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1、荆门市东宝区子陵铺镇向阳河支流截污干管“8T8”较大中毒和窒息事故调查报告2023-01-092022年8月18日上午7时05分左右，荆门市东振水务 有限公司在对东宝区子陵铺镇子陵村向阳河支流截污干管 提升泵井清淤作业时，发生一起中毒和窒息事故，造成3人 死亡，直接经济损失334.03万元。事故发生后，省委、省政府，省应急管理厅主要领导高 度重视，分别作出重要批示，市委副书记、市长李涛在第一 时间作出指示，要求把人民群众生命安全放在首位，不惜一 切代价抢救伤员；妥善处理善后事宜，做好死伤者家属的安 抚工作，维护社会稳定；并迅速查明事故原因，严肃依法依 规追究事故责任。依据中华人民共和国安全生产
2、法、生产安全事故报 告和调查处理条例（国务院令第493号）、湖北省生产安全 事故调查报告和调查处理办法（省政府令第354号）的有关 规定，经荆门市人民政府批准，8月18日成立了由市应急管 理局局长买绘宇同志任组长，市总工会、市公安局、市住建 局、东宝区人民政府等单位派员参加的东宝区子陵铺镇向阳 河支流截污管网“818”较大中毒和窒息事故调查组（以下 简称事故调查组），依法开展事故调查工作。事故调查组聘请 生产教育培训；未督促东振水务落实安全生产主体责任，未 督促东振水务主要负责人及安全管理人员履行安全生产管 理职责，对东振水务监督管理、指导不力。3 .东宝区住房和城乡建设局履行安全监管职责不到
3、位，贯彻落实省、市关于加强有 限空间作业安全管理文件精神不力，对行业领域有限空间作 业底数摸排不彻底，未建立基础管理信息库；以考核代替安 全检查，以打分代替隐患整改，对存在有限空间作业事故隐 患的企业未责令其限期整改，对事故隐患未实行闭环管理; 监管人员对所管业务掌握不够熟练，未能及时转发省住建厅 关于汉川市污水处理厂发生一起死亡3人的事故通报相 关文件，未能有效指导隐患整改，督促企业落实安全生产主 体责任。4 .东宝区人民政府对“三管三必须”的要求落实不到位，对“一主五支” 污水管网项目安全监管工作部署存在薄弱环节，对区住建局 履行安全监管职责不到位等问题失察。5 .荆门市住房和城乡建设局。
4、指导东宝区住建局村镇建 设领域安全生产工作不力。（三）事故性质认定经调查认定，东宝区子陵铺镇向阳河支流截污干管 “818”较大中毒窒息事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议（一）建议免予追究刑事责任的人员1 .范士云，东振水务临时雇用工。安全意识薄弱，在未进 行安全条件确认和未采取可靠安全防护措施的情况违章冒 险进入污水提升泵井清淤作业，其行为违反了中华人民共 和国安全生产法有限空间作业安全技术规范GB-12942-91） 的相关规定，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故 中死亡，免予追究刑事责任。2 .张红军，东振水务临时雇用工。在未做好安全防护的 情况下
5、盲目施救，导致伤亡扩大，其行为违反了中华人民 共和国安全生产法有限空间作业安全技术规范GB-12942- 91的相关规定，对事故的伤亡扩大负有直接责任，鉴于其 已在事故中死亡，免予追究刑事责任。3 .王明云，东振水务临时雇用工。在未做好安全防护的 情况下盲目施救，导致伤亡扩大，其行为违反了中华人民 共和国安全生产法有限空间作业安全技术规范GB-12942- 91的相关规定，对事故的伤亡扩大负有直接责任，鉴于其 已在事故中死亡，免予追究刑事责任。（二）建议追究刑事责任的人员1.唐海涛，中共党员，东振水务公司副总经理，负责工程 建设管理、安全生产工作。未对有限空间作业场所进行风险 辨识，未建立有限
