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1、急性急性 颅颅 脑脑 损损 伤伤 急诊科急诊科 邹少木邹少木纲纲 要要一、相关学问一、相关学问脑被盖解剖脑被盖解剖颅脑损伤概念、分类、表现颅脑损伤概念、分类、表现诊断、治疗原则诊断、治疗原则二、护理二、护理脑被盖分层.概念概念颅脑损伤：颅脑损伤：是指头部受到暴力损害而引起的脑是指头部受到暴力损害而引起的脑震荡、脑挫裂伤及颅内血肿、脑水肿震荡、脑挫裂伤及颅内血肿、脑水肿等。等。分类分类 按组织层次：按组织层次：头皮损伤头皮损伤 颅骨骨折颅骨骨折(损伤损伤)颅内损伤颅内损伤(脑损伤脑损伤)按脑组织是否与外界相通：按脑组织是否与外界相通：开放性损伤开放性损伤 闭合性损伤闭合性损伤 按致伤因素：按致伤
2、因素：原发性损伤原发性损伤 继发性损伤继发性损伤依据损伤部位分类依据损伤部位分类头皮损伤（scalp injury）颅骨骨折（skull fracture）脑损伤（brain injury）可单独发生，也可合并发生，重点是脑损伤其次节其次节 头皮损伤头皮损伤头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤一、头皮血肿一、头皮血肿皮内血肿皮内血肿 体积较小，有时易误认为凹陷性颅骨骨折。体积较小，有时易误认为凹陷性颅骨骨折。帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿可扩散至全头部，小儿和体弱者可导致休克。可扩散至全头部，小儿和体弱者可导致休克。骨膜下血肿骨膜下血
3、肿 局限在某一颅骨范围之内，以骨缝为界。局限在某一颅骨范围之内，以骨缝为界。头皮血肿的处理头皮血肿的处理一般无须特殊治疗，多在一般无须特殊治疗，多在12周内自行消肿，周内自行消肿，出血吸取而愈出血吸取而愈 血肿较大者可在严密消毒后，行穿刺抽血治血肿较大者可在严密消毒后，行穿刺抽血治疗疗 处理头皮血肿时，要高度重视有无颅骨损伤处理头皮血肿时，要高度重视有无颅骨损伤甚至脑损伤的可能甚至脑损伤的可能二、头皮裂伤多由锐器或钝器所致，头皮血运丰富，出血多多由锐器或钝器所致，头皮血运丰富，出血多休休克克处理：处理：清创缝合、止血。清创缝合、止血。1 1清创时清创时 留意检查有无骨折或碎骨片留意检查有无骨折
4、或碎骨片,如发觉如发觉有有CSFCSF或脑组织外溢应按开放性颅脑损伤处理，硬脑或脑组织外溢应按开放性颅脑损伤处理，硬脑膜修补。膜修补。2 2清创缝合时限可放宽至清创缝合时限可放宽至2424小时。小时。预防感染，应用抗生素。预防感染，应用抗生素。三、头皮撕脱伤多因发辫受机械力牵拉多因发辫受机械力牵拉,使大块头皮自帽状腱膜下连同使大块头皮自帽状腱膜下连同骨膜被撕脱所致。骨膜被撕脱所致。特点特点:常常导致失血性休克或难过性休克常常导致失血性休克或难过性休克治疗：应在压迫止血、抗休克、感染、清创的前提下治疗：应在压迫止血、抗休克、感染、清创的前提下 原位缝合，皮瓣未完全脱离血供良好。原位缝合，皮瓣未完
5、全脱离血供良好。皮瓣脱离但完整，皮瓣脱离但完整，6h6h，行血管吻合后行全层缝，行血管吻合后行全层缝合或中厚皮瓣植皮术；合或中厚皮瓣植皮术；若皮瓣挫伤重或污染重，游离植皮。若皮瓣挫伤重或污染重，游离植皮。骨膜已撕脱者，在颅骨外板上多处钻孔至板障，骨膜已撕脱者，在颅骨外板上多处钻孔至板障，邮票式植皮。邮票式植皮。第三节 颅骨骨折颅骨骨折（Skull fracture）指颅骨受暴力作用使颅骨结构发生变更。颅骨骨折不确定合并严峻的脑损伤。无颅骨骨折，也可能合并严峻的脑损伤。颅骨骨折分类按部位分：按部位分：1 1、颅盖骨折、颅盖骨折 2 2、颅底骨折、颅底骨折 按形态分：按形态分：1 1、线性骨折、线
