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1、脑出血风险评价与治疗决策中南高校湘雅三院神经内科 宋治这就是：中南高校湘雅三医院中南高校湘雅三医院神经内科简介n n学科规模：n n人员：70余人。正高3名，副高3名,中级10余名，博导3人，博士学位者10余人，归国人员4人，教化部新世纪人才支配获得者1人。n n床位数：115张，年门诊量近3.0万人次，年急诊量8000千人次，年住院3600人次。n n科研项目：国自5项，省自等10余项。经费200余万。成果3项，SCI论文20余篇。学术沟通社会责任主要内容脑出血风险评估原则脑出血风险评估方法脑出血治疗临床决策PART A 脑出血风险评估原则前言太多的因素与预后有关，如何评价？n n脑出血时，
2、因血肿部位差异、血肿量差异、出血是否破入脑室系统等，其产生的后果不一样。因此，风险评估是临床治疗决策的关键。前言如何评价？n n由于脑部病变影响生命最干脆的缘由-脑水肿，颅内压(ICP)增高，继发性脑缺血，脑疝形成，因此我们认为急性期颅腔容积代偿的实力（safety of volume compensation,SVC），是整个治疗过程中能否平安渡过脑水肿高峰期的关键。前言ICP增高的后果n n脑出血时，颅内容积代偿实力大小是确定ICP是否增高的关键因素。颅内容积颅内容积失代偿失代偿ICP增高CBF显著削减脑死亡脑死亡脑出血脑出血继发性脑缺血1、脑血流量（CBF）的调整A、生理状态下CBF的调
3、整B、病理状态下CBF的调整生理状态下CBF的调整脑血流量的生理意义n n成人的脑血流量（CBF）保持在750ml/min,即平均为50-55ml/100克/min。n n当脑血流量减半时，即为25-27ml/100克/min出现意识障碍。n n当脑血流量低于18-20ml/100克/min时，出现脑电活动静息。脑血流量的生理调整机制脑血流量的生理调整机制1.1.脑血管的自动调整2.2.化学调整3.3.神经调整脑血流量的自动调整-1脑灌注压（脑灌注压（CPP）脑血流量脑血流量脑血管阻力脑血管阻力平均动脉压平均动脉压平均静脉压平均静脉压脑血管阻力脑血管阻力脑血流量的自动调整-2n n脑灌注压（平
4、均动脉压平均静脉压）：由于生脑灌注压（平均动脉压平均静脉压）：由于生理状况下平均静脉压是固定的，因此从理论上说，理状况下平均静脉压是固定的，因此从理论上说，平均动脉压（即收缩压与舒张压）是影响脑灌注平均动脉压（即收缩压与舒张压）是影响脑灌注的主要因素。的主要因素。n n脑血管阻力：生理状况下是恒定的，经测定约脑血管阻力：生理状况下是恒定的，经测定约1.4-1.5mmHg1.4-1.5mmHg。n n生理状况下生理状况下,平均静脉压与脑血管阻力相对是不变的平均静脉压与脑血管阻力相对是不变的,脑脑血流量的调整似与血压水平呈正比关系血流量的调整似与血压水平呈正比关系,但实际状况并非但实际状况并非如此
5、如此.当血压在确定范围内波动时当血压在确定范围内波动时,不会引起脑血流量的不会引起脑血流量的变更变更,这一现象称脑血管的自动调整。这一现象称脑血管的自动调整。CBFCPP5015050ml/100g/minmm HgAutoregulation生理状况下脑血流量的计算n n正常状况下，脑底动脉环正常状况下，脑底动脉环SPSP为约为约100 mmHg100 mmHg，DPDP约为约为65mmHg65mmHg，因此平均动脉压为舒，因此平均动脉压为舒张压张压1/31/3脉压差，约为脉压差，约为77mmHg77mmHg。而平均静。而平均静脉压很小，几乎为脉压很小，几乎为0 0，脑血管的平均阻力为，脑血
