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1、腹腹 痛痛河南中医学院第一临床医学院河南中医学院第一临床医学院 中医内科张琳琪中医内科张琳琪辨证论治辨证论治定定 义义 病因病机病因病机诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断主要内容主要内容历史沿革历史沿革 预后转归预后转归 预防调护预防调护 临证备要临证备要 胃脘以下、耻骨毛胃脘以下、耻骨毛胃脘以下、耻骨毛胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生难过为际以上部位发生难过为际以上部位发生难过为际以上部位发生难过为主症的病证。主症的病证。主症的病证。主症的病证。定定 义义历史沿革历史沿革 “病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可病者腹满，按之不痛
2、为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。下之。舌黄未下者，下之黄自去。下之。舌黄未下者，下之黄自去。下之。舌黄未下者，下之黄自去。”“”“按之心下按之心下按之心下按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”金匮要略金匮要略金匮要略金匮要略 腹满寒疝腹满寒疝腹满寒疝腹满寒疝辨证辨证 “痛在胃之下，脐之四旁，毛际之上，名曰痛在胃之下，脐之四旁，毛际之上，名曰痛在胃之下，脐之四旁，毛际之上，名曰痛在胃之下，脐之四旁，毛际之上，名曰腹痛；若痛在胁肋，曰胁痛；痛在脐上，则曰腹痛；
3、若痛在胁肋，曰胁痛；痛在脐上，则曰腹痛；若痛在胁肋，曰胁痛；痛在脐上，则曰腹痛；若痛在胁肋，曰胁痛；痛在脐上，则曰胃痛，而非腹痛。胃痛，而非腹痛。胃痛，而非腹痛。胃痛，而非腹痛。”证因脉治证因脉治证因脉治证因脉治病位病位 “痛有虚实，凡三焦痛证惟食滞、寒滞、气滞者痛有虚实，凡三焦痛证惟食滞、寒滞、气滞者痛有虚实，凡三焦痛证惟食滞、寒滞、气滞者痛有虚实，凡三焦痛证惟食滞、寒滞、气滞者最多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛。最多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛。最多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛。最多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛。大多暴痛者，多有前三证；渐痛者多
4、由后四证大多暴痛者，多有前三证；渐痛者多由后四证大多暴痛者，多有前三证；渐痛者多由后四证大多暴痛者，多有前三证；渐痛者多由后四证可按者为虚，拒按者为实。久痛者多虚，暴痛者多可按者为虚，拒按者为实。久痛者多虚，暴痛者多可按者为虚，拒按者为实。久痛者多虚，暴痛者多可按者为虚，拒按者为实。久痛者多虚，暴痛者多实。得食稍可者为虚，胀满畏食者为实。痛徐而缓，实。得食稍可者为虚，胀满畏食者为实。痛徐而缓，实。得食稍可者为虚，胀满畏食者为实。痛徐而缓，实。得食稍可者为虚，胀满畏食者为实。痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，确定不移者为实。莫得其处者多虚，痛剧而坚，确定不移者为实。莫得其处者多虚，痛剧而坚，确
5、定不移者为实。莫得其处者多虚，痛剧而坚，确定不移者为实。”景岳全书景岳全书景岳全书景岳全书 心腹痛心腹痛心腹痛心腹痛病因病因历史沿革历史沿革范范 围围 常见于消化性溃疡、胃肠痉挛、肠易激常见于消化性溃疡、胃肠痉挛、肠易激综合征、急慢性胰腺炎、不完全性肠梗阻、综合征、急慢性胰腺炎、不完全性肠梗阻、肠粘连、结核性腹膜炎、肠系膜和腹膜病变、肠粘连、结核性腹膜炎、肠系膜和腹膜病变、泌尿系结石、肠道寄生虫、消化不良性腹痛等。泌尿系结石、肠道寄生虫、消化不良性腹痛等。外感时邪外感时邪饮食不节饮食不节情志失调情志失调腹痛腹痛病因病机病因病机阳气素虚阳气素虚外感实邪外感实邪风、寒、暑、热、湿风、寒、暑、热、湿
