胸痹的中西医治疗ppt课件.ppt

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1、 一、定义 冠心病属于中医的“胸痹心痛”、“真心痛”等范畴，是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。 本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情致失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素相关。 寒邪内侵寒邪内侵素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，心脉痹阻，血行不畅，而成胸痹。 饮食不当饮食不当饮食不节，如过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，日久损伤脾胃，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展，则成胸痹。 情志失调情志失调忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液聚而为痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津

2、成痰。气滞或痰阻，均可使血行失畅，心脉痹阻，发为胸痹。 年迈体虚年迈体虚年过半百，肾气渐衰，如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振；肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可引起心阴内耗。心阴亏虚或心阳不振，可使血行不畅，气滞血瘀，而使胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。 其病机为有虚实两方面，实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气虚、阴伤、阳衰、心脉失养。 胸痹的治疗原则为“补”“通”兼用，特别是“通”法，在冠心病治疗中意义重大。正所谓“痛则不通，通则不痛”。近年来中医对冠心病的治疗通常采用活血化淤，然而，这只是“通”法之一种。根据心的生理特点及胸痹的病理特点，“通”法的意义

3、非常广泛。 通法，最早提出始于北齐徐之才对药物的十种归类，说：药有宜、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿十种。宋以后有“十剂”之说。通法，通剂，是十剂之一，“通可去滞”。而通法的应用则贯穿中医古今治法体系的始终，应用极为广泛。从某种意义上说，通法是一种治疗大法，它比“十剂”其他治法以及程氏“八法”具有更为深层的涵义和更为广泛的涵盖力，对中医理论与临床的发展和创新有重大的研究价值。 通法有广义和狭义之分：狭义的通法指宣通壅滞、通利二便之法；广义的通法是指疏通脏腑经络气机，消除体内壅滞，畅行气血津液的各种方法。 活血化瘀法 芳香通络法 化痰泻浊法 养阴通络法 益气通络法 适用于心血瘀阻证，主要表现

4、有：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜尤甚。 选方：血府逐瘀汤 加减。 药物组成：桃仁15g，红花10g，当归15g，赤芍15g，川芎10g，牛膝15g，郁金10g，全瓜蒌30g，枳壳10g，元胡15g，降香10g，地龙10g。 中成药：复方丹参滴丸、银杏叶片 适用于寒凝心脉证，主要表现：猝然心痛，多由气候骤冷或骤感风寒所致，伴有手足不温，冷汗。 选方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。 药物组成：桂枝9g，薤白10g，全瓜蒌30g，当归15g，赤芍15g，枳实10g，大枣10g，高良姜10g。 中成药：麝香保心丸、苏合香丸。 宋代以前治疗心痛的大量方剂，主要以温散活血行气取效，可以说温散活血行

5、气是唐宋心痛治疗的主流，至金元时期才有所突破，危亦林在世医得效方心痛记载“苏合香丸”治疗卒暴心痛，为我们开启了治疗心痛的另一思路，苏合香丸取多种香窜之药开闭，疗效迅捷，止痛作用强，大有宣利气机，开窍醒神之功，在服后数分钟就可生效。取芳香开窍之品治疗 胸痹心痛是与心的生理特点分不开的，心主血而藏神，心窍不利，脉道涩滞，淤阻于心则心慌，精神不能自主，或喘，或呕，或神昏气厥等神志方面的改变。正如张璐谓：“今阴乘阳位，阻其阳气布息呼吸往来之道，若喘若呕若哕，心舍神者也。” 适用于痰浊闭阻证，主要表现为：胸闷重而心微痛，肢体沉重，形体肥胖，倦怠乏力，咳吐痰涎，舌体胖大边有齿痕，苔腻，脉滑。 选方：瓜蒌薤

