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1、定义：腹痛（abdominal pain)是指由于各种缘由引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的难过。可分为急性和慢性两类。病因困难：炎症，出血，梗阻，穿孔，创伤，肿瘤，代谢障碍及功能障碍等。内脏性腹痛：内脏壁张力增加产生有效冲动，通过内脏神经传入中枢。呈钝痛或绞痛。感应性腹痛：内脏神经受刺激，通过脊髓神经传入，反应在相应的支配皮区上出现的腹痛。呈定位精确的尖锐痛，伴有皮肤过敏带和腹壁惊惶等。躯体性腹痛：腹膜及腹膜邻近组织受脊髓神经支配，其纤维延长到系膜根部和膈肌。当受刺激后引起的腹痛分布在相应的脊髓神经所属皮区。呈持续性，定位精确，伴明确恒定的压痛和腹肌反射性痉挛。内脏病变内脏性腹痛交感腹
2、腔神经节内脏神经脊髓副交感节状神经节迷走神经延髓延髓网状结构腹膜病变脊髓感觉神经躯体性腹痛脊髓后根感应性腹痛脊髓 视丘内侧核大脑边缘系统大脑腹痛内脏传入神经与脊髓节段的关系 内脏 传入神经 相应脊髓节段 体表感应区 食 管胃小肠阑尾升结肠乙状结肠直肠肝胆肾 输 尿 管膀胱底膀胱颈子宫底子宫颈内脏大神经内脏大神经内脏大神经内脏大神经腰交感神经链和主动脉前丛骨盆神经及其神经丛内脏大神经内脏最下神经及其神经丛上腹下神经丛骨盆神经及其神经丛上腹下神经丛骨盆神经及其神经丛胸56胸78胸910（胸11）胸10胸12与腰1骶24胸78胸12，腰12胸1112，腰1骶24胸1112骶24胸骨下1/3部位上腹部
3、脐部右下腹部下腹部与耻骨上区会阴部与肛门区右上腹、右肩胛腰部、腹股沟区耻骨上区及下背部会阴部及阴茎耻骨上区及下背部会阴区内内脏脏病病变变时时难难过过部部位位及及类类型型器官器官内脏性痛内脏性痛躯体性痛反射性痛食道食道胃胃十二指肠十二指肠小肠小肠肝脏肝脏胆囊胆囊脾脏脾脏胰腺胰腺升结肠升结肠降结肠降结肠阑尾阑尾肾脏肾脏心脏心脏子宫附件子宫附件胸骨后胸骨后上腹上腹上腹上腹脐周脐周右上腹右上腹上腹上腹左上腹左上腹中、左上腹中、左上腹脐周脐周+右侧腹右侧腹下腹下腹+左侧腹左侧腹脐周脐周肋脊角肋脊角胸骨后胸骨后下腹、盆腔下腹、盆腔同左同左+左上腹同左病灶之上的腹壁同左右上腹同左同左病灶之上的腹壁病灶之上的
4、腹壁右下腹病灶之上的体表同左同左+耻骨上区背部及胸骨上迹向背部向背部罕见罕见右肩胛区及下角罕见背部罕见罕见罕见罕见肩臂颈上腹腹股沟骶骨中部内内 脏脏 痛痛 与与 躯躯 体体 性性 痛痛 的的 鉴鉴 别别项目内脏痛躯体性痛疼痛部位性状病人感觉持续时间恶心、呕吐、面苍白、出汗等症状体位变化疼痛机理向心性传导药物治疗外科治疗腹中线上，对称性串通刺入样钝痛，少有绞痛针刺痛周期性和间歇性常有可缓解，辗转不安空腔脏器痉挛，过度伸展（平滑肌痉挛）经过交感神经向上传导解痉剂有效没有必要非对称性，局限性，痛在病在针刺样锐痛刀割样痛，跳痛持续的常无活动加重，被动体位壁层腹膜，肠系膜根部，小网膜横隔膜等受物理化学刺