6、饮食不节饮食不节饮食停滞，纳运无力饮食停滞，纳运无力肥甘辛辣，酿生湿热肥甘辛辣，酿生湿热寒湿内停，中阳受损寒湿内停，中阳受损情志失调情志失调肝失条达，气机不畅肝失条达，气机不畅脾阳亏虚，失于温养脾阳亏虚，失于温养阳气素虚阳气素虚气机阻滞气机阻滞不通则痛不通则痛气机阻滞气机阻滞不通则痛不通则痛腹腹痛痛病因病机病因病机诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 腹部内有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱腹部内有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等多个脏器，腹痛一证，牵涉范围较广。临床等多个脏器，腹痛一证，牵涉范围较广。临床上应细致诊断是否属于内科腹痛范围，以及与上应细致诊断是否属于内科腹痛范围，以及与其他内科疾病中腹痛症状
7、的区分，做好内科、其他内科疾病中腹痛症状的区分，做好内科、外科、妇科腹痛的鉴别诊断。外科、妇科腹痛的鉴别诊断。诊断诊断 以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要 表现。其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧表现。其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧 痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内 伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志
8、、受凉 等关系，起病经过，其它伴发症状，以资鉴别何等关系，起病经过，其它伴发症状，以资鉴别何 腑受病，明确病理性质。腑受病，明确病理性质。鉴别诊断鉴别诊断（一）（一）腹痛腹痛胃痛胃痛部位部位胃脘以下，耻骨毛胃脘以下，耻骨毛际以上际以上心下胃脘部心下胃脘部兼症兼症便秘、泄泻便秘、泄泻嗳气、泛酸、嗳气、泛酸、恶心、呕吐等恶心、呕吐等腹痛与胃痛腹痛与胃痛鉴别诊断鉴别诊断（二）（二）内科腹痛内科腹痛外科腹痛外科腹痛妇科腹痛妇科腹痛常见于消化系统内科疾常见于消化系统内科疾病、胸腔疾病放射性腹病、胸腔疾病放射性腹痛、胃肠平滑肌痉挛痛、胃肠平滑肌痉挛多见于炎症、穿孔、多见于炎症、穿孔、梗阻、出血等梗阻、出血
9、等部位多在部位多在小腹；小腹；与经、带、与经、带、胎、产有关胎、产有关多为先发热后腹痛多为先发热后腹痛腹痛为首发症状，发腹痛为首发症状，发热、呕吐在腹痛之后热、呕吐在腹痛之后疼痛多不剧疼痛多不剧压痛不明显压痛不明显疼痛剧烈、病变区域疼痛剧烈、病变区域压痛、反跳痛压痛、反跳痛腹软腹软肌紧张肌紧张内科治疗有效内科治疗有效保守治疗难缓解，需保守治疗难缓解，需考虑外科手术治疗考虑外科手术治疗鉴别诊断鉴别诊断（三）（三）痢疾：伴里急后重，下痢赤白脓血。痢疾：伴里急后重，下痢赤白脓血。积聚：以腹中包块为特征。积聚：以腹中包块为特征。鼓胀：以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，腹壁脉络鼓胀：以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，腹
10、壁脉络 暴露为主症。暴露为主症。腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状辨证论治辨证论治 1 1、辨证要点、辨证要点2 2、治疗原则、治疗原则3 3、分证论治、分证论治辨证要点辨证要点（一）（一）辨虚实辨虚实虚虚实实痛势绵绵，喜揉喜按痛势绵绵，喜揉喜按痛势急剧，痛时拒按痛势急剧，痛时拒按时缓时急时缓时急痛势不减痛势不减痛而无形痛而无形痛而有形痛而有形饥而痛增饥而痛增得食则甚得食则甚辨证要点辨证要点（二）（二）辨寒热辨寒热寒寒热热腹痛拘急，疼痛暴作腹痛拘急，疼痛暴作痛无间断，坚满急痛痛无间断，坚满急痛腹痛急迫，痛处灼热腹痛急迫，痛处灼热 常伴腹胀便秘常伴腹胀便秘遇冷痛剧，得热
11、则减遇冷痛剧，得热则减得凉痛减得凉痛减辨证要点辨证要点（三）（三）气滞血瘀伤食腹痛胀满，攻冲腹痛胀满，攻冲作痛，时轻时重作痛，时轻时重刺痛、痛处拒按刺痛、痛处拒按因饮食不慎，脘因饮食不慎，脘腹胀痛腹胀痛痛处不定痛处不定痛处固定痛处固定与情志有关，得与情志有关，得嗳气矢气则胀痛嗳气矢气则胀痛减轻，伴胸胁不减轻，伴胸胁不舒、腹胀舒、腹胀入夜尤甚、可见入夜尤甚、可见包块、面色晦暗，包块、面色晦暗，舌紫、有瘀点瘀舌紫、有瘀点瘀斑斑嗳气频作，嗳后嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，稍舒，痛甚欲便，便后痛减便后痛减辨气、血、食辨气、血、食辨证要点辨证要点（四）（四）辨难过部位辨难过部位肝脾胃膀胱、大小肠胁腹、少