6、白半夏汤合温胆汤加减。 药物组成：全瓜蒌30g，薤白10g，半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹10g，白术15g，地龙10g，丹参15g。 中成药：降脂舒心胶囊 首倡化痰法治疗冠心病的是国医大师邓铁涛教授。邓教授多年临床实践体会，化痰法治疗冠心病效果显著。冠心病是吃出来的疾病，过食肥甘厚味，损伤脾胃，运化失司，水湿内生，聚而成痰，痰浊阻塞，阻滞气机，或随血液运行于经络之中，直接阻滞经络，导致脉络不通。化痰法可祛除瘀塞，疏通气机，恢复血脉运行通畅。痰为阴邪，非阳无以化。 邓教授临证时，只要患者舌苔白，脉滑，不管是心绞痛，还是心肌梗死，均视为病痰饮者，一律使用陈皮、半夏等温热之属

7、以化痰，均可收到良好疗效。 适用于气阴两虚证，主要表现为：心痛隐隐，时作时止，心悸气短，动则尤甚，倦怠乏力，声息低微，自汗，五心烦热，口干欲饮，舌红少苔，脉虚细。 选方：生脉散合炙甘草汤加减。 药物组成：太子参15g，麦冬15g，生地15g，五味子10g，炙甘草10g，桂枝10g，黄芪30g，酸枣仁30g，丹参15g，桂枝10g 中成药：生脉胶囊、洋参黄芪胶囊 适用于气虚血瘀证，主要表现为：胸闷心痛，动则尤甚，乏力，面色紫暗，舌淡紫，脉涩细弱。 选方：补阳还五汤加减。 药物组成：黄芪30g，党参20g，川芎15g，当归尾15g，桃仁15g，红花10g，赤芍15g，地龙15g，山药15g，枳壳1

8、0g。 中成药：养心氏。 冠心病的定义：冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指冠状动脉粥样硬化使管腔发生堵塞以及冠状动脉功能性的改变，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，亦称为缺血性心脏病。 隐匿型或无症状型冠心病型； 心绞痛型； 心肌梗死型； 缺血性心肌病型； 猝死型。 一、梗塞先兆 多数病人于发病前数日可有前驱症状 原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。 突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重心律失常。 心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。 最突出的症状 （一）诱因 （二）部位 （三）性质 （

9、四）持续时间及其缓解 少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。 20病人，数小时至1周内发生。 主要原因有： 1、 心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）； 2、 剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张； 3、 因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。 C心律失常 7595的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。 D心力衰竭梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。 E全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组

10、织坏死吸收所引起，一般在梗塞后12天内出现。 低低BP,HRBP,HR增快增快, ,心尖部心尖部S1S1低钝低钝, ,闻及病理性闻及病理性S3,S4;S3,S4;或出现奔马律或出现奔马律. . 心律失常心律失常,VT,VT多见多见 心功能不全心功能不全 心包磨擦音心包磨擦音-反应性纤维性心包炎反应性纤维性心包炎 心尖部粗糙心尖部粗糙SM-SM-二尖瓣乳头肌功能不全二尖瓣乳头肌功能不全 胸骨左下缘粗糙胸骨左下缘粗糙SM-SM-室间穿孔室间穿孔 发热发热 一、 心电图 （一）特征性改变 （二）动态性改变 （三）判断部位和范围 1病理性Q波 面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。 2ST段抬高呈弓

11、背向上型 面向坏死区周围心肌损伤区的导联上。 3T波倒置 面向损伤区周围心肌缺血区的导联上。 4. 心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。 1超急性期发病数小时内，异常高大两肢不对称的T波。 2急性期数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，直立的T波，形成单向曲线，12日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。 3亚急性期ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。 4恢复期数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，可永久存在，或在数月至数年后恢复。 可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁，、aVF反映下壁。、avF反