6、性骨折 2 2、凹陷性骨折、凹陷性骨折 3 3、粉碎性骨折、粉碎性骨折 按是否与外界相通按是否与外界相通 ：1 1、闭合性骨折、闭合性骨折 2 2、开放性骨折、开放性骨折（一）颅盖骨折线形骨折线形骨折 骨折形态、范围、位置及宽窄不一。可骨折形态、范围、位置及宽窄不一。可波及颅底、视神经、乳突、鼻窦及蝶鞍，引波及颅底、视神经、乳突、鼻窦及蝶鞍，引起相应的症状和体征。起相应的症状和体征。骨折越过颅内静脉窦时，或位于颞骨，骨折越过颅内静脉窦时，或位于颞骨，横跨脑膜中动脉或静脉，可使血管撕裂发生横跨脑膜中动脉或静脉，可使血管撕裂发生出血，有导致硬膜外血肿的危急。出血，有导致硬膜外血肿的危急。主要靠颅骨
7、主要靠颅骨X线平片检查诊断线平片检查诊断凹陷骨折凹陷骨折多为内外板同时凹入，内板骨折范围多大于外板，凹陷深度不等。凹陷骨折范围大/深的可造成脑受压，并穿破脑膜干脆引起脑挫裂伤。大面积凹陷骨折可引起颅内压增高。婴幼儿颅骨有弹性，常出现乒乓球样凹陷骨折。（二）颅底骨折l l 约占颅骨骨折的1/3，绝大部分为线形骨折。颅底与硬脑膜紧密粘连，并与鼻窦相邻，骨折时易使硬脑膜撕裂或造成蛛网膜下腔与外界相通。l l 诊断颅底骨折主要是靠临床症状和体征，颅骨X线平片能显示颅底骨折者不到50%。颅底颅底骨折的临床表现骨折的临床表现颅颅前前窝窝骨折骨折筛筛板或板或视视神神经经管骨折管骨折猫眼熊猫眼熊 鼻漏鼻漏颅颅
8、中中窝窝骨折骨折 耳漏耳漏 面听面听N颅颅后后窝窝骨折骨折 声声带，吞咽，吞咽,beetlez征征熊猫眼beetlez征征颅底骨折的诊断主要靠临床表现颅底骨折三大临床表现：脑脊液漏 迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状CSF漏有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测。若出现CSF漏或蝶窦筛窦裂开开放性骨折（内开放性骨折）。颅底骨折的治疗原则：颅底骨折多为内开放性脑损伤，对有出血或颅底骨折多为内开放性脑损伤，对有出血或颅底骨折多为内开放性脑损伤，对有出血或颅底骨折多为内开放性脑损伤，对有出血或/和和和和脑脊液漏者严禁堵塞，以免使污染液体逆流入颅内。脑脊液漏者严禁堵塞，以免使污染液体逆流入颅内。脑
9、脊液漏者严禁堵塞，以免使污染液体逆流入颅内。脑脊液漏者严禁堵塞，以免使污染液体逆流入颅内。保持耳、鼻孔之清洁，避开擤鼻、打喷嚏及咳嗽保持耳、鼻孔之清洁，避开擤鼻、打喷嚏及咳嗽保持耳、鼻孔之清洁，避开擤鼻、打喷嚏及咳嗽保持耳、鼻孔之清洁，避开擤鼻、打喷嚏及咳嗽等动作，以防颅内积气。等动作，以防颅内积气。等动作，以防颅内积气。等动作，以防颅内积气。脑脊液漏患者宜保持头高位（脑脊液漏患者宜保持头高位（脑脊液漏患者宜保持头高位（脑脊液漏患者宜保持头高位（30306060度），一度），一度），一度），一般漏液均较快停止。般漏液均较快停止。般漏液均较快停止。般漏液均较快停止。脑脊液漏期间赐予抗生素预防感染
