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1、胸痹的中西医治疗心内科 史益平胸痹的中医治疗一、定义冠心病属于中医的“胸痹伤心”、“真伤心”等范畴，是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严峻者伤心彻背，背痛彻心。二、病因病机本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情致失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素相关。寒邪内侵寒邪内侵素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，心脉痹阻，血行不畅，而成胸痹。饮食不当饮食不当饮食不节，如过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，日久损伤脾胃，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展，则成胸痹。情志失调情志失调忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液聚而为痰；郁怒
2、伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。气滞或痰阻，均可使血行失畅，心脉痹阻，发为胸痹。年迈体虚年迈体虚年过半百，肾气渐衰，如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振；肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可引起心阴内耗。心阴亏虚或心阳不振，可使血行不畅，气滞血瘀，而使胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。二、病因病机其病机为有虚实两方面，实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气虚、阴伤、阳衰、心脉失养。三、治则胸痹的治疗原则为“补”“通”兼用，特殊是“通”法，在冠心病治疗中意义重大。正所谓“痛则不通，通则不痛”。近年来中医对冠心病的治疗通常接受活血化淤，然而，这只是“通”
3、法之一种。依据心的生理特点及胸痹的病理特点，“通”法的意义特别广泛。通法的定义通法，最早提出始于北齐徐之才对药物的十种归类，说：药有宜、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿十种。宋以后有“十剂”之说。通法，通剂，是十剂之一，“通可去滞”。而通法的应用则贯穿中医古今治法体系的始终，应用极为广泛。从某种意义上说，通法是一种治疗大法，它比“十剂”其他治法以及程氏“八法”具有更为深层的涵义和更为广泛的涵盖力，对中医理论与临床的发展和创新有重大的探讨价值。通法的定义通法有广义和狭义之分：狭义的通法指宣通壅滞、通利二便之法；广义的通法是指疏通脏腑经络气机，消退体内壅滞，畅行气血津液的各种方法。四、治法活血化
4、瘀法芳香通络法化痰泻浊法养阴通络法益气通络法1.活血化瘀法适用于心血瘀阻证，主要表现有：心胸难过，如刺如绞，痛有定处，入夜尤甚。选方：血府逐瘀汤 加减。药物组成：桃仁15g，红花10g，当归15g，赤芍15g，川芎10g，牛膝15g，郁金10g，全瓜蒌30g，枳壳10g，元胡15g，降香10g，地龙10g。中成药：复方丹参滴丸、银杏叶片2.芳香通络法适用于寒凝心脉证，主要表现：猝然伤心，多由气候骤冷或骤感风寒所致，伴有手足不温，冷汗。选方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。药物组成：桂枝9g，薤白10g，全瓜蒌30g，当归15g，赤芍15g，枳实10g，大枣10g，高良姜10g。中成药：麝香保心
5、丸、苏合香丸。宋代以前治疗伤心的大量方剂，主要以温散活血行气取效，可以说温散活血行气是唐宋伤心治疗的主流，至金元时期才有所突破，危亦林在世医得效方伤心记载“苏合香丸”治疗卒暴伤心，为我们开启了治疗伤心的另一思路，苏合香丸取多种香窜之药开闭，疗效迅捷，止痛作用强，大有宣利气机，开窍醒神之功，在服后数分钟就可生效。取芳香开窍之品治疗胸痹伤心是与心的生理特点分不开的，心主血而藏神，心窍不利，脉道涩滞，淤阻于心则心慌，精神不能自主，或喘，或呕，或神昏气厥等神志方面的变更。正如张璐谓：“今阴乘阳位，阻其阳气布息呼吸往来之道，若喘若呕若哕，心舍神者也。”3.化痰泄浊法适用于痰浊闭阻证，主要表现为：胸闷重而