12、腹痛胁腹、少腹痛脐以上大腹痛脐以上大腹痛脐以下小腹痛脐以下小腹痛治疗原则治疗原则 依据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应依据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应 治法。在通法的基础上，结合审证求因，标本治法。在通法的基础上，结合审证求因，标本 兼治。兼治。属实证者属实证者,重在祛邪疏导；重在祛邪疏导；虚痛虚痛,应温中补虚，益气养血，不行滥施攻下；久应温中补虚，益气养血，不行滥施攻下；久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可实行辛润活痛入络，绵绵不愈之腹痛，可实行辛润活 血通络之法。血通络之法。辨证论治辨证论治 寒邪内阻证寒邪内阻证 湿热壅滞证湿热壅滞证 饮食积滞证饮食积滞证 肝郁气滞证肝郁气滞证 瘀血内停证
13、瘀血内停证 中虚脏寒证中虚脏寒证寒邪内阻证寒邪内阻证 温中散寒高良姜、干姜高良姜、干姜紫苏紫苏乌药、香附、陈皮乌药、香附、陈皮理气止痛治法方药治法方药用药加减用药加减如寒重，痛势剧烈，手足逆冷，脉沉细者，如寒重，痛势剧烈，手足逆冷，脉沉细者，可加附子、肉桂辛热通阳，散寒止痛可加附子、肉桂辛热通阳，散寒止痛 若少腹拘急冷痛，属肝经寒凝气滞者，若少腹拘急冷痛，属肝经寒凝气滞者，可加吴茱萸、小茴香、沉香以暖肝散寒可加吴茱萸、小茴香、沉香以暖肝散寒 腹中冷痛，兼见便秘，加附子、大黄以温通腑气腹中冷痛，兼见便秘，加附子、大黄以温通腑气 夏日感受寒湿，伴见恶心呕吐，胸闷，纳呆，倦怠，夏日感受寒湿，伴见恶心
14、呕吐，胸闷，纳呆，倦怠，苔白腻者，可酌加藿香、苍术、厚朴、蔻仁、半夏苔白腻者，可酌加藿香、苍术、厚朴、蔻仁、半夏 湿热壅滞证湿热壅滞证 攻下燥屎软坚散结大黄、芒硝大黄、芒硝厚朴、枳实厚朴、枳实导滞消痞治法方药治法方药用药加减用药加减若燥热不甚，湿热偏重，大便不爽者，若燥热不甚，湿热偏重，大便不爽者，可去芒硝，加栀子、黄芩等可去芒硝，加栀子、黄芩等 若痛引两胁，可加郁金、柴胡若痛引两胁，可加郁金、柴胡 如腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，如腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结者，改用大柴胡汤表里双解大便秘结者，改用大柴胡汤表里双解 饮食积滞证饮食积滞证 大黄、枳实、神曲大黄、枳实、神曲黄芩、黄连、
15、泽泻黄芩、黄连、泽泻治法方药治法方药消食导滞清热化湿白术、茯苓白术、茯苓 健脾助运用药加减用药加减若腹痛胀满者，加厚朴、木香行气消胀若腹痛胀满者，加厚朴、木香行气消胀 兼大便自利，恶心呕吐者，去大黄，兼大便自利，恶心呕吐者，去大黄，加陈皮、半夏、苍术理气燥湿，降逆止呕加陈皮、半夏、苍术理气燥湿，降逆止呕 如食滞不重，腹痛较轻者，用保和丸如食滞不重，腹痛较轻者，用保和丸 肝郁气滞证肝郁气滞证 柴胡、枳壳柴胡、枳壳香附、陈皮香附、陈皮芍药、甘草芍药、甘草治法方药治法方药疏肝理气缓急止痛川芎川芎 行气活血用药加减用药加减气滞较重，胸胁胀痛者，加川楝子、郁金气滞较重，胸胁胀痛者，加川楝子、郁金 若痛引
16、少腹、睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子若痛引少腹、睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子 如若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方如若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方 若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散 瘀血内停证瘀血内停证 桃仁、红花、牛膝桃仁、红花、牛膝当归、川芎、当归、川芎、赤芍、甘草赤芍、甘草治法方药治法方药祛瘀活血养血和营延胡索、蒲黄、五灵脂延胡索、蒲黄、五灵脂 化瘀止痛用药加减用药加减若腹部术后作痛，或跌仆损伤作痛，若腹部术后作痛，或跌仆损伤作痛，可加泽兰、没药、三七可加泽兰、没药、三七 瘀血日久发热，可加丹参、丹皮、王不留行瘀血日久发热，可加丹参、