12、映左心室高侧壁病变。 部位部位导联导联前间壁前间壁前壁前壁前侧壁前侧壁 高侧壁高侧壁广泛前广泛前壁壁下壁下壁后壁后壁右室右室I+II+III+avRavL+ avF+V1+ V2+ V3+V4+V5+V6+V7+V8+V9+V3R+V4R+（）V5R+ 二、超声心动图 可检出梗塞部位室壁变薄和运动异常，室壁瘤。 三、放射性核素检查 （一）静脉注射99m锝焦磷酸盐 可与坏死心肌细胞中钙离子结合，坏死区心肌显象，正常心肌不显象。 （二）静脉注射201铊，因坏死心肌血供断绝不能进入细胞，坏死区不显象，正常心肌显象。 （一）血象 1-2天后白细胞可增至1020109L中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消

13、失，红细胞沉降率增快，可持续13周。 肌酸磷酸激酶（CPK） 68小时开始升高，24小时高峰。23日下降至正常。在其他组织细胞中含量不多，所以特异性较强。 CPK同功酶CPKMB 更具有特异性敏感性。 谷草转氨酶（AST，GOT） 612小时开始升高，2048小时高峰，35日恢复正常。因该酶也存在于肝细胞中，所以特异性较差， 乳酸脱氢酶 810小时开始上升，约持续814日方恢复正常。 血肌红蛋白 24小时开始上升，4小时高峰，较血清酶出现早，持续35日恢复正常。 心肌肌钙蛋白 4-6小时开始上升，持续67日，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗塞有意义的指标。 肝脏疾病（通常ALTAST）、

14、 心肌疾病、心肌炎、 骨骼肌创伤、 肺动脉栓塞、 休克、 糖尿病 甲低 诊断：典型的临床表现诊断：典型的临床表现 ECG ECG动态演变动态演变 有任何有任何2 2个均可确诊个均可确诊 心肌酶异常心肌酶异常 因此，持续胸痛因此，持续胸痛30 ,30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含苍白，含NTG 1-2NTG 1-2不缓解，不缓解，ECGECG前壁（前壁（V1-6V1-6）、）、下下壁（壁（IIII、 IIIIII、 AVFAVF、 V7-9V7-9）导联导联STST 或或CLBBBCLBBB即即可确诊。不必等待酶学结果。可确诊。不必等待酶学结果。 只有临床症状不典型

15、，或只有临床症状不典型，或ECGECG改变难以判断时，方依改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。赖酶学的支持来确诊。 以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿急性肺水肿 以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现 AVBAVB伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、HR30HR3040bpm40bpm 以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现AVBAVB伴伴BP BP 、HRHR 以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大伴恶心、呕吐、大汗汗淋漓淋漓 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无胸痛剧烈，无ECGECG变变化化 心绞痛胸痛心绞痛胸痛30 30 急性肺栓塞急性肺栓塞ECG

16、 SECG SI I Q QIIIIII T TIIIIII 气胸气胸CXRCXR可鉴别可鉴别 心包炎、心肌炎心包炎、心肌炎ECGECG广泛广泛STST上抬上抬 急腹症有腹部体征，急腹症有腹部体征，ECGECG无变化无变化AMIAMI的治疗的治疗-急救处理急救处理 AMIAMI的两大死因：心律失常（如的两大死因：心律失常（如VfVf）和泵）和泵衰竭（心衰和休克）；衰竭（心衰和休克）； 过去过去3030年来，年来，AMIAMI治疗取得了巨大进展和治疗取得了巨大进展和突破，包括突破，包括CCUCCU的建立的建立（心电监测、除颤、（心电监测、除颤、血液动力学监测），血液动力学监测），药物治疗进展药物

17、治疗进展（ - -受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEIACEI），），再灌注治疗进展再灌注治疗进展（溶栓和（溶栓和PTCAPTCA）；）； 3030天病死率从天病死率从CCUCCU前期的前期的3030CCUCCU期的期的1515 再灌注时期的再灌注时期的5 5。 监测：监测： 卧床休息：卧床休息： 建立静脉通道：建立静脉通道： 镇痛：镇痛： 吸氧吸氧 纠正水、电解质及酸碱平衡失调纠正水、电解质及酸碱平衡失调 饮食和通便饮食和通便再灌注治疗（再灌注治疗（Reperfusion therapyReperfusion therapy） 能使急性闭塞的冠脉再通，