6、心微痛，肢体沉重，形体肥胖，倦怠乏力，咳吐痰涎，舌体胖大边有齿痕，苔腻，脉滑。选方：瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤加减。药物组成：全瓜蒌30g，薤白10g，半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹10g，白术15g，地龙10g，丹参15g。中成药：降脂舒心胶囊首倡化痰法治疗冠心病的是国医大师邓铁涛教授。邓教授多年临床实践体会，化痰法治疗冠心病效果显著。冠心病是吃出来的疾病，过食肥甘厚味，损伤脾胃，运化失司，水湿内生，聚而成痰，痰浊堵塞，阻滞气机，或随血液运行于经络之中，干脆阻滞经络，导致脉络不通。化痰法可祛除瘀塞，疏通气机，复原血脉运行通畅。痰为阴邪，非阳无以化。邓教授临证时，只要患者舌苔
7、白，脉滑，不管是心绞痛，还是心肌梗死，均视为病痰饮者，一律运用陈皮、半夏等温热之属以化痰，均可收到良好疗效。4.养阴通络法适用于气阴两虚证，主要表现为：伤心隐隐，时作时止，心悸气短，动则尤甚，倦怠乏力，声息低微，自汗，五心烦热，口干欲饮，舌红少苔，脉虚细。选方：生脉散合炙甘草汤加减。药物组成：太子参15g，麦冬15g，生地15g，五味子10g，炙甘草10g，桂枝10g，黄芪30g，酸枣仁30g，丹参15g，桂枝10g中成药：生脉胶囊、洋参黄芪胶囊5.益气通络法适用于气虚血瘀证，主要表现为：胸闷伤心，动则尤甚，乏力，面色紫暗，舌淡紫，脉涩细弱。选方：补阳还五汤加减。药物组成：黄芪30g，党参20
8、g，川芎15g，当归尾15g，桃仁15g，红花10g，赤芍15g，地龙15g，山药15g，枳壳10g。中成药：养心氏。冠心病的西医治疗冠心病的定义：冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指冠状动脉粥样硬化使管腔发生堵塞以及冠状动脉功能性的变更，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，亦称为缺血性心脏病。分型 隐匿型或无症状型冠心病型；心绞痛型；心肌梗死型；缺血性心肌病型；猝死型。【心肌梗塞临床表现】一、梗塞先兆多数病人于发病前数日可有前驱症状原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严峻心律失常。
9、心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。二、症状 A胸骨后难过最突出的症状（一）诱因（二）部位（三）性质（四）持续时间及其缓解少数病人可无难过，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人难过部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。B休克20病人，数小时至1周内发生。主要缘由有：1、心肌遭遇严峻损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；2、猛烈胸痛引起神经反射性四周血管扩张；3、因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。C心律失常 7595的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。D心力衰竭梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生急性左
10、心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。E全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸取所引起，一般在梗塞后12天内出现。【体征体征】低低BP,HRBP,HR增快增快,心尖部心尖部S1S1低钝低钝,闻及病理性闻及病理性S3,S4;S3,S4;或出现奔马律或出现奔马律.心律失常心律失常,VT,VT多见多见心功能不全心功能不全心包磨擦音心包磨擦音-反应性纤维性心包炎反应性纤维性心包炎心尖部粗糙心尖部粗糙SM-SM-二尖瓣乳头肌功能不全二尖瓣乳头肌功能不全胸骨左下缘粗糙胸骨左下缘粗糙SM-SM-室间穿孔室间穿孔发热发热【试验室及其他检查】一、心电图（一）特征性变更（二）
11、动态性变更（三）推断部位和范围（一）特征性变更1病理性Q波 面对心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。2ST段抬高呈弓背向上型 面对坏死区四周心肌损伤区的导联上。3T波倒置 面对损伤区四周心肌缺血区的导联上。4.心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。正常心电图正常心电图（二）动态性变更1超急性期发病数小时内，异样高大两肢不对称的T波。2急性期数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，直立的T波，形成单向曲线，12日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常长久不退。3亚急性期ST段抬高持续数日于两周左右，渐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。4复原期数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，可永久存在，或