6、管的平均阻力为1.41.41.5mmHg1.5mmHg，因此，正常脑血流量按上述公，因此，正常脑血流量按上述公式计算得：式计算得：n nCBFCBF77/77/（1.41.41.51.5）505055ml/10055ml/100克脑组织克脑组织/分。分。脑血流量的化学调整1.1.氧：低氧扩张血管，使氧：低氧扩张血管，使CBFCBF增加；高氧使脑血增加；高氧使脑血管收缩，管收缩，CBFCBF削减。削减。2.2.二氧化碳：扩张血管，增加二氧化碳：扩张血管，增加CBFCBF；低碳酸血症；低碳酸血症削减削减CBFCBF。3.3.PHPH值：高值：高PHPH值增加值增加CBFCBF，低，低PHPH值削减
7、值削减CBFCBF。4.4.此外，钾、氯、钙、氢、此外，钾、氯、钙、氢、NONO等离子或小分子对等离子或小分子对CBFCBF也发挥确定的调整作用。也发挥确定的调整作用。但是，生理状态下对化学调整对脑血流量贡献小脑血流量的神经调整1.1.交感肾上腺能神经主要起缩血管作用。交感肾上腺能神经主要起缩血管作用。2.2.胆碱能神经具有明显的扩血管作用。胆碱能神经具有明显的扩血管作用。3.3.此外，脑血管壁上具有多种的受体，如肾上腺此外，脑血管壁上具有多种的受体，如肾上腺能受体、胆碱能受体、能受体、胆碱能受体、5-HT5-HT受体、多巴胺受体、受体、多巴胺受体、组织胺受体、肽能受体均对血和管壁的张力起组织
8、胺受体、肽能受体均对血和管壁的张力起调整作用，从而影响脑血流量。调整作用，从而影响脑血流量。生理条件下，神经调整对脑血流量的作用小生理状态下CBF调整-小结n n生理状况下，CBF受多因素调整，其中脑血管的自身调整机制起主要作用，化学调整与神经调整作用有限。病理状态下CBF的调整（ICP增高状态下的调整）ICP增高时CBF调整机制1.1.生理状态生理状态MVP=0MVP=0，2.2.病理状态下病理状态下MVP=ICP,MVP=ICP,此时该公式表达为：此时该公式表达为：CBF=CBF=（MAP-ICPMAP-ICP）/CVR/CVR。CBF=（MAP-MVP）/CVRMVP=0 生理状态CBF
9、=（MAP-ICP）/CVRMVP=ICP病理状态2、颅腔容积代偿与ICP增高的病理生理ICP与颅腔内容物的组成n n什么是什么是ICPICP？所谓？所谓ICPICP是指颅腔内容物对颅腔是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。所以颅腔及其内容物是组成壁所产生的压力。所以颅腔及其内容物是组成ICPICP的成份。的成份。n n颅腔：完全密闭的容器，无伸缩性。成人颅腔颅腔：完全密闭的容器，无伸缩性。成人颅腔平均体积约为平均体积约为1450ml1450ml。n n颅内容物：脑组织、脑脊液和血液。颅内容物：脑组织、脑脊液和血液。颅内压的组成为什么出现ICP增高？1 1、脑组织体积增加时，如血肿、肿瘤、水肿等
10、。、脑组织体积增加时，如血肿、肿瘤、水肿等。2 2、脑脊液量增加时，如脑积水。、脑脊液量增加时，如脑积水。3 3、脑血流量增加：一般状况下该状况较少发生。、脑血流量增加：一般状况下该状况较少发生。明显，颅腔容积失代偿是导致ICP是否增高的关键因素。ICP与颅腔容积代偿时间关系曲线Vintracranial vault=Vbrain+Vblood+Vcsf100040608020VolumeICP mm HgICP does not rise initially due to compensatory mechanismsWhen ICP is high,small volume marked
11、ICPICP-Volume CurveCBF=（MBP-ICP）/CVR的意义n n从上述公式可看出，从上述公式可看出，CBFCBF可受三个方面因素的可受三个方面因素的调整，即调整，即MAPMAP、ICPICP与与CVRCVR。在ICP增高时，最根本的解决方法是降低ICP，达到增加CBF的目的。PART B脑出血风险的评估方法本内容获湖南医学奖二等奖与中南高校医疗成果二等奖本内容获湖南医学奖二等奖与中南高校医疗成果二等奖脑出血个体化差异ABCDE对脑出血风险评估的感性相识n n上述我们对五种常见脑出血类型进行具上述我们对五种常见脑出血类型进行具体分析，导致体分析，导致ICPICP增高的主要缘由