5、激经粗的脑脊髓神经向上传导镇痛剂有效多数为急腹症，需外科手术腹痛的临床流行病学一一.门诊分布门诊分布 1015%1.内科 占就诊量的2732%。消化科 4357%2.外科 占就诊量的1322%普外科 3264%3.妇科 占就诊量的1927%4.镇痛科 占就诊量的512%二二.住院分布住院分布 27%1.内科 约占513%消化科 2230%2.外科 25%普外科 511%腹痛诊断符合率状况腹痛诊断符合率状况内科首次就诊符合率不到50%普外科首次就诊符合率约5070%住院病人诊断符合率约85%最终诊断不清的约占25%腹痛的病因腹痛的病因一一.内脏炎症内脏炎症 溃疡、肉芽肿、炎性包块及新生物溃疡、肉
6、芽肿、炎性包块及新生物二二.腹膜炎如细菌性腹膜炎、化学性腹膜炎、腹膜炎如细菌性腹膜炎、化学性腹膜炎、原发性腹膜炎等原发性腹膜炎等三三.内脏管道堵塞内脏管道堵塞 如肠梗阻如肠梗阻.肠扭转、肠套叠、肠扭转、肠套叠、胆道结石、肾及输尿管结石等胆道结石、肾及输尿管结石等四四.内脏血循环障碍内脏血循环障碍 如肠系膜血栓形成、血如肠系膜血栓形成、血 管栓塞、肠壁毛细血管梗塞等管栓塞、肠壁毛细血管梗塞等五五.内脏过度受压或牵伸内脏过度受压或牵伸 如肝、脾、肠系膜淋巴如肝、脾、肠系膜淋巴 结肿大、动脉瘤慢性穿破、急性胃肠扩张等结肿大、动脉瘤慢性穿破、急性胃肠扩张等腹痛的病因腹痛的病因六六.闭合性腹部创伤闭合性
7、腹部创伤 引起的引起的腹腔内、腹膜后、腹腔内、腹膜后、肠壁血肿裂开及宫外孕肠壁血肿裂开及宫外孕七七.过敏性疾病过敏性疾病 如过敏性紫癜如过敏性紫癜八八.代谢性疾病和中毒代谢性疾病和中毒 如酮如酮症酸中毒、尿毒症、症酸中毒、尿毒症、毒蜘蛛咬伤及铅中毒等毒蜘蛛咬伤及铅中毒等九九.腹壁痛腹壁痛 腹壁神经痛，带腹壁神经痛，带状疱疹，腹壁挫伤，状疱疹，腹壁挫伤，腹壁脓肿等腹壁脓肿等十十.腹腔外病变所致腹痛腹腔外病变所致腹痛 如胸如胸腔病变腔病变 肺炎，肺炎，胸腔积液。心脏疾患等胸腔积液。心脏疾患等十一十一.盆腔疾病引起的腹痛盆腔疾病引起的腹痛 妇妇科和泌尿科科和泌尿科慢性右上腹痛慢性右上腹痛 一、肝脏疾
8、病一、肝脏疾病 慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 原发性肝癌原发性肝癌 慢性肝脓肿慢性肝脓肿 二、慢性胆道疾病二、慢性胆道疾病 胆囊位置与形态异样胆囊位置与形态异样 胆道运动功能障碍胆道运动功能障碍 胆囊切除术后综合征胆囊切除术后综合征 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 原发性胆囊癌原发性胆囊癌 肝曲部结肠癌肝曲部结肠癌一、一、食管疾病食管疾病、食管裂食管裂 孔疝孔疝、食管癌、食管炎及溃、食管癌、食管炎及溃疡、痉挛疡、痉挛 二、二、胃、及十二指肠疾胃、及十二指肠疾病溃疡病病溃疡病 、慢性胃炎慢性胃炎 、胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂、十二指肠炎、十二指肠炎、憩室、良性梗阻、胃憩室、良性梗阻、胃 癌、癌、十二指十二指 肠