17、丹皮、王不留行 若兼有寒象，腹痛喜温，加小茴香、干姜、若兼有寒象，腹痛喜温，加小茴香、干姜、肉桂温经止痛肉桂温经止痛 若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤 中虚脏寒证中虚脏寒证 桂枝、干姜、附子桂枝、干姜、附子芍药、炙甘草芍药、炙甘草治法方药治法方药温阳散寒缓急止痛党参、白术党参、白术饴糖、大枣饴糖、大枣 益气补中用药加减用药加减若腹中大寒，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒若腹中大寒，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒 若腹痛下利，脉微肢冷，脾肾阳虚者，若腹痛下利，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤可用附子理中汤 若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤若大肠虚寒，积
18、冷便秘者，可用温脾汤 若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤。若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤。还可用辩证选用当归四逆汤、黄芪建中汤等还可用辩证选用当归四逆汤、黄芪建中汤等 用药加减用药加减若腹中攻痛不止，可加吴茱萸、乌药、川椒温里止痛若腹中攻痛不止，可加吴茱萸、乌药、川椒温里止痛 如胃气虚寒，脐中冷痛，连及少腹，如胃气虚寒，脐中冷痛，连及少腹，宜加葫芦巴、荜澄茄温肾散寒止痛宜加葫芦巴、荜澄茄温肾散寒止痛 如血气虚弱，腹中拘急冷痛，困倦，短气，如血气虚弱，腹中拘急冷痛，困倦，短气，纳少，自汗者，当酌加当归、黄芪调补气血纳少，自汗者，当酌加当归、黄芪调补气血 预后转归预后转归 体质好，病程短，
19、正气足，预后好；体质好，病程短，正气足，预后好；体质差，病程长，正气不足，预后差；体质差，病程长，正气不足，预后差；身体羸瘦，正气日衰，难治；身体羸瘦，正气日衰，难治；腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝为虚脱，当主动抢救。脉微欲绝为虚脱，当主动抢救。预防调护预防调护 适寒温，避开外邪入侵。适寒温，避开外邪入侵。慎饮食，以免损伤脾胃元气。慎饮食，以免损伤脾胃元气。腹痛多与饮食失调有关，平素宜饮食有节，腹痛多与饮食失调有关，平素宜饮食有节，忌暴饮暴食，忌食生冷、不洁之食，少食忌暴饮暴食，忌食生冷、不洁之食，少食 辛辣、油腻之品。要养成良好的饮食习惯，辛辣、油腻
20、之品。要养成良好的饮食习惯，饭前洗手，细嚼慢咽，饭后不宜马上参与饭前洗手，细嚼慢咽，饭后不宜马上参与 体育活动。体育活动。预防调护预防调护 调情志，保持心情开心，避开不良调情志，保持心情开心，避开不良 精神刺激。精神刺激。腹痛患者宜解除思想顾虑，难过猛烈腹痛患者宜解除思想顾虑，难过猛烈 者卧床休息，进食易消化、富有养分者卧床休息，进食易消化、富有养分 的饮食。虚寒者宜进热食；热证宜进的饮食。虚寒者宜进热食；热证宜进 温食；食积腹痛者宜暂禁食或少食。温食；食积腹痛者宜暂禁食或少食。临证备要临证备要 敏捷运用温通之法治疗腹痛。敏捷运用温通之法治疗腹痛。运用清热通腑法治疗急性热证腹痛。运用清热通腑法治疗急性热证腹痛。蛔虫、绦虫、钩虫等肠道寄生虫均能引起腹痛。治蛔虫、绦虫、钩虫等肠道寄生虫均能引起腹痛。治 疗以杀虫驱虫为主，同时佐以泻下药促进虫体排出。疗以杀虫驱虫为主，同时佐以泻下药促进虫体排出。驱虫可予槟榔、南瓜子、仙鹤草等，驱虫后，可适驱虫可予槟榔、南瓜子、仙鹤草等，驱虫后，可适 当予党参、茯苓、白术等调理脾胃以善后，经当予党参、茯苓、白术等调理脾胃以善后，经3-4 3-4 月后未再排出节片，可视为治愈，反之，再有节片月后未再排出节片，可视为治愈，反之，再有节片 排出，当重复驱虫治疗。排出，当重复驱虫治疗。