10、。脑脊液漏期间赐予抗生素预防感染。脑脊液漏期间赐予抗生素预防感染。脑脊液漏期间赐予抗生素预防感染。超过一月脑脊液漏仍无停止趋势，应考虑开颅修超过一月脑脊液漏仍无停止趋势，应考虑开颅修超过一月脑脊液漏仍无停止趋势，应考虑开颅修超过一月脑脊液漏仍无停止趋势，应考虑开颅修补硬脑膜。补硬脑膜。补硬脑膜。补硬脑膜。第四节、第四节、脑损伤脑损伤（）脑震荡临床表现：）脑震荡临床表现：1 1）短暂的意识障碍：数秒、数分钟，一般不超过半小时。）短暂的意识障碍：数秒、数分钟，一般不超过半小时。2 2）自主神经和脑干功能紊乱：面色苍白、瞳孔变更、冷汗、）自主神经和脑干功能紊乱：面色苍白、瞳孔变更、冷汗、BPpRBP
11、pR。3 3）逆行性健忘（近事遗忘）：醒悟后多不能回忆受伤当时及至伤前一段）逆行性健忘（近事遗忘）：醒悟后多不能回忆受伤当时及至伤前一段时间内的状况（提示近记忆中枢时间内的状况（提示近记忆中枢海马回受损的结果）。海马回受损的结果）。4 4）头昏、头痛、无力、失眠、记忆力下降等，短期内（数日数周）自行）头昏、头痛、无力、失眠、记忆力下降等，短期内（数日数周）自行复原。复原。5 5）N S N S查体无阳性体征查体无阳性体征 6 6）CSF CSF 无红细胞、无红细胞、CTCT正常正常（二）脑挫裂伤临床表现 1、意识障碍：伤后即出现，多在半小时以上，重者可长期昏迷，少数范围局限的脑挫裂伤，可不出现
12、早期的意识障碍。2、头痛、恶心、呕吐：与ICP 、植物神经功能紊乱或外伤性SAH刺激脑膜有关。CSF呈血性。呕吐与呕吐中枢受CSF冲击、SAH刺激脑膜或前庭神经有关3 3、颅内压增高与生命体征变更：轻中度挫伤生命体、颅内压增高与生命体征变更：轻中度挫伤生命体征变更不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内征变更不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿血肿ICP BPICP BP、PP、R R、瞳孔不等大及、瞳孔不等大及锥体束征，应高度怀疑脑疝可能。锥体束征，应高度怀疑脑疝可能。4 4、局灶症状与体征：受伤当时马上出现与伤灶相应、局灶症状与体征：受伤当时马上出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征。的神
13、经功能障碍或体征。运动区：运动区：对侧肢体活动障碍，锥体束征。对侧肢体活动障碍，锥体束征。语言中枢语言中枢失语失语哑区哑区无局部症状或体征无局部症状或体征防治脑水肿是治疗脑挫裂伤极为重要的环节1脱水治疗2冬眠降温3激素4吸氧三、三、颅内血肿颅内血肿分分类类按血按血按血按血肿肿肿肿来源和部位来源和部位来源和部位来源和部位硬硬脑脑膜外血膜外血肿肿硬硬脑脑膜下血膜下血肿肿脑脑内血内血肿肿按按按按时间时间时间时间急性型急性型 3周周（一）（一）硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿最常最常见见出血源：出血源：脑脑膜中膜中动动脉脉最常最常见见血血肿肿部位：部位：颞颞区区硬硬脑脑膜外血膜外血肿临肿临床表床表现现1 1
14、外伤史外伤史外伤史外伤史2 2 意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 脑疝所致脑疝所致脑疝所致脑疝所致中间醒悟期：原发性脑损伤轻时发生中间醒悟期：原发性脑损伤轻时发生中间醒悟期：原发性脑损伤轻时发生中间醒悟期：原发性脑损伤轻时发生3 3 瞳孔变更瞳孔变更瞳孔变更瞳孔变更 进行性恶化进行性恶化进行性恶化进行性恶化4 4 锥体束征锥体束征锥体束征锥体束征 进行性恶化进行性恶化进行性恶化进行性恶化5 5 生命体征生命体征生命体征生命体征 进行性血压上升、心率减慢、体温上升进行性血压上升、心率减慢、体温上升进行性血压上升、心率减慢、体温上升进行性血压上升、心率减慢、体温上升中间醒悟期（lucid inte
