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1、 颅内动脉瘤 十三病区十三病区 2018-09 2018-091 1全院性PBL式护理查房十三病区 2018-091PBL查房特点一、应用以问题为导向的教学方法分析案例二、找出病例相应的临床表现及特点三、解决护理问题四、提高护士的思维实力、评判实力及解决 问题的实力2本次查房目标l1了解颅内动脉瘤的概念；l2了解颅内动脉瘤发病机制以及分级；l3熟悉颅内动脉瘤的临床表现;l4驾驭DSA相关内容及并发症;l5重点驾驭动脉瘤护理常规及术前，术后重点。3PBL六步提问法4什么是动脉瘤？其临床表现如何？5 5什么是颅内动脉瘤？概述：概述：颅内动脉瘤是由于局部血管异样变更产颅内动脉瘤是由于局部血管异样变更
2、产 生的脑血管瘤样生的脑血管瘤样突起，突起，AHIAHI引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见缘由。其引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见缘由。其主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞所致。任何年龄均可发病，塞所致。任何年龄均可发病，80%80%发生于脑底动脉环的前发生于脑底动脉环的前半部，多见于颈内动脉、前交通动脉、大脑前动脉、大脑半部，多见于颈内动脉、前交通动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎中动脉、大脑后动脉、椎-基底动脉。基底动脉。67大脑willis环1234568临床表现l出血症状l局灶症状l缺血症状9出血症状动脉瘤裂开
3、可有或无诱因出血方式：蛛网膜下腔出血（SAH）SAH：症状：表现为猛烈头痛、频繁呕吐、大汗淋 漓、面色苍白、体温上升、有或无意识障碍 体征：脑膜刺激症（颈强直、克氏征、布氏征阳性）10局灶症状l l缘由缘由 ：1.1.由于瘤体和血肿对局部神经结构的压迫由于瘤体和血肿对局部神经结构的压迫l l 2.2.出血对神经结构的破坏出血对神经结构的破坏l l 3.3.血管痉挛缺血造成局部神经养分障碍血管痉挛缺血造成局部神经养分障碍l l后果后果 ：引起相应的神经功能障碍，临床表现各异：引起相应的神经功能障碍，临床表现各异：l l如动眼神经麻痹、视野缺损、视力障碍、如动眼神经麻痹、视野缺损、视力障碍、l l
4、 偏瘫、失语等偏瘫、失语等 11缺血症状 主要是由于颅内动脉痉挛所致主要是由于颅内动脉痉挛所致缘由：缘由：1.化学因素，出血后蛛网膜下腔的红细胞及血小板破坏产生大量的血管收缩物质化学因素，出血后蛛网膜下腔的红细胞及血小板破坏产生大量的血管收缩物质2.物理因素，如脑血管造影、手术器械接触脑动脉均可刺激脑动脉痉挛物理因素，如脑血管造影、手术器械接触脑动脉均可刺激脑动脉痉挛部位：主要在部位：主要在Willis动脉环及其四周分枝动脉环及其四周分枝后果：后果：1.使脑组织缺血缺氧，发生脑水肿，颅内压增高使脑组织缺血缺氧，发生脑水肿，颅内压增高 2.严峻脑血管痉挛可造成脑梗塞，可出现梗塞区域的神严峻脑血管
5、痉挛可造成脑梗塞，可出现梗塞区域的神 经功能障碍经功能障碍12PBL六步提问法13发病机制l1、先天性因素：最为多见，占80%-90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层做薄弱而又承受血流冲击力最大有关。l2、后天因素：与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%-18%。l3、感染性动脉瘤：又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%-2.0%。l4、外伤性动脉瘤：又称假性动脉瘤，占0.5%左右。14病案介绍l床号：1301l姓名:张l年龄：42岁l性别:男l住院号:845445l诊断：自发性蛛网膜下腔出血 动脉瘤裂开出血？15病案介绍l患者一天前无明显诱因下出现头痛，不能