12、有：增高的主要缘由有：部位、血肿量、与脑室系统积血。部位、血肿量、与脑室系统积血。部位风险血肿量脑室出血基于颅腔容积代偿评价脑出血风险n n为了说明脑出血主要风险因素，便于我们在工作为了说明脑出血主要风险因素，便于我们在工作抓主要冲突，解决主要问题，我们对该课题进行抓主要冲突，解决主要问题，我们对该课题进行了探讨。了探讨。n n探讨方法：应用多因素探讨方法：应用多因素COXCOX回来分析法共对回来分析法共对7878例例脑出血病例，共脑出血病例，共1313个变量（即影响因素）纳入本个变量（即影响因素）纳入本项探讨中。项探讨中。n n宋治等卒中与神经疾病杂志宋治等卒中与神经疾病杂志20032003
13、；1010：263-265263-265。影响意识障碍的主要缘由n n影响影响“昏迷昏迷”的缘由分析：的缘由分析：共共6060例病例出现昏迷，所例病例出现昏迷，所得得CoxCox回来方程为：回来方程为：h(t)=h0(t)exp(0.011Xh(t)=h0(t)exp(0.011X血肿量血肿量+0.646X+0.646X血肿中线之距血肿中线之距+0.158X+0.158X脑室积血评分脑室积血评分)。n n可见影响可见影响“昏迷昏迷”的主要因素有三个（的主要因素有三个（1 1）血肿量、）血肿量、（2 2）血肿中心与正常中线的距离，（）血肿中心与正常中线的距离，（3 3）脑室积血的评）脑室积血的评
14、分。分。n n宋治等卒中与神经疾病杂志宋治等卒中与神经疾病杂志20032003；1010：263-265263-265。影响颅内压失代偿即脑疝形成的主要因素n n影响影响“一侧瞳孔散大一侧瞳孔散大”的缘由分析：共的缘由分析：共4848例病例病例出现一侧瞳孔散大，所得例出现一侧瞳孔散大，所得CoxCox回来方程为：回来方程为：h(t)=h0(t)exp(0.013Xh(t)=h0(t)exp(0.013X血肿量血肿量+0.127X+0.127X脑室脑室积血评分积血评分-0.892X-0.892X外科干预外科干预)。n n可见影响可见影响“一侧瞳孔散大一侧瞳孔散大”的主要因素的三个的主要因素的三个
15、（1 1）血肿量、（）血肿量、（2 2）脑室积血评分，（）脑室积血评分，（3 3）外科）外科干预治疗。干预治疗。n n宋治等卒中与神经疾病杂志宋治等卒中与神经疾病杂志20032003；1010：263-265263-265。血肿部位、出血量、与脑室出血将成为我们评价与治疗脑出血时切入点1.出血部位的风险中线结构移位与病人预后中线结构移与预后的关系移位幅度小于移位幅度小于4.0mm移位于移位于7.1-10mm移位大于移位大于10mm病死率0%30%50%100%移位率小于0.3移位率0.310.50移位率大于0.500%20%90%n n宋治等，湖南医科高校学报宋治等，湖南医科高校学报19971
16、997；2222：452-454452-4542.出血量的风险血肿量与颅腔容积代偿状态分析-1n n自自20052005年至年至20082008年，我们对年，我们对118118例幕上急性脑出血病例例幕上急性脑出血病例进行颅腔容积代偿实力进行了分析。进行颅腔容积代偿实力进行了分析。n n以以“昏迷昏迷”与与“一侧瞳孔散大一侧瞳孔散大”为颅腔容积代偿状态指标，为颅腔容积代偿状态指标，对包括对包括X1=X1=年龄、年龄、X2=X2=性别、性别、X3=X3=高血压史年限、高血压史年限、X4=X4=血肿量、血肿量、X5=X5=血肿中心与正常中线结构距离、血肿中心与正常中线结构距离、X6=X6=中线结中线