9、癌肠癌三、慢性胰腺疾病三、慢性胰腺疾病、慢性胰、慢性胰腺炎、胰腺结核、腺炎、胰腺结核、胰腺癌胰腺癌 四、空、回肠憩室及憩室炎四、空、回肠憩室及憩室炎 五、原发性小肠脓肿五、原发性小肠脓肿 六、肠系膜淋巴结结核六、肠系膜淋巴结结核 七、肠系膜动脉硬化七、肠系膜动脉硬化 八、腹主动脉瘤八、腹主动脉瘤慢慢 性性 中中 上上 腹腹 痛痛慢性右下腹痛慢性右下腹痛一、慢性痢疾一、慢性痢疾二、慢性阑尾炎二、慢性阑尾炎三、肠结核三、肠结核四、克隆氏病四、克隆氏病五、右侧结肠及盲肠癌五、右侧结肠及盲肠癌六、慢性右侧附件炎六、慢性右侧附件炎慢性下腹痛慢性下腹痛 一、慢性膀胱炎一、慢性膀胱炎 二、慢性前列腺炎、精囊
10、炎二、慢性前列腺炎、精囊炎 三、慢性盆腔炎三、慢性盆腔炎慢性左、右腰腹痛慢性左、右腰腹痛 一、慢性肾盂、肾炎一、慢性肾盂、肾炎 二、泌尿系结石二、泌尿系结石 慢性左下腹痛慢性左下腹痛 一、慢性痢疾一、慢性痢疾 二、溃疡性结肠炎二、溃疡性结肠炎 三、直肠、乙状结肠癌三、直肠、乙状结肠癌 四、结肠憩室及憩室炎四、结肠憩室及憩室炎 五、慢性左侧附件炎五、慢性左侧附件炎慢性广泛性与不定性腹痛慢性广泛性与不定性腹痛 一、腹膜粘连、结核或肿瘤一、腹膜粘连、结核或肿瘤 二、腹型的恶性淋巴瘤、肺吸虫病二、腹型的恶性淋巴瘤、肺吸虫病 或过敏性紫癜或过敏性紫癜 三、血卟啉病及内分泌疾病三、血卟啉病及内分泌疾病 四
11、、肠寄生虫病四、肠寄生虫病 五、结缔组织病及肠易激综合征五、结缔组织病及肠易激综合征引起腹痛的非消化系统疾病 心血管和呼吸系统心血管和呼吸系统 心绞痛心绞痛 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 胸膜炎胸膜炎 肺梗塞肺梗塞 夹层主动脉瘤夹层主动脉瘤 气胸气胸 肺炎肺炎 风湿性风湿性心脏病心脏病 主动脉裂开主动脉裂开 心肌炎心肌炎 心肌梗塞心肌梗塞 肺肺大疱裂开大疱裂开 脓胸脓胸 心包炎心包炎 肺肺栓子栓子 内分泌和代谢系统内分泌和代谢系统急性间歇性血紫质症、急性间歇性血紫质症、糖尿病酮症酸中糖尿病酮症酸中毒、高渗状态毒、高渗状态、尿毒症、尿毒症、肾上腺危象肾上腺危象 高钙血症高钙血症、高脂血症高脂血症I、V型
12、型 泌尿生殖系统泌尿生殖系统 异位妊娠异位妊娠 痛经痛经 肾盂肾炎肾盂肾炎 肾梗阻肾梗阻 睾丸扭转睾丸扭转 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 盆腔炎症盆腔炎症 宫外孕裂开宫外孕裂开 子宫扭转或退行性变子宫扭转或退行性变 急性子宫内膜炎急性子宫内膜炎 肾周脓肿肾周脓肿 卵巢囊肿扭卵巢囊肿扭 转或裂开转或裂开 输卵管、卵巢囊肿输卵管、卵巢囊肿 副睾炎副睾炎 前列腺炎前列腺炎 精囊炎精囊炎 输尿管堵塞输尿管堵塞 神经肌肉骨骼系统神经肌肉骨骼系统 腹型癫痫腹型癫痫 椎间盘突出椎间盘突出 骨关节炎骨关节炎 脊椎前移脊椎前移 腹壁疝腹壁疝 带状疱疹带状疱疹 脊椎骨脊椎骨髓炎髓炎 骨髓痨骨髓痨 关节强直性脊椎炎