6、空间管理台账；未建立有限空间作业安全 管理制度，未建立有限空间作业审批制度，未制定有限空间 作业操作规程；作业现场安全管理缺失，未制定有限空间作 业方案，未安排专门监护人员进行现场监护，未确认有限空 间作业现场安全条件，未督促施工作业人员按照规定佩戴使 用劳动防护用品；未开展有限空间作业专项安全教育培训， 未对进入有限空间作业人员进行安全技术交底。其行为违反 了中华人民共和国安全生产法的相关规定，在管理上对 事故的发生负有直接责任，根据中华人民共和国安全生产 法生产安全事故报告和调查处理条例的相关规定，涉嫌 构成刑事犯罪，建议移交司法机关依法依规调查处理。（三）建议给予行政处罚的单位及人员1
7、.东振水务，未建立健全全员安全生产责任制；未建立 安全生产管理制度和操作规程；未建立安全风险分级管控和 隐患排查治理双重预防工作机制，未建立事故隐患排查治理 制度及台账，未开展安全生产教育培训，未建立健全和落实 有限空间作业安全管理制度；施工作业现场安全管理严重缺 失；未督促施工作业人员按照规定佩戴使用劳动防护用品； 未组织开展事故应急演练。其行为违反了中华人民共和国 安全生产法有限空间作业安全技术规范GB-12942-9D的 相关规定，对事故的发生负有责任，根据中华人民共和国 安全生产法的相关规定，建议由荆门市应急管理局依法依 规给予行政处罚。2 .东宝城投，未健全安全生产规章制度，未建立安
8、全风 险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未组织开展 安全生产教育培训；未督促东振水务落实安全生产主体责任, 未督促东振水务主要负责人及安全管理人员履行安全生产 管理职责，对东振水务监督管理、指导不力。其行为违反了中华人民共和国安全生产法的相关规定，根据中华人 民共和国安全生产法的相关规定，建议由荆门市应急管理 局依法依规给予行政处罚。3 .杨代戟，中共党员，东振水务公司法定代表人，主持荆 门东振水务公司全面工作。未建立健全全员安全生产责任制; 未建立安全生产管理制度和操作规程；未建立安全风险分级 管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未制定公司的安全 生产教育培训制度。其行为违反了中华人
9、民共和国安全生 产法的相关规定，对事故负重要有领导责任，根据中华 人民共和国安全生产法的相关规定，建议由荆门市应急管 理局依法依规给予行政处罚。根据中国共产党纪律处分条 例中华人民共和国公职人员政务处分法的相关规定，建 议移交纪委监委依法依规调查处理。4 .龚鹏，中共党员，东宝城投工程部部长，负责工程建 设、管理、城建计划拨付、安全管理工作。未组织开展安全 生产教育培训；未督促东振水务进行有限空间作业安全管理; 未督促东振水务安全管理人员履行安全生产管理职责，其行 为违反了中华人民共和国安全生产法的相关规定，根据 中华人民共和国安全生产法的相关规定，建议由荆门市 应急管理局依法依规给予行政处罚
10、。根据中国共产党纪律 处分条例中华人民共和国公职人员政务处分法的相关规 定，建议移交纪委监委依法依规调查处理。5 .吕勇，中共党员，东宝城投副总经理，分管公司工程 部，负责公司安全生产工作。未健全安全生产规章制度，未 建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制, 未督促东振水务主要负责人及安全管理人员履行安全生产 管理职责，对东振水务监督管理、指导不力。其行为违反了中华人民共和国安全生产法的相关规定，根据中华人 民共和国安全生产法的相关规定，建议由荆门市应急管理 局依法依规给予行政处罚。根据中国共产党纪律处分条例中华人民共和国公职人员政务处分法的相关规定，建议 移交纪委监委依法依规调查
11、处理。6 .刘红莉，中共党员，东宝城投董事长，主持公司全面工 作。对安全生产工作重视不够，未督促、检查本单位的安全 生产工作，对东振水务监督管理、指导不力。其行为违反了中华人民共和国安全生产法的相关规定，根据中华人 民共和国安全生产法的相关规定，建议由荆门市应急管理 局依法依规给予行政处罚。根据中国共产党纪律处分条例中华人民共和国公职人员政务处分法的相关规定，建议 移交纪委监委依法依规调查处理。（四）建议给予追责问责的人员及单位1 .刘丹江，中共党员，东宝区住建局村镇建设管理股负 责人，负责辖区内乡镇污水管网、小集镇污水处理设施监管。 在工作中落实安全监管职责不到位，未落实省、市关于加强 有限