6、能忍，以双额部为重，难过未向其他部位放射，无视物旋转，无视物重影，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁，无胸闷气促等状况。家属未重视，未行特殊诊治，患者头痛未见明显好转，遂求诊于当地医院，行头颅CT：蛛网膜下腔出血，建议转诊我院，急诊遂拟“自发性蛛网膜下腔出血”收住入院。于2018年7月28日17：15入院，入院查体：患者神志清，GCS评分15分，体温37.2，心率81次/分，呼吸19次/分，血压151/101mmhg，头痛评分2分。自发病来，患者精神食欲睡眠一般，大小便正常，近3月体重无明显变更。16入院后术前CT17回顾颅骨分层18回顾脑出血与脑梗死CT表现脑出血高密度，白色脑缺血低密度，
7、黑色19回顾几种脑血管疾病的鉴别20回顾意识障碍分为五种：1、嗜睡:可以被唤醒，能正确回答问题。2、意识模糊:能保持简洁的精神活动，但定向实力障碍。3、昏睡:不易被唤醒，唤醒后答非所问。4、昏迷:轻度昏迷时呼之不应，对猛烈难过刺激有反应，角膜及瞳孔反射存在。中度昏迷时对各种刺激无反应，对猛烈难过有防卫反射，角膜反射激弱，瞳孔对光反应迟钝。重度昏迷时对各种强弱刺激均无反应。5、谵妄:出现意识模糊、定向障碍、感觉错乱、躁动乱语。2122PBL六步提问法23l术前诊疗及其护理过程，护理重点l诊断手段（DSA)及手术方式选择l术后诊疗及其护理过程，护理重点24术前诊疗医嘱25术前诊疗医嘱26护理过程l
8、7月28日17：15分患者拟“自发性蛛网膜下腔出血 动脉瘤裂开出血？”收住入院。入院时患者神志清晰，GCS评分15分，观双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，呼吸平稳，头部胀痛2分伴头晕，四肢肌力肌张力正常。医嘱予:一级护理，吸氧（3l/min），心电监护，流质饮食，补液，止血，养分等对症支持治疗，予尼莫同针10mg微泵4ml/h维持。当时测血压151/101mmhg，体温37.2度。27术前治疗要点防治再出血（1）l1.安静休息：应确定卧床休息4-6周，一切可能使患者血压和颅内压增高的因素应尽量避开，避开精神惊惶,心情波动，用力排便，屏气，猛烈咳嗽及血压过高。Q1H巡察病房，视察神志，瞳孔，测量生
9、命体征，测量难过评分，有异样刚好汇报医生。28术前各时段血压变更时间收缩压（mmhg)舒张压（mmhg)7-28 17:15151101 18:0015089 20:0014691 22:00131827-29 00:0013177 02:0013671 04:0013084 06:001157929术前治疗要点防治再出血(1)l2.抗纤溶药物：1）巴曲亭 2）力达非 3）维生素K1 30术前治疗要点防治脑动脉痉挛及脑缺血(2)降低细胞内钙离子水平的药物能扩张血管，解除蛛网膜下腔出血的血管痉挛31术前治疗要点防治脑动脉痉挛及脑缺血（2）32l术前诊疗及其护理过程，护理重点l诊断手段（DSA)及
10、手术方式选择l术后诊疗及其护理过程，护理重点33诊断检查l1.CT检查：适用于出血急性期，快速平安牢靠。l2.MRI检查：优于CT，MRA常用于颅内动脉瘤的筛选。l3.脑血管造影：是确诊颅内动脉瘤必需的检查方法（金标准），对判明动脉瘤的精确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都特别重要。34护理过程7月29日12:50患者DSA术前准备完毕，予送入导管室行DSA术。14：20分，患者在局麻下行DSA术，术毕返回病房，患者神志清，呼吸平稳，主诉无视物模糊，头部胀痛评分2分，观右腹股沟穿刺处敷料包扎完好、干燥，予沙袋压迫6小时，右下肢制动12小时，右侧足背动脉搏动良好，其余肢体活动自如，