12、在数月至数年后复原。（三）推断部位和范围可依据出现特征性变更的导联来推断心肌梗塞的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁，、aVF反映下壁。、avF反映左心室高侧壁病变。部位部位导联导联前前间间壁壁前壁前壁前前侧侧壁壁 高高侧侧壁壁广泛前壁广泛前壁下壁下壁后壁后壁右室右室I+II+III+avRavL+avF+V1+V2+V3+V4+V5+V6+V7+V8+V9+V3R+V4R+（）V5R+二、超声心动图可检出梗塞部位室壁变薄和运动异样，室壁瘤。三、放射性核素检查（一）静脉注射99m锝焦磷酸盐 可与坏死心肌细胞中钙离子结合，坏死区心肌显象，正常心肌不显象。（二）静脉注射201铊，因坏死心
13、肌血供断绝不能进入细胞，坏死区不显象，正常心肌显象。四、血液检查（一）血象1-2天后白细胞可增至1020109L中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞削减或消逝，红细胞沉降率增快，可持续13周。（二）血清酶肌酸磷酸激酶（CPK）68小时起先上升，24小时高峰。23日下降至正常。在其他组织细胞中含量不多，所以特异性较强。CPK同功酶CPKMB 更具有特异性敏感性。谷草转氨酶（AST，GOT）612小时起先上升，2048小时高峰，35日复原正常。因该酶也存在于肝细胞中，所以特异性较差，乳酸脱氢酶 810小时起先上升，约持续814日方复原正常。（三）心肌特异蛋白的测定血肌红蛋白 24小时起先上升，4小时高峰，较
14、血清酶出现早，持续35日复原正常。心肌肌钙蛋白 4-6小时起先上升，持续67日，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗塞有意义的指标。AST、CK、CK-MB假阳性肝脏疾病（通常ALTAST）、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克、糖尿病甲低【刚好诊断是正确治疗的基础】诊断：典型的临床表现诊断：典型的临床表现 ECG动态演化动态演化 有任何有任何2个均可确诊个均可确诊 心肌酶异样心肌酶异样因此，持续胸痛因此，持续胸痛30,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含含NTG 1-2不缓解，不缓解，ECG前壁（前壁（V1-6）、下壁）、下壁（II、III、AVF、V7
15、-9）导联）导联ST或或CLBBB即可即可确诊。不必等待酶学结果。确诊。不必等待酶学结果。只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或ECG变更难以推断时，方依变更难以推断时，方依靠酶学的支持来确诊。靠酶学的支持来确诊。AMIAMI的特殊表现的特殊表现以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿急性肺水肿以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现 AVB AVB伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、HR30HR3040bpm40bpm以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现AVBAVB伴伴BP BP 、HRHR 以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗伴恶心、呕吐、大汗淋漓淋漓AMIA
16、MI的鉴别诊断的鉴别诊断主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤胸痛猛烈，无胸痛猛烈，无ECGECG变变更更心绞痛胸痛心绞痛胸痛30 30 急性肺栓塞急性肺栓塞ECG SI ECG SI QIII TIIIQIII TIII气胸气胸CXRCXR可鉴别可鉴别心包炎、心肌炎心包炎、心肌炎ECGECG广泛广泛STST上抬上抬急腹症有腹部体征，急腹症有腹部体征，ECGECG无变更无变更AMIAMI的治疗的治疗-急救处理急救处理AMIAMI的两大死因：心律失常（如的两大死因：心律失常（如VfVf）和泵）和泵衰竭（心衰和休克）；衰竭（心衰和休克）；过去过去3030年来，年来，AMIAMI治疗取得了巨大进展和治疗取