18、恢复心肌血流和灌能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；注； 能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；力学； 能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；衰发生； 降低住院病死率，并改善长期预后；降低住院病死率，并改善长期预后； 是是Q Q波型波型AMIAMI最最重要的急救措施，而且开始越最最重要的急救措施，而且开始越早越好；早越好； 主要包括溶栓治疗和急诊主要包括溶栓治疗和急诊PTCAPTCA支架植入；支架植入； CABGCABG（冠状动脉旁路搭桥术）：（冠状动脉旁路搭桥术）：国内条件不具国内条件不

19、具备，国外也没有大量开展，目前，可试用于不备，国外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。优点：优点： 国内已普及和推广；国内已普及和推广； 方便，不需特殊的仪方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；器设备和专业人员； 基层医院也可开展；基层医院也可开展； 再通率可达再通率可达60-8060-80。缺点：缺点： 有禁忌症；有禁忌症； TIMI IIITIMI III级级（造影剂（造影剂量充盈及清除的速度量充盈及清除的速度正常，冠脉充分灌注）正常，冠脉充分灌注）血流低，血流低，30-3530-35； 再闭塞率高，约再闭塞率高，约

20、3030； 出血并发症，颅内出出血并发症，颅内出血血0.5-1.0%0.5-1.0%。 ACC/AHA ACC/AHA指南列为指南列为类适应证类适应证:2:2个或个或2 2个以上个以上相邻导联相邻导联STST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mv0.2mv肢体导联肢体导联0.1mv0.1mv），或提示），或提示AMIAMI病史伴左束支传导阻滞病史伴左束支传导阻滞（影响（影响STST段分析），起病时间段分析），起病时间1212小时小时, ,年龄年龄7575岁。对前壁心肌梗死、低血压（岁。对前壁心肌梗死、低血压（SBP100mmHgSBP100bpm100bpm）的患者治疗意义更大。）的患者治疗意

21、义更大。 ACC/AHAACC/AHA指南列为指南列为aa类适应证类适应证:ST:ST段抬高，年段抬高，年龄龄7575岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMIAMI死亡的危险性均很大。死亡的危险性均很大。 ACC/AHA ACC/AHA指南列为指南列为bb类适应证类适应证:ST:ST段抬高，发段抬高，发病时间病时间12-2412-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛进行性胸痛和广泛STST段抬高并经过选择的患者，段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗仍可考虑溶栓治疗. . ACC/AHA ACC/AHA指南列为指南

22、列为bb类适应证类适应证: :高危高危AMIAMI，就，就诊时诊时SBP180mmHgSBP180mmHg和和/ /或或DBP110mmHgDBP110mmHg，颅内出血，颅内出血的危险性比较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与的危险性比较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。出血性卒中的危险性。-首先应镇痛、首先应镇痛、BPBP（ NTG NTG 、受体阻滞剂），将血压降至受体阻滞剂），将血压降至150/90mmHg150/90mmHg时再行溶栓治疗，可考虑直接时再行溶栓治疗，可考虑直接PTCAPTCA或或支架植入术。支架植入术。 ACC/AHA ACC/AHA指南将其列为指南将其列为

23、类适应证类适应证: :虽有虽有STST段段抬高，但起病时间抬高，但起病时间2424小时，缺血性胸痛已消失小时，缺血性胸痛已消失或仅有或仅有STST段压低者不主张溶栓治疗。段压低者不主张溶栓治疗。 既往任何时间发生过出血性脑卒中，既往任何时间发生过出血性脑卒中，1 1年内发年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 颅内肿瘤。曾使用链激酶（颅内肿瘤。曾使用链激酶（5 5天天-2-2年内）或对年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。其过敏的患者，不能重复使用链激酶。 近期（近期（2-42-4周内）活动性内脏出血（月经除周内）活动性内脏出血（月经除外）。外）。 可疑主动脉