17、结构的移位幅度、构的移位幅度、X7=X7=血肿中心血肿中心OMOM层面数、层面数、X8=OM50X8=OM50层层面时顶枕径与双颞径乘积、面时顶枕径与双颞径乘积、X9=CTX9=CT片上脑萎缩程度、片上脑萎缩程度、X10=X10=脑室积血评分、脑室积血评分、X11=X11=外科干预、外科干预、X12=X12=干预的方干预的方法、法、X13=X13=血肿抽出量血肿抽出量,进行多因素回来分析。进行多因素回来分析。n n宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿实力评估与预料。卒中与神经疾，宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿实力评估与预料。卒中与神经疾，2003200
18、3；1010（5 5）：）：263263265265血肿量与颅腔容积代偿状态分析-2n n昏迷(coma)发生的预料方程LogitP=0.458X脑室出血评分+0.08X血肿量-4.009。n n出血量大于50ml则必定导致颅腔容相对失代偿（昏迷）。n n宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿实力评估与预料。卒中与神经疾，宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿实力评估与预料。卒中与神经疾，20032003；1010（5 5）：）：263263265265血肿量与颅腔容积代偿状态分析-3n n脑疝脑疝(anisocoria)(anisocoria)发生的预料方程：
19、发生的预料方程：LogitP=LogitP=0.413X0.413X脑室出血评分脑室出血评分+0.057X+0.057X血肿量血肿量-3.900-3.900。n n出血量大于出血量大于68.4ml68.4ml（70ml70ml）则必定引起颅腔容积）则必定引起颅腔容积确定失代偿（脑疝形成）。确定失代偿（脑疝形成）。n n急性颅腔容积最大代偿实力为急性颅腔容积最大代偿实力为70/1250=5.6%70/1250=5.6%。n n宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿实力评估与宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿实力评估与预料。卒中与神经疾，预料。卒中与神经疾，20
20、032003；1010（5 5）：）：263263265265？-有待论证的结果n n事实上，刚才提到的二个极限值，是不考事实上，刚才提到的二个极限值，是不考虑脑水肿因素前提下的结果。实际状况是虑脑水肿因素前提下的结果。实际状况是无论血肿量多大，都存在不同程度的脑水无论血肿量多大，都存在不同程度的脑水肿，因此平安血肿值要比这二个数值小一肿，因此平安血肿值要比这二个数值小一些，凭阅历我估计是：幕上脑出血时不出些，凭阅历我估计是：幕上脑出血时不出现昏迷平安值是现昏迷平安值是33ml33ml；不会出现脑疝的；不会出现脑疝的平安值是平安值是46ml46ml。3.脑室出血的风险脑室出血是影响预后的关键因
21、素之一n nIVH导致脑积炎的发生，是影响预后的关键因之一，这成为共识。然而，迄今为止，不同轻重程度的IVH，原委如何决策治疗，最新的指南，仍旧语焉不详。关于脑室出血严峻程度的评定即脑室出血的评分标准n n19821982年年,Graeb,Graeb等人等人制定了一个标准，称制定了一个标准，称之之GraebGraeb标准。该标标准。该标准的目的则旨在对脑准的目的则旨在对脑室出血进行量化评定。室出血进行量化评定。其量化标准如下：其量化标准如下：Graeb评分标准的缺陷按按Graeb标准最多标准最多只能是二分，但可以只能是二分，但可以确定会引起脑积水，确定会引起脑积水，因此该标准明显因此该标准明显