17、得了巨大进展和突破，包括突破，包括CCUCCU的建立的建立（心电监测、除颤、（心电监测、除颤、血液动力学监测），血液动力学监测），药物治疗进展药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEIACEI），），再灌注治疗进展再灌注治疗进展（溶栓和（溶栓和PTCAPTCA）；）；3030天病死率从天病死率从CCUCCU前期的前期的3030CCUCCU期的期的1515 再灌注时期的再灌注时期的5 5。一般治疗一般治疗监测：监测：卧床休息：卧床休息：建立静脉通道：建立静脉通道：镇痛：镇痛：吸氧吸氧订正水、电解质及酸碱平衡失调订正水、电解质及酸碱平衡失调饮食和通
18、便饮食和通便再灌注治疗（再灌注治疗（Reperfusion therapyReperfusion therapy）能使急性闭塞的冠脉再通，复原心肌能使急性闭塞的冠脉再通，复原心肌血流和灌注；血流和灌注；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；善血液动力学；能爱护心功能，预防心室扩大和重塑，能爱护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后；降低住院病死率，并改善长期预后；是是Q Q波型波型AMIAMI最最重要的急救措施，而最最重要的急救措施，而且起先越早越好；且起先越早越好；主要包括溶栓治疗和急诊主要包括溶栓治疗和
19、急诊PTCAPTCA支架支架植入；植入；CABGCABG（冠状动脉旁路搭桥术）：国内（冠状动脉旁路搭桥术）：国内条件不具备，国外也没有大量开展，条件不具备，国外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的左目前，可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。主干闭塞引起的心源性休克。溶栓治疗溶栓治疗优点：优点：国内已普及和推广；国内已普及和推广；便利，不需特殊的仪器便利，不需特殊的仪器设备和专业人员；设备和专业人员；基层医院也可开展；基层医院也可开展；再通率可达再通率可达60-8060-80。缺点：缺点：有禁忌症；有禁忌症；TIMI IIITIMI III级（造影剂级（造影剂量充盈及清除的
20、速度量充盈及清除的速度正常，冠脉充分灌注）正常，冠脉充分灌注）血流低，血流低，30-3530-35；再闭塞率高，约再闭塞率高，约3030；出血并发症，颅内出出血并发症，颅内出血血0.5-1.0%0.5-1.0%。ACC/AHA指南列为指南列为类适应证类适应证:2个或个或2个以上个以上相邻导联相邻导联ST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mv肢体导联肢体导联0.1mv），或提示），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞病史伴左束支传导阻滞（影响（影响ST段分析），起病时间段分析），起病时间12小时小时,年龄年龄75岁。对前壁心肌梗死、低血压岁。对前壁心肌梗死、低血压（SBP100bpm）的患者治疗意义
21、更大。的患者治疗意义更大。ACC/AHA指南列为指南列为a类适应证类适应证:ST段抬高，年段抬高，年龄龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危急性均很大。死亡的危急性均很大。适应症适应症 ACC/AHA ACC/AHA指南列为指南列为bb类适应证类适应证:ST:ST段抬高，发段抬高，发病时间病时间12-2412-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛进行性胸痛和广泛STST段抬高并经过选择的患者，段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗仍可考虑溶栓治疗.ACC/AHA ACC/AHA指南列为指南列为bb类
22、适应证类适应证:高危高危AMIAMI，就，就诊时诊时SBP180mmHgSBP180mmHg和和/或或DBP110mmHgDBP110mmHg，颅内出血，颅内出血的危急性比较大，应细致权衡溶栓治疗的好处与的危急性比较大，应细致权衡溶栓治疗的好处与出血性卒中的危急性。出血性卒中的危急性。-首先应镇痛、首先应镇痛、BPBP（NTG NTG、受体阻滞剂），将血压降至受体阻滞剂），将血压降至150/90mmHg150/90mmHg时再行溶栓治疗，可考虑干脆时再行溶栓治疗，可考虑干脆PTCAPTCA或支架植入术。或支架植入术。ACC/AHA ACC/AHA指南将其列为指南将其列为类适应证类适应证:虽有虽