12、空间作业安全管理文件精神，开展专项检查；对行业领 域有限空间作业底数摸排不彻底，未建立基础管理信息库； 对所管业务掌握不够熟练，对存在有限空间作业事故隐患的 企业未责令其限期整改，对事故隐患未实行闭环管理，未能 有效督促企业落实安全生产主体责任。在监管上对事故的发 生负有直接责任。根据中国共产党纪律处分条例中华人 民共和国公职人员政务处分法的相关规定，建议移交纪委 监委依法依规调查处理。2 .陈哲，中共党员，东宝区住建局党组成员、总工程师， 分管村镇建设管理股。对分管股室领导不力，未督促村镇建 设管理股落实省、市关于加强有限空间作业安全管理文件精 神，未督促村镇建设管理股对事故隐患实行闭环管理
13、，指导 企业落实安全生产主体责任不力。在监管上对事故负有重要 领导责任，根据中国共产党纪律处分条例中华人民共和 国公职人员政务处分法的相关规定，建议移交纪委监委依 法依规调查处理。3 .陈兵，中共党员，东宝区住建局党组书记、局长，负责 局全面工作。对行业安全生产监管工作部署、督促不到位， 对村镇建设管理股职责不落实的问题失察。在监管上对事故 负有领导责任，根据中国共产党纪律处分条例中华人民 共和国公职人员政务处分法的相关规定，建议移交纪委监 委依法依规调查处理。4 .杨晓勇，中共党员，东宝区常务副区长，分管东宝区住 建局、城投、发改、应急等单位。对住建部门安全生产工作 监督，指导不够，在工作指
14、导上对事故负有领导责任，根据 中国共产党纪律处分条例中华人民共和国公职人员政 务处分法湖北省安全生产党政同责实施办法的相关规定, 建议移交纪委监委依法依规调查处理。5 .程林，中共党员，荆门住建局总工程师，分管村镇建设 科。指导东宝区住建局村镇建设领域安全生产工作不力，对 东宝区住建局落实省、市关于加强有限空间作业安全管理文 件精神督导不力，在工作指导上对事故发生负有领导责任， 根据中国共产党纪律处分条例中华人民共和国公职人员 政务处分法湖北省安全生产党政同责实施办法的相关规 定，建议移交纪委监委依法依规调查处理。6 .责成东宝区住房和城乡建设局向东宝区人民政府和荆 门市住房和城乡建设局作出书
15、面检查，并报荆门市应急管理 局备案。7 .责成东宝区人民政府向荆门市人民政府作出书面检查, 并报荆门市纪委监委，荆门市应急管理局备案。8 .责成荆门市住房和城乡建设局向荆门市人民政府作出 书面检查，并报荆门市纪委监委，荆门市应急管理局备案。（五）建议免予追责问责的单位荆门市东宝区子陵铺镇政府。根据中华人民共和国安 全生产法第九条第二款“乡镇人民政府和街道办事处，以 及开发区、工业园区、港区、风景区等应当明确负责安全生 产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力 量建设，按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单 位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者 按照授权依法履行
16、安全生产监督管理职责”的规定，因为东 振水务、东宝城投均不在子陵铺镇政府行政区域内，所以子 陵铺镇政府没有对其安全生产监督检查的职责。根据东宝区城镇生活污水管网设施管护办法（试行） 的要求，乡镇人民政府负责配合运维单位开展检测、维修和 设备更换等工作。自从子陵村三组村民反映当地污水管网污 水溢流污染环境，子陵铺镇政府能积极联系区住建局，并配 合东振水务、东宝城投对污水管网污水溢流原因进行排查， 研讨治理方案，在此期间多次催促东宝城投抓紧时间维修， 8月10日至18日，东振水务、东宝城投多次组织开展污水 管网清淤，均未告知子陵铺镇政府及时履行配合职责。鉴于 子陵铺镇政府在城镇生活污水管网设施管护