22、不精确，无法量化评不精确，无法量化评脑室出血的严峻程度脑室出血的严峻程度1982,Greab1982,Greab建立的建立的IVHIVH的评估标的评估标准，然而准，然而该标准存该标准存在较大缺在较大缺陷。陷。2001年我们修订的新标准n n宋治，资晓宏，范学军，等。修改宋治，资晓宏，范学军，等。修改GreabGreab评分对脑室出血并发急性梗阻性评分对脑室出血并发急性梗阻性脑积水的价值。中华神经科杂志；脑积水的价值。中华神经科杂志；20012001；3434（5 5）：）：273-275 273-275 修订后标准（MGR）能较好的反映IVH评分大小与脑积水的发生概率n n为了解决这一问题，本
23、科室进行长达为了解决这一问题，本科室进行长达6 6年的探讨。年的探讨。共有共有114114例各种不同类型的脑室出血纳入探讨。例各种不同类型的脑室出血纳入探讨。按修改的按修改的GraebGraeb评分，依据评分，依据CTCT复查与脑室外引流复查与脑室外引流确定是否发生脑积水。应用确定是否发生脑积水。应用logisticlogistic回来分析方法，回来分析方法，建立预料方程建立预料方程logitp=1.131X-8.336logitp=1.131X-8.336。n n该数学模型在其诊断界点值时其敏感性为该数学模型在其诊断界点值时其敏感性为90%90%、特异性为特异性为84%84%、而、而Kapp
24、aKappa值达到了值达到了0.740.74，符合，符合统计学的要求。统计学的要求。n n宋治，等。宋治，等。chinese medicine science journal 2004:19:138-141 chinese medicine science journal 2004:19:138-141比较二种标准的CUTOFF值n n宋治，等。宋治，等。chinese medicine science journal 2004:19:138-141 chinese medicine science journal 2004:19:138-141二种标准下各诊断参数的差异优劣n n宋治，等。宋
25、治，等。chinese medicine science journal 2004:19:138-141 chinese medicine science journal 2004:19:138-141IVH score 与脑积水发生的概率关系n n宋治，等。宋治，等。chinese medicine science journal 2004:19:138-141 chinese medicine science journal 2004:19:138-141PART C 脑出血的临床治疗决策本内容获湖南医学奖二等奖与中南高校医疗成果二等奖本内容获湖南医学奖二等奖与中南高校医疗成果二等奖决策原
26、则与方法n n原则：通过评估颅腔容积代偿实力，限制ICP在一个适度水平，保证生命平安的为前提。n n方法学：通过反映急性颅腔代偿实力状态学指标，通过医用多因素分析，找到关键影响因子，建立预料方程，通过方程求解。以coma与anisocoria求颅腔容积代偿实力的方法学n nComa：对于幕上脑出血而言，这代表ICP增高后，并导致脑供血削减近50%，是一个重要信号。50ml 血肿是必需通过外科手段干预的。n nAnisocoria：对于幕上脑出血而言，这代表ICP已很高，脑干血流削减到了20ml/100g/min，是紧急信号。70ml血肿意味着是致命的。n nSong zhi et al.pre
27、diction of coma and anisocoria based on the CT Song zhi et al.prediction of coma and anisocoria based on the CT findings in the patients with ICH.Submission to CNN.findings in the patients with ICH.Submission to CNN.与coma和anisocoria相关的因素（单因素分析）与coma和anisocoria相关的因素（多因素分析）脑室出血的三级治疗方案：方法n n收集自收集自19981
