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1、滨海新区大病救助资金申报材料1、滨海新区工会在职职工会员大病救助申报表（见附件4-1）2、工会会员在职证明（见附件4-2）3、申报职工身份证复印件4、申报职工银行卡复印件（手写开户行名称、户名）5、票据分类汇总表（见附件4-3）6、已故受让申请书（见附件4-4）7、滨海新区在职职工会员大病救助汇总申请表。（以各开 发区、街镇、系统和直属单位工会名义汇总申报）（见附件4-5）8、职工大病救助资金使用公示（见附件4-6）9、申报职工申请书（4-7）10、职工医药费单据原件（审核后不再退还）附件4-1滨海新区在职职工会员大病救助申报表上一年度是否申报过大病救助：是口 （填写上一年度申请时间段）否 n
2、附件4-7申请书工会：我单位职工,因病符合天津市总工会、滨海新区 总工会规定的大病救助条件，特此提交申请书。1 .病情概况：2 .一年时间段的具体起止日期：3 .此次申报发生的医药费总金额4 .有无单位的二次报销,报销金 额 ；5 .有无单位及个人的各类商业保险,报销 金额 ；6 .经二次报销和各类商业保险赔付后，实际个人支付 医药费总金额；本人郑重承诺：对上诉情况及所提交证明材料的真实 性负责，同意接受公示监督。若有虚假承诺，将自愿取消 救助资格，如数退还救助金，并承担包括法律责任在内的 一切责任及由此产生的一切后果。申请人（或代办人）签字:按手印:年 月 日基层工会名称职工 基本 情况姓名
3、性别男年龄工作单位联系方式身份证号开户行名称银行卡患病概况（在相应病种上打V）1.恶性肿瘤2.急性心肌梗死3.脑卒中4.重要器官移植5.冠状动 脉搭桥或支架植入术6.终末期肾病（尿毒症）7.意外伤害 8.肝 病9 ,脑肿瘤10,肺病11.白血病12 .其他疾病个人支付医药费总 额（万元）保险报销（二次 报销）金额（万 元）实际个人支 付医药费总 额（万元）本次申报时间段（年、月、 至年、月）救助金额 （万元）已故受让人（指定直系亲属）电话审核 情况所属层级审核人职务联系电话签字备注基层工会上级工会朱迺轩工会干部落实 情况拨款或领取时间拨款人或领取人（签字）身份证号联系方式基层工会意见（盖章）
4、工会主席签字：开发区、彳有镇、系统和直属单位工会意见（盖章）审核人签字：备注：实际个人支付医药费总额（万元）=个人支付医药费总额（万元）单位二次报销等金额（万 元）。本次申报时间段：职工自选连续的12个月为一个报销年度。附件4-1常见问题说明1 .上年度是否申报及申报时间段必须填写。2.单位二次报销金额是职工单位为职工投保的商业保险所报销的金额。3、表格中金额单位为万元4、申报时间段必须是连续的十二个月。例如2020年3月-2021年2 月，切记是12个月。2020年3月-2021年3月是13个月，超出申报周 期范围。5、未身故职工请勿填写已故受让人及电话选项。6、落实情况栏仅填写领取人、身份
5、证号、联系方式7、盖章左栏为申报职工所在单位工会章盖章右栏为开发区、街镇、系统和直属单位工会章8、申报日期必须填写。9、二次报销分割应附相应金额的票据10、汇总表所填金额要与票据顺序相一致11、不要使用过期卡、转账限额卡、二类卡等无法进行正常转账银行卡，以免造成无法正常转入救助金12、2023年1月1日起纳入大病救病范围的外购处方药品种一般不超过渔（以药品通用名称区分药品品种）13、单位及个人投保的商业保险赔付金额发生在2023年1月1日以后的计算实际自费金额时应减除附件4-2工会会员在职证明兹证明X X X ,性别，X X岁，身份证号码X X X X X , 是我工会的在职工会会员，（退休人
6、员：已于XX年X月X日 退休。）特此证明。特此证明。经办人签字:基层工会（盖章）：新就业形态劳动者工会会员在职证明（示范文本）兹证明XXX,男（或女）XX岁，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX,是在职工会会员。于X X X X 年XX月XX日加入xxxxxxxxxx（ 基层工 会），会籍关系隶属于该工会。属于 网约车平台就业（就业 形态），目前从事网约车司机职业。特此证明。经办人签字:工会（盖章）：附件4-3票据分类汇总表1、便于计算模板见excel表格。2、填表要求，严格按照表中注意事项填写。（有二次报销的单 位和有个人商业保险的要将报销金额填入汇总表内）附件4-4已故受让申请书
7、滨海新区总工会：A （身份证号：）系单位在职工会会员,因病于年月日病匚；1、（姓名）（关系）；2、（姓名） （关系）；3、（姓名） （关系）；4、（姓名）（关系）5、（姓名） （关系） 系A第一顺位法定继承人。因A符 合天津市总工会关于设立在职工会会员大病救助资金的实施办法、 滨海新区在职工会会员大病救助资金实施办法等政策规定的医疗 救助条件，现针对A医疗救助资金的发放事宜，提出如下申请：一、作为A 第一顺位法定继承人，共同议定由（姓名） （关系） （第一顺位法定继承人之一）作为该笔救助资 金的领取人，并打入如下指定账户：账户名：开户行：账号：二、职工家属承诺，新区总工会将该笔救助资金打入指
8、定账户后，日后继承人之间如何使用、分配该笔救助资金或因该笔救 助资金产生的纷争，后果自负。申请人：日期：*需已故大病救助申请人在世的父、母、配偶、子、女，所有人都手 签字并按手印。附件4-5滨海新区在职职工会员大病救助汇总申请表开发区、街镇、系统和直属单位工会：（盖章）序号姓名性别身份证号联系方式患病概况支药额 人医总 个付慧需减除单位二 次报销金额实际个人 支付医药 费总额救助 金额开户行及银行卡号合 计（万元）滨海新区总工会权益保障部：按照滨海新区在职工会会员大病救助资金实施办法（试行），我单位以上会员符合大病救助条 件，共计人，现向滨海新区总工会申请拨付大病救助资金万元。分管主席：（签字）经办人：（签字）联系方式：年附件4-6职工大病救助资金使用公示我单位职工 因病治疗，符合天津市总工会关于设立在职工会会员大病救助资金的实施办法（试行）、滨海新区在职工会会员大病救助资金实 施办法（试行）的救助条件。个人支付医药费 药费发生时间段为（单位二次报销 金额,各类商业保险赔付金 额）实际个人支付药费 OO无单位二次报销及各类商业保险赔付的，请在 方块内打钩拟给予大病救助金额（请在适当范围内予以不少于3个工作日的公示）公示时间：年日至年月日滨海新区权益保障部监督电话：天津市总工会热线电话：12351单位（盖章） 年 月日