13、关节强直性脊椎炎 肌肌肉血肿肉血肿 脊髓肿瘤脊髓肿瘤 肋骨骨炎肋骨骨炎其他状况其他状况 血管神经性水肿血管神经性水肿 铅中毒铅中毒 镰镰状细胞危象状细胞危象 系统性红斑性狼系统性红斑性狼疮疮 家族性地中海热家族性地中海热 白血病白血病 脾梗塞脾梗塞 昆虫咬伤及毒液昆虫咬伤及毒液 结节性动脉四周炎结节性动脉四周炎 肝淤血肝淤血腹痛的问诊要点腹痛的问诊要点有无难过有无难过？有（常常性、有时、有（常常性、有时、间或）无间或）无（1）在什么样的难过？剧痛还是）在什么样的难过？剧痛还是钝痛钝痛（2）在什么部位难过：剑尖下、）在什么部位难过：剑尖下、上腹部、下腹部上腹部、下腹部（3）难过是否放散：有放散（
14、是）难过是否放散：有放散（是放散到肩、背、还是腰）；无放放散到肩、背、还是腰）；无放散散（4）难过与进食有无关系：有关）难过与进食有无关系：有关系（进食后马上、空腹时、夜间）系（进食后马上、空腹时、夜间）；无关系；无关系（5）进食后难过能否减轻：能减）进食后难过能否减轻：能减轻、难过不变、不能减轻、有时轻、难过不变、不能减轻、有时加重）加重）（6）食物种类对难过的影响：有）食物种类对难过的影响：有影响（油、酒、其他）；无影响影响（油、酒、其他）；无影响腹痛的定位法腹痛的定位法 1、从腹壁组织或靠近体表的组织引起的难、从腹壁组织或靠近体表的组织引起的难过以及由神经根受累引起的难过。一般都过以及由
15、神经根受累引起的难过。一般都很局限，靠近发生难过的部位。例如阑尾很局限，靠近发生难过的部位。例如阑尾炎及其他上面覆盖的腹膜也受到刺激时的炎及其他上面覆盖的腹膜也受到刺激时的难过，由于脊髓肿瘤引起的神经根痛以及难过，由于脊髓肿瘤引起的神经根痛以及来自腹膜后组织（肾脏、结肠或胰腺）的来自腹膜后组织（肾脏、结肠或胰腺）的难过。难过。2、假如一个组织是远离在胚胎上的位置，、假如一个组织是远离在胚胎上的位置，那么它引起的难过的部位，就不能代表难那么它引起的难过的部位，就不能代表难过发生的地点。这种难过就难以描述和定过发生的地点。这种难过就难以描述和定位，例如膈肌炎症引起的肩痛；阑尾炎的位，例如膈肌炎症引
16、起的肩痛；阑尾炎的早期难过位于腹前部中线处。早期难过位于腹前部中线处。3、从对人的难过反应所作的探讨中获得的定位、从对人的难过反应所作的探讨中获得的定位的客观资料如下：的客观资料如下：a.胃及十二指肠扩张的难过，位于剑突下至脐的胃及十二指肠扩张的难过，位于剑突下至脐的中线处或略偏右。病变距十二指肠第三段越近，中线处或略偏右。病变距十二指肠第三段越近，则难过越靠近脐部。则难过越靠近脐部。b.在任何状况下刺激小肠，都可引起脐周难过，在任何状况下刺激小肠，都可引起脐周难过，不过回肠难过可放射至右下腹。不过回肠难过可放射至右下腹。c.横结肠和乙状结肠引起难过，位于自脐至耻横结肠和乙状结肠引起难过，位于