28、998年年 1 1月至月至20042004年年 l2 l2月间共月间共237237例各型例各型IVHIVH病例资料，包病例资料，包括原发性括原发性 IVH 21 IVH 21例，与继发性例，与继发性IVH 216IVH 216例。其中男性例。其中男性138138例，女性例，女性9999例，平均年龄例，平均年龄6262岁。全部病例均经头颅岁。全部病例均经头颅 CT CT扫描证明。扫描证明。CTCT扫描均扫描均于发病后于发病后24 h24 h内完成，且幕上脑出血量大于内完成，且幕上脑出血量大于30ml 30ml 或幕下小脑出血大或幕下小脑出血大于于l0m l l0m l 者不纳入本探讨范围。者不纳
29、入本探讨范围。n n按修订按修订GraebGraeb评分标准依据评分标准依据CT CT 片评分。据评分值大小提出治疗方案片评分。据评分值大小提出治疗方案供患者或患者家属选择并签知情同意书。原则上将治疗分为内科保守供患者或患者家属选择并签知情同意书。原则上将治疗分为内科保守治疗与外科干预治疗治疗方法包括经一侧或双侧脑室穿刺后行积血治疗与外科干预治疗治疗方法包括经一侧或双侧脑室穿刺后行积血 冲洗，或注入尿激酶冲洗，或注入尿激酶2 2 5 5 万单位溶解积血，万单位溶解积血，留置外引流管。留置外引流管。n n并发并发PHHPHH与终点事务的评估方法：与终点事务的评估方法：PHHPHH评估按文献方法评
30、估按文献方法 ，其主要依，其主要依靠复查靠复查CTCT或视察脑室外引流管的压力变更，推断是否存在脑室系统梗或视察脑室外引流管的压力变更，推断是否存在脑室系统梗阻。以病程第阻。以病程第2121天为终点事务视察时间点，比较内科保守与外科干预天为终点事务视察时间点，比较内科保守与外科干预治疗对病死率的影响。治疗对病死率的影响。n n宋治，等。脑室出血的三级治疗方案。中华神经科杂志宋治，等。脑室出血的三级治疗方案。中华神经科杂志 2006 2006；39 39（1 1）：）：21-23.21-23.脑室出血的三级治疗方案：结果n n宋治，等。脑室出血的三级治疗方案。中华神经科杂志宋治，等。脑室出血的三
31、级治疗方案。中华神经科杂志 2006 2006；39 39（1 1）：）：21-23.21-23.n nSong zhi,et al.Three levels of clinical strategy for intrventricalar hemorrhage Song zhi,et al.Three levels of clinical strategy for intrventricalar hemorrhage management.Submission.management.Submission.脑室出血的三级治疗方案：结论n n按修改的按修改的GraebGraeb评分标准，评分标准
32、，临床治疗分三级：临床治疗分三级：n n评分在评分在4 4分以下者，一般分以下者，一般不考虑外科干预。不考虑外科干预。n n评分在评分在5-95-9分者，可亲密分者，可亲密视察，作好外引流准备。视察，作好外引流准备。n n评分在评分在1010分以上者，应分以上者，应主动行脑室外引流。主动行脑室外引流。n nP3=0.016P3=0.016n nP4=0.041P4=0.041；n nP5=0.096P5=0.096；n nP6=0.211P6=0.211；n nP7=0.403P7=0.403；n nP8=0.629P8=0.629；n nP9=0.810P9=0.810；n nP10=0.9
33、15P10=0.915；n nP11=0.964P11=0.964；n nP12=0.985P12=0.985。脑积水概率脑积水概率n n宋治，等。脑室出血的三级治疗方案。中华神经科杂志宋治，等。脑室出血的三级治疗方案。中华神经科杂志 2006 2006；3939（1 1）：）：21-23.21-23.n nSong zhi,et al.Three levels of clinical strategy for Song zhi,et al.Three levels of clinical strategy for intrventricalar hemorrhage management.S