15、rval）原发损伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，醒悟后可有头痛、呕吐。血肿增大继发脑疝引起再昏迷。此间有一段意识好转或醒悟时间，称中间醒悟期。最典型的临床表现。昏迷-醒悟-再昏迷治疗原则一经确诊须紧急手术 术前预防脑疝形成主要措施快速静滴甘露醇四、开放性脑损伤的特点 头皮、颅骨及硬脑膜均裂开，致颅腔与外界相通，有脑脊液流出，甚致脑组织溢出或外露，称为开放性脑损伤。其特点是：有创口、可存在失血性休克、易致颅内感染，需清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤。临床症状和体征与闭合性脑损伤相像。开放性开放性脑损伤脑损伤的手的手术术治治疗疗尽早行清尽早行清创缝创缝合合术术，使之成，使之成为闭为闭合性合性脑
16、损伤脑损伤。*争取在争取在伤伤后后6小小时时内施行；内施行；抗生素抗生素应应用下，可在用下，可在72小小时时内施行。内施行。细细致了解病情致了解病情*彻彻底清除碎骨片、底清除碎骨片、头发头发等异物等异物*金属异物可稍金属异物可稍缓缓*争取争取缝缝合或修复硬合或修复硬脑脑膜膜1、依据病情轻重分类、依据病情轻重分类轻型轻型伤后昏迷时间伤后昏迷时间O O3030分钟；分钟；有稍微头痛、头晕等自觉症状；有稍微头痛、头晕等自觉症状；神经系统和神经系统和CSFCSF检查无明显变更。检查无明显变更。主要包括单纯性脑震荡，可伴主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折有或无颅骨骨折 中型中型(1)(1)伤后昏迷
17、时间伤后昏迷时间1212小时以内；小时以内；(2)(2)有稍微的神经系统阳性体征；有稍微的神经系统阳性体征；(3)(3)体温、呼吸、血压、脉搏有稍微体温、呼吸、血压、脉搏有稍微变更。变更。主要包括：轻度脑挫裂伤。主要包括：轻度脑挫裂伤。重型重型昏迷时间在昏迷时间在6 6小时以上，意识障碍渐小时以上，意识障碍渐渐加重或出现再昏迷渐加重或出现再昏迷有明显神经系统阳性体征。有明显神经系统阳性体征。生命体征有明显变更。生命体征有明显变更。GCSGCS评分为评分为3 38 8分者分者头痛、喷射性呕吐头痛、喷射性呕吐眼部征象：包括瞳孔、眼球运动、眼部征象：包括瞳孔、眼球运动、眼底的变更眼底的变更 脑疝脑疝
18、 重型重型主要包括：主要包括：广泛颅骨骨折广泛颅骨骨折广泛脑挫裂伤广泛脑挫裂伤脑干损伤脑干损伤颅内血肿颅内血肿特重型特重型脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等休克等已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严峻紊乱或呼吸已近停止。生命体征严峻紊乱或呼吸已近停止。诊断诊断动态动态CTCT检查首选方法检查首选方法 X X线检查线检查临床表现临床表现 治疗原则治疗原则手术：手术：血肿清除血肿清除 去骨瓣减压去骨瓣减压保守治疗：保守治疗：脑干损伤脑干损伤慎独慎独+细心细心+爱心爱