17、自脐至耻骨联合的中线处。升结肠、降结肠或结肠脾骨联合的中线处。升结肠、降结肠或结肠脾曲引起的难过也都是局限在受累的一侧靠近曲引起的难过也都是局限在受累的一侧靠近脐的水平。脐的水平。d.直肠、乙状结肠的扩张引起耻骨上部痛。直肠、乙状结肠的扩张引起耻骨上部痛。直肠的扩张引起下背痛直肠的扩张引起下背痛.膀胱的快速扩张可引膀胱的快速扩张可引起耻骨上部痛。起耻骨上部痛。e.胆囊扩张引起上腹中部痛，若刺激强度增多，则放射胆囊扩张引起上腹中部痛，若刺激强度增多，则放射至右上腹部或右肩胛骨部，若胆总管受到刺激，则难至右上腹部或右肩胛骨部，若胆总管受到刺激，则难过从上腹部放射至肩部，并沿上肢内侧放散，而与冠过从
18、上腹部放射至肩部，并沿上肢内侧放散，而与冠状动脉引起的难过相像。状动脉引起的难过相像。f.胰腺引起的难过（胰腺在胚胎是位于身体中线的组织）胰腺引起的难过（胰腺在胚胎是位于身体中线的组织），位于上腹中部，不过难过加重，则向外放射并放射，位于上腹中部，不过难过加重，则向外放射并放射至背部。至背部。4.20%30%泌尿系统疾病患者，泌尿系统疾病患者，其突出的症状在腹部，这一点是其突出的症状在腹部，这一点是很重要的。很重要的。内外科急性腹痛的症状和体征鉴别内外科急性腹痛的症状和体征鉴别临床表现外科性内科性起病先驱症状腹痛全身中毒症状急骤一般无，但可有轻重，局部弥散后于腹痛出现不定有重轻，含糊固定先于腹
19、痛出现压痛直接间接+反跳痛+腹肌抵抗肌卫肌紧张强直+腹膜刺激征的演变其他体征持续、进展无片段，减轻或消失常有腹膜刺激征各类外科急性腹痛的特点穿孔性穿孔性起病起病 急骤急骤腹痛性质腹痛性质 持续性，刀割样持续性，刀割样体征体征 板状腹，有明显压痛和反跳痛，板状腹，有明显压痛和反跳痛，肠鸣音削减或消逝肠鸣音削减或消逝常见疾病常见疾病 胃十二指肠穿孔，胆囊胃十二指肠穿孔，胆囊穿孔穿孔各类外科急性腹痛的特点炎症性炎症性起病起病 相对缓慢相对缓慢腹痛性质腹痛性质 持续性、由轻渐渐加重持续性、由轻渐渐加重体征体征 腹肌惊惶，有压痛和反跳痛腹肌惊惶，有压痛和反跳痛 病病变部位最重变部位最重常见疾病常见疾病
20、急性阑尾炎，急性胆囊炎急性阑尾炎，急性胆囊炎各类外科急性腹痛的特点内出血性内出血性起病起病 急骤急骤腹痛性质腹痛性质 持续性，钝痛持续性，钝痛体征体征 压痛和肌卫轻，反跳痛较明显，压痛和肌卫轻，反跳痛较明显，常有出血性休克的表现常有出血性休克的表现常见疾病常见疾病 肝脾裂开，宫外孕等肝脾裂开，宫外孕等各类外科急性腹痛的特点梗阻性梗阻性起病起病 急骤急骤腹痛性质腹痛性质 阵发性猛烈绞痛，有间歇阵发性猛烈绞痛，有间歇性性体征体征 腹肌反抗和压痛轻，肠蠕动亢腹肌反抗和压痛轻，肠蠕动亢进，有气过水声和金属音进，有气过水声和金属音常见疾病常见疾病 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻各类外科急性腹痛的特点缺血性缺血