34、ubmission.intrventricalar hemorrhage management.Submission.4、脑出血外科干预技术血肿清除的手段与方法n n单纯血肿抽吸术：n n血肿碎取抽吸术：n n开颅血肿清除术：可由神经内科完成由神经外科完成抽吸术与开颅术的比较抽吸术开颅术操作简洁、技术难度不大、创伤小、费用低血肿清除牢靠、相对平安优点非直视下、血肿清除实力有限疗效欠稳定缺点创伤大、费用高、技术难度大抽吸术的血肿定位n n依据CT成像进行定位。n n选择OM线上血肿最大层面数作为目标中心，依据前后径与深度进行定位。n n避开重要组织的颅外投影点。ABCOM线上平行线下平行线后垂直
35、线中垂直线前垂直线脑膜中动脉前支脑膜中动脉后支抽吸术的有关问题n n再出血:因为减压之后,简洁出现再出血.相对而言,病程越早越简洁再出血;抽出的血肿量越大越简洁再出血;减压越快越简洁再出血.n n此外,再出血本身为疾病本身病理过程的必定.所谓再出血系指出血量增加超过30%,据报道,50%的再出血发生6小时内,24小时后再出血削减到10%.抽吸术的有关问题n n抽吸实力有限:应用传统的抽吸方法,6小时内实施者能抽出60%;6-12小时抽出为38%左右;12-18小时者为18%;18-24小时者为11%;24-48小时者仅为9%.所以早期抽吸增大成功率,但增加再出血风险.n n碎取抽吸术通过技术改
36、进加大抽吸成功率,但仍待进一步提高.关于脑室出血的三级治疗方案n n一级：评分1-4分，内科保守治疗。n n二级：评分5-9分，内科保守治疗，作好脑室穿刺的准备工作。n n三级：评分10-12分。马上外科引流。宋治，等。中华神经科杂志，2006：39（1）：21-23脑室系统的结构脑室穿刺脑室外引流技术n n依据须要，可从脑室的不同部位置放脑室外引流管。一般是n n经侧脑室前角：定位于眉弓上9-11cm，中线旁开2-2.5cm。垂直进针。深度4.5-5cm.n n经侧脑室枕三角：枕骨粗隆上4cm，中线旁开3cm。针尖方向指向同侧眼球瞳孔。深度约5-5.5cm.脑室外引流的有关问题n n1、颅内
37、感染：此为严峻的并发症。国外报道约为5%。一旦发生死亡率增加，应高度重视。预防方法是严格无菌操作、选用适当抗生素、更换引流袋严格无菌、定期复查CSF。n n2、出血：可由置管时操伤所引起。n n3、引流不畅：系常见状况。多由于脑室中血块过多引起。当然也可由引流管位置不志向造成。如系前者，可适当加入少量的UK，如系后者则只能更换引流管位置。脑室外引流的有关问题n n4、引流时间限定：据我科阅历，时间不是确定限制性因素。当然引流时间延长增加感染的风险。一般而言，积血位置越低引流时间越长。我们单侧单管引流时间为33天，双侧累计最长时间为73天。n n5、闭管困难：可适当抬高引流管，增加脑室内压力，促
38、使低位CSF管道通畅。n n6、拔管：拔管前最好先抬高1-2天，再夹闭1-2天，如允许可行拔管。特殊状况n n个别状况下，可联合血肿抽吸与侧脑室外引流术。n n个别状况下，可经多点置入侧脑室外引流管。n n个别状况下，经长时间外引流仍无法解决梗阻，需做脑室分流术。治疗总结n n1、整体化观点：综合考虑全身各脏器功能。n n2、个体化方案：以缓解颅腔容积代偿压力为原则。n n3、病人利益至上原则。n n4、家属充分理解与支持。本学科组在该领域工作的相关文献1.1.罗自勉，宋治，周新伏，徐伟，尹飞。脑室出血时脑脊液中尿激酶型纤溶原激活物受体的动态变更与意义。中国急救罗自勉，宋治，周新伏，徐伟，尹飞
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