11、四肢肌张力正常。医嘱:一级护理，流质饮食，补液，心电监护，尼莫同针10mg微泵静推。DSA报告：左侧大脑中动脉M1段末端分叉部可见一囊性突出动脉瘤，动脉瘤对侧可见一动脉圆锥，其余脑血管大小、形态，走行正常，未见异样血管团影。35确诊金标准血管造影（DSA)：明确动脉瘤部位、大小、形态、数目及囊内状况。36造影结果2个动脉瘤37造影结果38DSA概念l全脑数字减影血管造影(digitalsubtraction angiography，DSA)是一种可以供应脑部血管影像的血管造影术，因此可以探知到诸如动静脉畸形和动脉瘤等脑部血管异样。1927年由葡萄牙医学家安东尼奥埃加斯莫尼斯独创。l方法是用一个
12、导管插入一条大动脉（例如股动脉），然后通过循环系统使其达到颈总动脉，并将造影剂下在此处。在其到达脑部动脉系统后拍下第一系列照片，到达静脉系统后拍摄其次系列。39DSA并发症l1皮下血肿l2假性动脉瘤及股动静脉瘘l3股动脉夹层l4穿刺侧下肢股动脉血栓形成l5腹膜后血肿l6脑血管痉挛l7血栓形成和栓塞l8气体栓塞l9视力障碍l10造影剂过敏反应l11造影剂致肝、肾功能受损40术前准备手术方式选择l手术治疗 1、动脉瘤栓塞术 2、动脉瘤夹闭术41 开颅动脉瘤手术风险较动脉瘤栓塞术高，但栓塞术复发性更高，且手术费用较高，本病例中动脉瘤位置是位于大脑中动脉，位置比较表浅，开颅手术比较适合，经过医生病情谈
13、话，家属最终选择开颅动脉瘤夹闭术。42护理过程医嘱拟7月31日在全麻下行开颅动脉瘤夹闭术，术前予于皮试，剃头，发放手术衣裤等各项术前准备，术毕转ICU治疗。43以下为“动脉瘤夹闭术”图片44l术前诊疗及其护理过程，护理重点l诊断手段（DSA)及手术方式选择l术后诊疗及其护理过程，护理重点45术后诊疗医嘱468月1日11:24患者拟“开颅左侧大脑中动脉多发性动脉瘤夹毕术”术后第一天由ICU转入，带入头部引流管一路，尼莫同针10mg5ml/h静推，腰大池一路，留置导尿一根，转入患者神志清，吸氧下呼吸平稳，观头部敷料包扎完好、干燥，头部切口胀痛2分，四肢肌力肌张力正常。患者头部负压球引流出血性液体，
14、腰大池引流畅，引流出血性脑脊液。医嘱：一级护理，病危，半流质饮食，吸氧，心电监护，补液等对症支持治疗，尼莫同针50ml微泵4ml/小时静推。患者高危压疮皮肤12分，予申报，高危跌倒评分7分，DVT评分16分，落实相关措施。8月1日14：00测体温38.1度，物理降温复测体温37.9度。护理过程47护理过程8月2日患者神志清，四肢活动自如，头部切口阵发性胀痛不适，评分2分。改二级护理，停留置导尿，停头部负压球。中午进食粥一两后无不适。8月20:00测体温38.5度，遵医嘱安痛定2ml肌肉注射，复测体温37.8度。8月3日07：27测体温38.5度，遵医嘱地塞米松针10mg静脉推注，复测体温37.
15、6度。遵医嘱予停尼莫同微泵，停心电监护，停腰大池引流。测血压117/75mmhg。48护理过程8月5日18：00测体温38.4度，遵医嘱安痛定2ml肌肉注射，复测体温37.9度。8月6日局麻下行腰椎穿刺术，压力为180毫米水柱，术后予去枕平卧6小时。8月7日少量渗液，予红外线等照射BID。8月9日患者神志清晰，一般状况稳定，头部切口愈合良好，主诉无明显头痛头晕不适，今顺当出院。49 护理过程8月5日18：00测体温38.4度，遵医嘱安痛定2ml肌肉注射，复测体温37.9度。8月6日局麻下行腰椎穿刺术，压力为180毫米水柱，术后予去枕平卧6小时。8月7日少量渗液，予红外线等照射BID。8月9日患
16、者神志清晰，一般状况稳定，头部切口愈合良好，主诉无明显头痛头晕不适，今顺当出院。50术后复查CT2个动脉瘤夹子黑色阴影梗塞51术前与术后体温连续性变更52术前与术后各项指标比较日期血红蛋白（G/L)白细胞（109/L）凝血酶原时间（S)超敏C反应蛋白（MG/L)7月28日14413.71315.988月1日1292715.4107.198月5日11510.513.425.788月8日13210.7213.29.7532018-08-01查脑脊液检查(CSF):白细胞计数 102 106/L,潘氏试验 阳性2018-08-02查脑脊液检查(CSF):白细胞计数 58520 106/L,潘氏试验