23、有STST段段抬高，但起病时间抬高，但起病时间2424小时，缺血性胸痛已消逝小时，缺血性胸痛已消逝或仅有或仅有STST段压低者不主见溶栓治疗。段压低者不主见溶栓治疗。既往任何时间发生过出血性脑卒中，既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事务。生过缺血性脑卒中或脑血管事务。颅内肿瘤。曾运用链激酶（颅内肿瘤。曾运用链激酶（5天天-2年内）或对其年内）或对其过敏的患者，不能重复运用链激酶。过敏的患者，不能重复运用链激酶。近期（近期（2-4周内）活动性内脏出血（月经除外）。周内）活动性内脏出血（月经除外）。可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。可疑主动脉夹层。活动性消化性溃
24、疡。入院时严峻且未限制的高血压入院时严峻且未限制的高血压（180/110mmHg）或慢性严峻高血压病史。）或慢性严峻高血压病史。溶栓治疗的禁忌症及留意事项溶栓治疗的禁忌症及留意事项目前正在运用治疗剂量的抗凝药物（国际标准目前正在运用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率化比率2-32-3），已知有出血性倾向。），已知有出血性倾向。近期（近期（2-42-4周内）创伤史，包括头部外伤、创周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（伤性心肺复苏术或较长时间（1010分钟）的心肺分钟）的心肺复苏。复苏。近期（近期（33周）外科大手术。周）外科大手术。近期（近期（22周）在不能压迫部位的大血管穿
25、刺。周）在不能压迫部位的大血管穿刺。妊娠。妊娠。溶栓剂溶栓剂rt-PA(rt-PA(基因重组组织型纤溶酶原激活物）基因重组组织型纤溶酶原激活物）U.K (U.K (尿激酶）尿激酶）S.K S.K （链激酶）（链激酶）r.S.Kr.S.K（重组链激酶）（重组链激酶）其它如其它如APSACAPSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）剂复合物）冠脉再通的推断冠脉再通的推断胸痛胸痛2小时内明显减轻或缓解；小时内明显减轻或缓解；ECG上抬的上抬的ST段在段在2hr内回复内回复50以以上；上；2小时内出现再灌注心律失常（小时内出现再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自
26、主心律，加速性室性自主心律，Vf；IPW：严峻心动过缓、：严峻心动过缓、BP和和AVB），经处理都能复原；），经处理都能复原；酶峰提前（酶峰提前（MB-CK前移到前移到14小时内）；小时内）；并发症出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血上消化道出血1-21-2，颅内出血，颅内出血0.5-1%0.5-1%；过敏：过敏：SK SK（链激酶）常见，寒颤、发烧、链激酶）常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹；支气管哮喘和皮疹；低血压：低血压：SKSK、rSKrSK多见，也可能是下、后多见，也可能是下、后壁壁AMIAMI的再灌注所致。的再灌注所致。溶栓治疗的存在问题
27、溶栓治疗的存在问题再通率低，再通率低，TIMI II/IIITIMI II/III级血流率级血流率60608080 TIMI III TIMI III级血流率级血流率40405050禁忌症适合溶栓者仅禁忌症适合溶栓者仅5050左右左右出血并发症消化道出血出血并发症消化道出血1-21-2，颅内出血，颅内出血0.5-10.5-1%急诊PTCA支架优点：优点：冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约90；TIMI III级血流率高达级血流率高达85；再闭率很低；再闭率很低；无出血并发症；无出血并发症；禁忌症很少。禁忌症很少。缺点：缺点：须要确定条件设备和一组专业人员；须要确定条件设备和一组专业人员；难以普及
28、到基层医院。难以普及到基层医院。可出现无再流现象可出现无再流现象冠心病的二级预防冠心病的二级预防A A、B B、C C、D D、E E方案方案A（1）阿司匹林（）阿司匹林（Aspilin）（2）血管惊惶素转换酶抑制剂（）血管惊惶素转换酶抑制剂（ACEI）B（1）受体阻滞剂（受体阻滞剂（-blocker）（2）血压限制（）血压限制（Blood pressure control）C（1）降低胆固醇（）降低胆固醇（Cholesterol lowing （2）戒烟（）戒烟（Cigarette quiting）D（1）限制糖尿病（）限制糖尿病（Diabetes control）（2）限制饮食（）限制饮食（Diet）E（1）运动（）运动（Exercise）（2）健康教化（）健康教化（Education）。）。冠心病的治疗方案A.Asprin、Anti-angnal，指运用阿斯匹林和抗心绞痛B.BloodPresure、受体阻滞剂，指限制血压及受体阻滞剂的应用C.Cholesterol、Cigarettes，指限制血脂及戒烟D.Diet、Diabetes指饮食限制及糖尿病的治疗E.Education、Exercise，指健康教化和运动感谢倾听！