21、性起病起病 急骤急骤腹痛性质腹痛性质 满腹持续猛烈难过满腹持续猛烈难过体征体征 有压痛和反跳痛，（有时症状有压痛和反跳痛，（有时症状与体征不成比例）。快速出现中毒与体征不成比例）。快速出现中毒性休克性休克常见疾病常见疾病 肠系膜血管梗塞，大网膜肠系膜血管梗塞，大网膜扭转梗塞扭转梗塞类似外科急腹症的内科疾患心血管病变 心肌梗塞 脾、肾栓塞 急性心包炎 结节性动脉炎 心功能不全 肝淤血类似外科急腹症的内科疾患胸部疾患 肺炎，胸膜炎 肺梗塞 肺大疱裂开 急性纵隔炎 食管裂开 类似外科急腹症的内科疾患其他 糖尿病酮症酸中毒，尿毒症，过敏性紫癜，血卟啉病，急慢性铅中毒，带状疱疹，蜘毒中毒，药物等。诊断方
22、法一、病史1.年龄与性别 儿童 先天畸形 肠道蛔虫 肠套叠等青壮年 阑尾炎 消化性溃疡中老年 肿瘤和血管疾患女性 盆腔疾患与月经状况，胆结石2.腹痛的诱因和起势 起病急剧伴休克 近期有腹部创伤史 发病前有高脂肪饱餐、饮酒史 有房颤史伴急性腹痛 有呼吸道症状的腹痛 女性月经异样 中毒症状伴腹痛 心慌、胸闷、气短伴腹痛3.腹痛的进程 阑尾炎 胆道蛔虫 泌尿系结石 消化性溃疡 官能性腹痛 性质不清、部位不定、长年发作，不伴内脏功能失常的隐痛和酸痛4.腹痛的性质、程度和定位 隐痛和钝痛提示深部内脏痛 胸骨后和剑突下烧灼感提示食道病变 同样的病变腹痛的性质及程度可部尽相同，有时差别很大。如老年人，注射镇
23、痛剂后的病人，意识不清的病人。腹痛定位参见神经定位5.腹痛与进食、排便的关系 消化性溃疡 餐后上腹不适，可能是胃病，也可能是慢性胆囊炎引起的胃痉挛 下腹痛伴排便或排气缓解提示结肠或直肠功能性或器质性病变。6.过去史 手术史 心血管病史 糖尿病史 过敏史 月经史7.伴发症状 消化道症状 中毒症状 等二二.体格检查体格检查 应全面而深化。腹部是重点，但生命体应全面而深化。腹部是重点，但生命体征，一般状况，淋巴结和心肺状况不行征，一般状况，淋巴结和心肺状况不行忽视。直肠指诊常有重大发觉。忽视。直肠指诊常有重大发觉。肠鸣音亢进与消逝肠鸣音亢进与消逝 腹壁恒定压痛和腹肌痉挛强直腹壁恒定压痛和腹肌痉挛强直
24、 伴有肝浊音界消逝伴有肝浊音界消逝 肿块肿块 （肿瘤、局部腹膜炎、炎性或梗阻（肿瘤、局部腹膜炎、炎性或梗阻性包块性包块 出现循环衰竭征象出现循环衰竭征象三三.试验室检查试验室检查 血常规，血常规，WBC 尿常规尿常规 糖糖 酮体酮体 胆红素胆红素 大便常规大便常规 OB 虫卵虫卵 血尿淀粉酶血尿淀粉酶 血生化血生化 酸碱平衡酸碱平衡 四四.协助检查协助检查胸腹平片胸腹平片 心电图心电图 B超超 CT MRX线钡餐（急性腹痛时慎用）线钡餐（急性腹痛时慎用）气钡造影气钡造影血管造影血管造影 诊断性腹穿诊断性腹穿 内窥镜检查内窥镜检查 ERCP剖腹探察剖腹探察 五五.鉴别诊断鉴别诊断 胃、十二指肠疾病 消化性溃疡 胃炎 胃癌 胃神经官能症心绞痛和心肌梗塞 溃疡病穿孔 急性胰腺炎 急性胆囊炎 胃炎 肝胆胰腺和回盲部疾病 肝炎 肝脓疡 胆囊炎 胆石症 肝癌 胰腺癌 胰腺炎 胆道蛔虫 急腹症 1.急性炎症 2.急性穿孔 3.急性出血 4.急性梗阻与急性绞窄其他腹痛疾病 糖尿病酸中毒 尿毒症 铅中毒 过敏性紫癜 腹壁带状疱疹 神经根痛