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1、大连市高层次人才认定及政策待遇申请表一、申请人基本情况申请人姓名国籍出生年月有效身份证件证件号码在连合法居留大连户籍 口居住证外国人居留许可口其它固定电话手机号码在连工作情况口劳动合同口聘用合同自主创业口延退延聘合同起止 时间 年 月至年 月 口无固定期限 口其他在连缴纳社保是口否（如否，附说明）社保编号申请认定类别口全职引进高层次人才 口本地全职高层次人才认定层次口尖端人才领军人才高端人才青年才俊与认定层次 对应荣誉贡献（对应大连市高层次人才分类目录，填写本人最高荣誉、奖项、称 号或贡献等，以及授予部门、取得时间、本人排名等情况）从事专业所属 行业类别口自然科学研究 口自然科学教学 口社会科
2、学研究社会科学教学农林牧渔 口装备制造 口石油化工 口交通运输 口电子信息 口生物医药 口医疗卫生 文化体育 新材料新能源口金融口其他（以上项目单选）二、用人单位基本情况单位名称注册地址单位联系人联系电话单位性质高等院校 口科研院所 金融机构 口医疗卫生 口国有企业民营企业 外资企业 口中小幼及职业学校 口文化艺术单位口其他事业单位 社会团体 其他（单选）基本账户开户行：账户号：三、全职引进高层次人才（选填）来连前工作单位及职务来连后工作 单位及职务全职引进时间引进后在连缴纳 社保起始时间申请政策待遇 I安家费万元（选择500、260、120或30万元其中一项填写）口2子女就学 口3医疗保健
3、口4配偶就业（14项可多选）主要工作经历申请人承诺本人承诺填报信息及申请材料真实准确，如发生工作变动、层次晋 升、办理退休等情形，第一时间告知工作单位及所在地区人社部门。若 填报失实或违反有关规定，愿承担相应责任。申请人（签名）： 年 月 日用人单位审查 意见及承诺经审查，申请人填报信息及申报材料真实有效，符合认定条件。我 单位承诺按规定协助落实人才政策待遇，及时审查其有关情况并报所在 地区人社部门。若违反有关规定，愿承担相应责任。单位法人代表（签名）：（公章）年 月 日区市县（先导 区）人力资源 社会保障部门 初审意见（公章）年 月 日市人力资源 社会保障局 审核意见（签名）年 月 E四、本
4、地高层次人才（选填）在连全职工作 单位及职务申请高层次 人才津贴口尖端人才：每人每月5000元 领军人才：每人每月3000元口高端人才：每人每月2000元口层次晋升，原津贴标准元，现申请享受津贴标准元申请其他政策待遇口子女就学口医疗保健（可多选）申请人承诺本人承诺填报信息及申请材料真实准确，如发生工作变动、层次晋 升、办理退休等情形，第一时间告知工作单位及所在地区人社部门。若 填报失实或违反有关规定，愿承担相应责任。申请人（签名）： 年 月 日用人单位初审 意见及承诺经审查，申请人填报信息及申请材料真实有效。我单位承诺按规定 将高层次人才津贴发至申请人个人银行账户，及时审查领取津贴人才情 况并报所在地区人社部门。若违反有关规定，愿承担相应责任。单位法人代表（签名）：（公章）年 月 日区市县（先导 区）人力资源 社会保障部门 审查意见（公章）年 月 日市人力资源 社会保障局 审核意见（签名）年 月 日备 注