17、履行了职责，建 议免予追责问责。六、事故防范措施及建议（一）加强安全生产基础管理，落实企业主体责任抓建章立制，提高安全生产基础管理水平，各经营单位 必须建立完善符合自身实际的安全生产责任制、安全生 产奖惩办法等纲领性制度；抓教育培训，提高全员安全素 质，各单位必须严格执行三级安全教育，对员工进行安全生 产法律法规和安全技术知识培训，提高员工安全意识；抓设 施完善，提高企业本质安全度，各单位应按照相关生产安全 标准规范要求，添置、完善工作场所、生产设备等方面的安 全防护设施，为职工提供一个安全的生产作业环境。（二）坚持管行业必须管安全，落实行业监管责任有关行业管理部门应认真履职，切实加强对所管行
18、业内 企业安全生产工作的日常监管，督促指导企业加大安全投入, 健全规章制度，完善安全设施，建立隐患排查治理常态化工 作机制，提高安全管理水平，切实做到“不安全、不生产 要加大对基层监督人员培训、教育，提高监管人员整体业务 素质，不断提升监督水平。要采用“四不两直”等方式，组 织开展安全生产大检查，做到“全覆盖、零容忍、重实效”。 要督促指导企业制定有针对性的整改措施，落实闭环监管模 式，监管必须全覆盖，解决失管、漏管问题。（三）完善基层安全监管体系，落实属地管理责任乡镇人民政府和街道办事处，以及开发区、工业园区、 港区、风景区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作 机构及其职责，加强安全生产
19、监管力量建设，按照职责对本 行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行 监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安 全生产监督管理职责。要严格落实“党政同责、一岗双责、 齐抓共管、失职追责”，将党委政府落实安全生产责任的情况 纳入领导干部年度政绩考核的重要内容，明确安全生产的责、 权、利，完善安全生产奖惩机制，提高属地安全生产监督管 理效能。（四）加强特殊作业专项治理，落实化解风险责任各地各部门要紧盯重点领域，聚焦突出问题，加大暗访、 突击检查，结合“百日双扫”，深入开展特殊作业安全专项治 理行动，强化动火、临时用电、高处安全作业、动土安全作 业、吊装安全作业、受限空间等重点
20、领域安全管控。要创新 监管方式，建立健全安全生产长效机制，积极推进安全风险 排查辨识，建立安全风险管控清单和安全隐患排查治理台账, 构建全员参与、各岗位覆盖和全过程衔接的责任体系，明确 管理措施，从源头治理、从细处抓起、筑牢防线，落实化解 风险的责任。了 2名专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、 检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因，人员 伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有 关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露 出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况
21、报 告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况1 .荆门市东振水务有限公司（以下简称：东振水务）。企 业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）， 成立于2019年7月30日，位于荆门市东宝区长兴大道9号 D3栋一楼，法定代表人杨代戟，注册资本壹亿圆整，统一社 会信用代码：91420802MA49A5C156, 2019年7月30日由 荆门市东宝区市场监督管理局颁发营业执照，经营范围：自 来水厂、输水管道投资、建设、运营、维修，工业、生活污 水处理等，营业期限为长期。为荆门市东宝区城乡建设投资 有限公司全资子公司。（二）相关单位基本情况（三）事故截污干管基本情况长宁新城王林岗截污干管
