要刺激病人6、激励病人多饮水、多食簇新的蔬菜、水果、保持排便的通畅。7、尽量将治疗和护理事务集中，保持病人充分的睡眠。O:预期目标：患者没有再出血的发生 评价：患者没有再出血的发生P12:潜在并发症脑积水及脑血管痉挛I:1、亲密视察病情变更，如病人头痛失语偏瘫等表现，刚好报告医生处理2、遵医嘱运用钙离子通道阻断剂、升压、扩容稀释、限制高血压等有效的方法，防治脑血管痉挛和缺血O:预期目标：无脑缺血及脑动脉痉挛 评价：未发生P12:潜在并发症-静脉炎、深静脉血栓的可能I:1、血管应选择弹性好，回流通畅，外横径较粗，便于穿刺和视察的部位，避开多次穿刺，对长期输液的患者，应有支配地爱护和合理运用静脉，应从远端向近端，避开靠近关节、瘢痕、受伤、感染的静脉。2、严格执行无菌技术操作O:预期目标：无静脉炎发生 评价：患者住院期间无静脉炎及深静脉血栓发生 谢谢 谢谢 聆聆 听听