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大连市本地高层次人才认定申请表一、申请人基本情况申请人姓名性别出生日期证件类型证件号码党派国籍职称毕业院校 （最高学历）学历类别学历层次学科门类一级学科 （专业类）专业名称固定电话手机号码在连工作情况劳动合同聘用合同自主创业延退延聘现有合同 起止时间 年 月至年 月无固定期限 其他工作单位 及职务认定层次口尖端人才领军人才高端人才青年才俊与认定层次 对应荣誉贡献荣誉名称授予部门取得时间本人排名研究领域二、用人单位基本情况单位名称单位统一 社会信用 代码注册地址示例：大连市中山区单位联系人联系电话单位性质 高等院校科研院所金融机构医疗卫生国有企业 民营企业外资企业口中小幼及职业学校文化艺术单位 其他事业单位 社会团体 其他 （单选）主要工作经历申请人承诺本人承诺填报信息及申请材料真实准确，如发生工作变动、 办理退休等情形，第一时间告知工作单位及认定部门。若填报失 实或违反有关规定，愿承担相应责任。申请人（签名）：年 月 日用人单位 审核意见（公章）年 月 日人才认定地区、部门 和单位意见（公章）年 月 日