22、工程总投资4541.15万元，建 设单位是东宝城投，施工单位武汉市政特种集团有限公司， 2019年3月22日开工建设，2019年12月30日竣工验收合 格，2021年完成审计，该工程项目包含1条长兴至新台路河 道改造工程，5条支流截污干管工程分别是：向阳河支流截 污干管工程（事故管网）、新桥支流截污干管工程、苏台支流 截污干管工程、范家培截污干管工程、长岗冲截污干管工程 （以下简称“一主五支”），东宝区子陵铺镇向阳河支流截污 干管为其中的一条支流，全长1800米，目前该工程项目除了 1条河道改造工程已移交给运维单位，其他5条支流截污干 管还没有正式移交，这5条支流截污干管实际由东宝城投交 由下
23、属全资子公司东振水务负责运维。（四）事故截污干管提升泵井基本情况事故截污干管提升泵井位于东宝区子陵铺子陵村葛洲 坝水务（荆门）有限公司子陵污水处理厂南侧，是整个支流 唯一的提升泵井，2019年底投入使用，该提升泵井进口直径 1.2米直径，5.5米深度，外扩采用玻璃钢材质，内置不锈钢 配件，提升泵链接PLC智能控制系统。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2022年7月初，东宝区子陵铺镇政府相继接村民电话投 诉，位于子陵铺镇子陵村三组的污水管网时常发生污水溢流。 7月3日，子陵铺镇政府向东宝区住建局反应此事，次日， 东宝区住建局工作人员代肖肖会同子陵镇政府副镇长刘立 阳、子陵城建分局
24、杜鹏翼前往现场核查，确认污水溢流是由 于子陵村葛洲坝水务（荆门）有限公司子陵污水处理厂南侧 截污干管提升泵井的水泵损坏造成。7月5日，东宝区住建 局通过公文系统向东宝城投、子陵铺镇下发了关于交办巡 查发现问题的通知，要求东宝城投、子陵铺镇按照问题清单 开展整改，并于2022年7月30日前将进展情况及照片传东 宝区住建局。2022年7月5日，东宝城投按照关于交办巡 查发现问题的通知的要求，安排公司工程部部长龚鹏负责 子陵村污水管网污水溢流治理工作。7月18日，子陵铺镇再 次联系龚鹏，反映污水溢流问题没有解决，望能快点修复。 7月20日，龚鹏带领东振水务工程部部长唐海涛等人到现场 查看，同时安排唐
25、海涛联系工人完成清淤。7月29日，唐海 涛联系为东振水务提供清淤工作服务的工头张红军，让他 负责事故截污干管提升泵井清淤工作。2022年8月10日， 张红军带领范士云、王明云开始第一次清淤作业。2022年8月18日6时20分左右，张红军驾乘三轮车带 领范士云、王明云及杨会林一行四人抵达作业现场，张红军 开始安排工作，范士云负责下井清淤，王明云和杨会林负责 运送淤泥，张红军本人负责井口指挥。6时30左右，打开井 盖利用水泵排水至7时左右，在未对井底气体进行检测、未 佩戴防毒面罩等防护用品的情况下，范士云便穿上水裤顺钢 梯下到井内，范士云刚下到井底，就晕倒在地，张红军连忙 呼叫王明云和杨会林过来帮
26、忙，然后自己在未佩戴任何防护 用品情况下到井底救人，张红军下到井底后，连呼两声“范 师傅、范师傅”就晕倒了，王明云见状，急忙下到井底救人， 因未佩戴防护用品，刚到井底也晕倒了，此时在井口的杨会 林赶紧将绳子抛到井底，呼叫他们让其抓紧绳索，但未得到 回应，他意识到情况不好，立即向污水处理厂人员呼救，污 水处理厂员工到场后怀疑是人员中毒，便要求杨会林报警, 杨会林立即拨打“120” “110” “119”报警求救，3人被救后 送往医院抢救无效死亡。（二）事故报告情况事故发生后，7时12分左右，现场施工人员杨会林相继 拨打“110” “120” “119”报警求救。7时40分左右，子陵污水处理厂人员
27、向东宝应急救援大 队报警求救。7时45分左右，东宝城投董事长刘红莉向东宝区政府报 告事故。8时10分左右，子陵铺镇政府向东宝区政府电话报告事 故。8时20分左右，东宝区住建局向东宝区政府报告事故。11时55分左右，东宝区应急局向市应急局书面报告事 故。12时05分左右，市应急局向省应急厅报告事故。（三）应急救援情况7时20分左右，子陵派出所出警赶到现场，设置警戒, 维护秩序，疏导围观人员。7时32分左右，荆门市第一人民医院“120”救护车赶 赴现场参加救护。7时40分左右，东宝区综合应急救援大队接警出动救援 车辆3台，出动人员15人，赶往事故现场进行救援。7时45分左右，金虾路消防中队接警出动