17、阳性2018-08-03查脑脊液检查(CSF):白细胞计数 623 106/L,潘氏试验 弱阳性2018-08-06查脑脊液检查(CSF):白细胞计数 20 106/L,潘氏试验 阴性术后脑脊液变更54何为潘氏试验？l潘氏试验，又称Pandy试验，是指脑脊液中的蛋白测定，也称球蛋白定性试验，其缘由是脑脊液在病变时，蛋白有不同程度的增加，多为球蛋白增加，在潘氏试验中球蛋白遇酚而变性，出现沉淀而成阳性。l临床意义：正常脑脊液含有极微量的蛋白质，其中以白蛋白为主，潘氏试验为阴性反应。化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎及颅内出血等，均见蛋白质增加，且多为球蛋白增加，潘氏试验呈阳性反应。l 55术后视察重点再出
18、血（1）56术后头部负压球引流日期引流量颜色7-31125血性8-15淡血性57术后视察重点脑血管痉挛（2）l1.腰大池引流l2腰椎穿刺l3尼莫地平运用58术后腰大池引流日期脑脊液（ml）颜色7-31100血性8-1150血性8-2180淡血性59腰大池引流护理要点60腰大池引流护理要点l1.严密监测生命体征：置管后严格卧床休息，保持环境安静，严密视察意识、瞳孔、生命体征及其他神经系统体征，如有无恶心、呕吐，原有头痛症状程度是否减轻等，如发觉异样，马上报告医生并刚好处理。61腰大池引流护理要点l2.引流管的固定：我们将EDM导管沿脊柱侧向头部方向延长固定，从肩侧伸出固定于床旁输液架上，这样既可
19、防止引流管打折，便利患者翻身，又可远离肛周而削减引起感染的机会。引流管口必需高于腰椎管水平34cm，引流袋则低于椎管水平。患者翻身或躁动时常可致引流管脱落或不通畅，每次巡察时，细致检查引流管有无弯曲、受压、折叠等现象。在搬动患者或转运的途中应先关闭引流管，以免引起脑脊液逆流。对烦躁担忧的患者，应赐予适当的冷静或约束，以免引流管被牵拉及拔除。62腰大池引流护理要点l3.视察引流量、色、质和速度：一般成人每日可产生脑脊液约500ml，应严格限制引流量。我们严格依据病情限制流速，一般为24滴/min，每小时引流量约12m1，每日引流量150320m1或依据医嘱。当患者变更体位时，重新调整引流管口高度
20、，使颅内压维持在正常水平。同时视察引流液的量和颜色，如脑脊液由清亮变混浊、有沉淀物或出现鲜红色脑脊液时，应汇报医师予以处理。63腰大池引流护理要点l4.预防感染：主要措施包括：将病人置于单独病室或监护病室，病室内定时通风，削减探视和人员流淌，每天用空气负离子消毒机消毒2次。严格遵守无菌操作规程，防止院内感染。倾倒引流袋、调整高度时，先夹闭引流，连接部位，用无菌纱布包袱爱护，防止脱出。保持置管部位的贴膜清洁干燥，每星期更换2次。出汗较多时，随时更换贴膜。随时视察置管部位皮肤，如有发红、肿胀或穿刺点渗漏等异样现象，刚好汇报医师予以处理。64腰大池引流护理要点l5.基础护理：保持床铺清洁干燥，定时翻
21、身拍背，保持呼吸道通畅，激励病人咳嗽、排痰，按摩受压部位的皮肤，增加养分。激励病人多饮水，以防尿路感染。指导病人合理饮食，应少量多餐，进食富含维生素、纤维素、低脂、易消化软食，对便秘患者应刚好应用润肠剂，或遵医嘱运用缓泻剂，保持大便通畅。65术后视察重点梗塞（3）66此处为什么要用这个药？676868PBL六步提问法动脉瘤分级69预后l1、稍微头痛、神志清晰、没有神经功能障碍的l级患者,术后复原较快效果较好,且不会遗留严峻的神经功能障碍;l2、头痛猛烈,出现颈项强直、神经功能障碍的II级患者,预后较好;l3、意识恶化、嗜睡、神志较模糊的级患者,预后相对较好,随着出血的吸取,可渐渐复原;l4、术前昏迷,对外界刺激反应度较小的级患者,手术风险较高,术后复原较慢,预后相对较差;l5、V级患者,一般不进行开颅手术,尤其是呼吸、血压不稳定的患者,预后较差,部分会短期内死亡,部分经过支持治疗转为级后在实行相应治疗。70