24、夹层。活动性消化性溃疡。可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。 入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。或慢性严重高血压病史。 目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率化比率2-32-3），已知有出血性倾向。），已知有出血性倾向。 近期（近期（2-42-4周内）创伤史，包括头部外伤、创周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（伤性心肺复苏术或较长时间（1010分钟）的心肺分钟）的心肺复苏。复苏。 近期（近期（33周）外科大手术。周）外科大手术。 近期（近期

25、（22周）在不能压迫部位的大血管穿刺。周）在不能压迫部位的大血管穿刺。 妊娠。妊娠。溶栓剂溶栓剂 rt-PArt-PA ( (基因重组组织型纤溶酶原激活物）基因重组组织型纤溶酶原激活物） U.K (U.K (尿激酶）尿激酶） S.K S.K （链激酶）（链激酶） r.S.Kr.S.K（重组链激酶）（重组链激酶） 其它如其它如APSACAPSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）剂复合物）冠脉再通的判断冠脉再通的判断 胸痛胸痛2 2小时内明显减轻或缓解；小时内明显减轻或缓解； ECGECG上抬的上抬的STST段在段在2hr2hr内回复内回复5050以上；以上； 2

26、 2小时内小时内出现再灌注心律失常（出现再灌注心律失常（AWAW：PVCsPVCs, ,加速加速性室性自主心律，性室性自主心律，VfVf；IPWIPW：严重心动过缓、：严重心动过缓、BPBP 和和AVBAVB），经处理都能恢复；），经处理都能恢复； 酶峰提前（酶峰提前（MB-CKMB-CK前移到前移到1414小时内）；小时内）；并发症 出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血上消化道出血1-21-2，颅内出血，颅内出血0.5-1%0.5-1%； 过敏：过敏：SK SK （链激酶）常见，寒颤、发烧、链激酶）常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹；支气管哮喘和皮

27、疹； 低血压：低血压：SKSK、rSKrSK多见，也可能是下、后多见，也可能是下、后壁壁AMIAMI的再灌注所致。的再灌注所致。 再通率低，再通率低，TIMI II/IIITIMI II/III级血流率级血流率60608080 TIMI III TIMI III级血流率级血流率40405050 禁忌症适合溶栓者仅禁忌症适合溶栓者仅5050左右左右 出血并发症消化道出血出血并发症消化道出血1-21-2，颅内出血，颅内出血0.5-10.5-1%优点：优点： 冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约90； TIMI III级血流率高达级血流率高达85； 再闭率很低；再闭率很低； 无出血并发症；无出血并发症；

28、 禁忌症很少。禁忌症很少。缺点：缺点： 需要一定条件设备和一组专业人员；需要一定条件设备和一组专业人员； 难以普及到基层医院。难以普及到基层医院。 可出现无再流现象可出现无再流现象 A（1）阿司匹林（Aspilin） （2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） B B（1）受体阻滞剂（-blocker） （2）血压控制（Blood pressure control） C C（1）降低胆固醇（Cholesterol lowing （2）戒烟（Cigarette quiting） D D（1）控制糖尿病（Diabetes control） （2）限制饮食（Diet） E E（1）运动（Exercise） （2）健康教育（Education）。A.Asprin、Anti-angnal，指使用阿斯匹林和抗心绞痛B.Blood Presure、受体阻滞剂，指控制血压及受体阻滞剂的应用 C.Cholesterol、Cigarettes，指控制血脂及戒烟 D. Diet、Diabetes 指饮食控制及糖尿病的治疗 E. Education、Exercise，指健康教育和运动