19、心护理护理术前护理：术前护理：1 1、视察、脱水、呼吸畅、视察、脱水、呼吸畅2 2、争分夺秒术前准备、争分夺秒术前准备急性重型颅脑损伤早期即可出现急性重型颅脑损伤早期即可出现颅内压增高颅内压增高继发性损害继发性损害-颅内高压，是致死颅内高压，是致死的最主要缘由的最主要缘由 术后护理术后护理主要护理问题：主要护理问题：继发性颅内压增高继发性颅内压增高再出血再出血1-31-3天天脑水肿脑水肿4-124-12天天感染感染3 3天后天后癫痫癫痫应激性胃溃疡应激性胃溃疡护理措施护理措施1 1视察意识、瞳孔、生命体征、四肢肌力视察意识、瞳孔、生命体征、四肢肌力15-3015-30分分/次次血压是颅内压变更
20、的重要指标血压是颅内压变更的重要指标血压进行性增高，脉搏慢而有力，呼吸慢深血压进行性增高，脉搏慢而有力，呼吸慢深提示颅内压增高；提示颅内压增高；保持正常稳定的血压保持正常稳定的血压血压过高或过低会对颅内压增高患者造成不良影响，血压过高或过低会对颅内压增高患者造成不良影响，收缩压限制在收缩压限制在 9O9O140 mmHg140 mmHg以保证颅内血液的灌流以保证颅内血液的灌流 。脑血流是动脉血压的干脆反应脑血流是动脉血压的干脆反应与动脉血压呈线性关系，与动脉血压呈线性关系，血血压压偏偏低低则则不不能能充充分分保保证证脑脑灌灌注注压压，引起缺血性脑损害。引起缺血性脑损害。2 2、保持呼吸道通畅，
21、赐予机械通气通、保持呼吸道通畅，赐予机械通气通气，削减耗能气，削减耗能3、降低颅内压措施：、降低颅内压措施：a a、常规抬高头部、常规抬高头部3030，以利静脉回，以利静脉回流，减轻脑水肿、肿胀。流，减轻脑水肿、肿胀。b b、补液时留意量及速度，因快滴注可使、补液时留意量及速度，因快滴注可使颅内压增高而加重脑水肿。颅内压增高而加重脑水肿。另一方面防低脑灌注引起的脑血管痉另一方面防低脑灌注引起的脑血管痉挛挛C C、护理动作温顺、护理动作温顺:吸痰、翻身、搬动吸痰、翻身、搬动d d、保持大便通畅、保持大便通畅e e、限制躁动：、限制躁动：赐予预防性冷静赐予预防性冷静 ，削减主动和被动活，削减主动和
22、被动活动动,集中治疗护理操作集中治疗护理操作;切勿轻率赐予冷静剂以防影响视察。切勿轻率赐予冷静剂以防影响视察。对躁动担忧者尽量少加约束，以免过对躁动担忧者尽量少加约束，以免过分挣扎而使颅内压进一步增高消耗能分挣扎而使颅内压进一步增高消耗能量，加重脑水肿量，加重脑水肿 g g、有效地降低体温，可减轻脑的耗氧有效地降低体温，可减轻脑的耗氧量、代谢率和脑水肿。量、代谢率和脑水肿。降温方法有：降温方法有：头置冰帽，或头颈部、头置冰帽，或头颈部、腹股沟等大动脉处放置冰袋；躯干及腹股沟等大动脉处放置冰袋；躯干及四肢以温水拭浴，必要时用冰盐水四肢以温水拭浴，必要时用冰盐水200 ml200 ml灌肠或遵医嘱
23、用冬眠药物疗法。灌肠或遵医嘱用冬眠药物疗法。f f、鲁米那鲁米那100mg100mg imq8h imq8h，防癫痫，防癫痫，加重脑缺氧水肿加重脑缺氧水肿h h、留置尿管者留置尿管者夹管时间夹管时间不宜过长不宜过长 ；i i、膀胱冲洗、膀胱冲洗前充分放净尿液前充分放净尿液 ,每次每次冲洗量不宜过多冲洗量不宜过多 ,必要时可分次冲必要时可分次冲洗。洗。j j、鼻饲、鼻饲200 ml200 ml,可少量多次进行可少量多次进行,且温度不宜过高且温度不宜过高4、做好基础护理、做好基础护理o皮肤、口腔、气道、呼吸机、尿管护皮肤、口腔、气道、呼吸机、尿管护理理o防防并发症并发症护理：护理：坠积性肺炎坠积性肺炎 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 下肢静脉血栓下肢静脉血栓 肌肉废用性萎缩肌肉废用性萎缩 关节功能障碍关节功能障碍 感谢感谢!