28、2辆消防车, 12名消防员赶往事故发生现场。8时15分左右，荆门市政府刘克雄副市长，率领市应急 局、市住建局部门主要负责人及相关责任人赶赴事故现场组 织指挥救援。8时36分左右，长坂坡消防特勤站出动3辆特勤车，21 名特勤人员赶到现场待命。8时58分左右，金虾路消防中队对截污干管提升泵井的 气体进行检测后，佩戴防护设备下井施救（当时井口氧气含 量18.7%VOL,硫化氢100PPM,根据工业企业设计卫生 标准（GBZ1-2010）规定，施工作业时空气含氧量为：18 21%,含有有害物质的最高容许浓度为6.6PPM）。9时05分左右，第一名被困人员被救出。9时11分左右，第二名被困人员被救出。9
29、时16分左右，第三名被困人员被救出。3名被困人员全部送往荆门市第一人民医院南院抢救， 经救治无效死亡。（四）善后处置情况市、区两级党委政府领导和有关部门赶赴现场进行处置, 成立善后处置专班，下设善后、维稳、舆情处置等3个工作 小组，明确工作职责，共同做好善后处置工作。8月22日， 相关赔付、善后工作全部完成，3名死者遗体全部火化，死 者亲属情绪稳定。（五）应急救援处置评估经过2小时多方力量救援，至8月18日9时20分，救 援工作结束。整个救援过程各级领导高度重视、指挥有力， 处置突发事件迅速、及时、得当，社会舆情稳定，未发生群 体性事件，未对环境造成损害，未发生次生事故。三、事故造成的人员伤亡
30、和直接经济损失情况（一）伤亡情况：本次事故导致3人死亡。死者张红军，男，1968年10月28日出生，户籍地址： 湖北省荆门市沙洋县曾集镇六冢村，身份证号码： 东振水务临时雇用工。死者范士云，男，1962年6月8日出生，户籍地址：湖 北省荆门市沙洋县官堵镇小庙村七组19号，身份证号： 东振水务临时雇用工。死者王明云，男，1964年10月16日出生，户籍地址: 湖北省荆门市沙洋县五里铺镇草场村4组1号，身份证号码: 东振水务临时雇用工。（二）直接经济损失：334.03万元。1 .死者善后赔偿：329.95万元.伤者医疗费用：1.21万元.死者家属接待费：2.87万元四、事故原因与性质认定（一）直接
31、原因范士云安全意识淡薄，在对截污管网检查维修井进行清 淤作业时，未执行有限空间作业规定，未佩戴安全防护用品， 违章冒险进入有限空间作业，吸入高浓度硫化氢气体，导致 中毒窒息，张红军、王明云在未做好安全防护的情况下盲目 施救，导致伤亡扩大。（二）管理原因.东振水务（1）未落实安全生产主体责任。未建立健全全员安全生 产责任制；未建立安全生产管理制度和操作规程；未建立安 全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未建立 事故隐患排查治理制度及台账；公司主要负责人及安全管理 部门未履行安全生产管理职责，及时消除事故隐患。（2）未开展安全生产教育培训。未制定公司的安全生产 教育培训制度；未对公司员工
32、进行三级安全教育培训，无安 全生产教育培训台账；未开展有限空间作业专项安全教育培 训，未对进入有限空间作业人员进行安全技术交底，仅在现 场作业时口头向作业人员交代“注意安全”，以致作业人员安 全意识薄弱，缺乏危险辨识、应急处置和避险避灾技能。（3）未落实有限空间作业安全管理规定。未对有限空间 作业场所进行风险辨识，未建立有限空间管理台账；未建立 有限空间作业安全管理制度，未建立有限空间作业审批制度, 未制定有限空间作业操作规程；作业现场安全管理缺失，未 制定有限空间作业方案，未安排专门监护人员进行现场监护, 未确认有限空间作业现场安全条件，未督促施工作业人员按 照规定佩戴使用劳动防护用品。（4）未组织开展事故应急演练。未制定生产安全事故应 急救援预案，未针对有限空间作业编制专项应急预案，未开 展有限空间作业专项应急演练，导致施救人员缺乏有限空间 应急救援知识，在未做好安全防护的情况下盲目施救，导致 伤亡扩大。1 .东宝城投对安全生产工作重视不够，未执行每月召开一次安全生 产会议的制度，在公司其他会议上仅有2次提到安全生产， 公司班子会议未对安全生产工作进行专题研究部署。未健全 安全生产规章制度；未建立安全风险分级管控和隐患排查治 理双重预防工作机制，及时消除事故隐患；未组织开展安全