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1、胰腺疾病的护理普外科病人个人资料 科别:普外科 床号:23 性别:男 年龄:54岁 职业:在职 工作单位：镇江市油粮运输公司 婚姻:已婚 民族:汉 主诉:左上腹难过一周余护理评估：四史现病史：患者一周前无明显诱因下出现左上腹难过，现病史：患者一周前无明显诱因下出现左上腹难过，呈持续性隐痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸闷气呈持续性隐痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸闷气促，无皮肤巩膜黄染，无便血呕血，来我院就诊，促，无皮肤巩膜黄染，无便血呕血，来我院就诊，CT提示：胰腺体积增大，以胰头部明显，胰腺实质萎提示：胰腺体积增大，以胰头部明显，胰腺实质萎缩，幷见散在高密度致密影，胰管明显扩张。为进一缩，幷
2、见散在高密度致密影，胰管明显扩张。为进一步诊治，门诊拟步诊治，门诊拟“胰头占位胰头占位”收入我科进一步治疗。收入我科进一步治疗。既往史：患者既往史：患者2010年年4月因胆囊结石于我院行月因胆囊结石于我院行“胆囊胆囊切除术切除术”，2011年年10月在我院行月在我院行“胆管、胰管支架置胆管、胰管支架置入术入术”否认高血压、心脏病、糖尿病病史，否认肝炎、否认高血压、心脏病、糖尿病病史，否认肝炎、肺结核、等传染病史肺结核、等传染病史过敏史：否认药物、食物过敏史过敏史：否认药物、食物过敏史家族史：否认家族相关疾病病史家族史：否认家族相关疾病病史护理评估：五方面1.饮食：喜食油腻食，病人发育正常，养分
3、中等。2.睡眠：昼夜间断睡眠，不能保证有效睡时间。3.大小便：正常。4.嗜好：无不良嗜好。5.自理保健：对保健关注较少，必要时在网上获得资料。护理评估：六心理社会1.心理状态：病人明显焦虑，担忧病情及预后。2.性格及交往实力：性特别向，健谈随和，与病友关系良好。3.精神状态：病人住院期间精神状态良好。4.对疾病的了解程度：病人对相关疾病学问略有了解，对所患疾病及治疗尚缺乏相识。5.家庭关系：适龄婚配，育有一女，关系和谐。6.经济状况：医保，经济条件尚可。专科状况 腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波，右上腹可见陈旧手术瘢痕。腹软，左上腹压痛，无反跳痛及肌卫，未及异样包块，肝、脾肋下未及，Mu
4、rphys征阴性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。试验室及器械检查CT提示：提示：1、慢性胰腺炎伴胆管及胰管狭窄支架植入、慢性胰腺炎伴胆管及胰管狭窄支架植入 术后变更；术后变更；2、肝总管及肝内胆管扩张伴积气；、肝总管及肝内胆管扩张伴积气；3、左肾小囊肿；、左肾小囊肿；4、腹膜后小淋巴结；、腹膜后小淋巴结；术后录2012-3-2号在全麻下行胰头囊肿切除术、胰肠吻合术、胆肠吻合术患者全麻术后安返病房，胃肠减压一根接负压袋，胰肠引流管一根接引流袋，胆肠引流管一根接引流袋，保留导尿，镇痛泵镇痛。护理诊断P1难过难过P2焦虑焦虑P3活动无耐力活动无耐力P4睡眠形态紊
5、乱睡眠形态紊乱P5学问缺乏学问缺乏P6体温过高体温过高P7有体液不足的危有体液不足的危急急P8难过难过P9睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱P10有感染的危急有感染的危急P11清理呼吸道低效清理呼吸道低效P12自理实力下降自理实力下降P13养分失调养分失调P14有皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危急的危急P15潜在并发症潜在并发症护理目标及措施：P1 难过2012-02-23P1 难过 与胰腺及其四周组织炎症、水肿或出血坏死有关护理目标：患者难过减轻，舒适度增加措施：1、评估难过的部位、程度、持续时间等，并说明难过的缘由，承认并理解病人的感受2、尽可能满足患者舒适度的须要，赐予舒适体位，保持环境安静无刺
6、激3、指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法、留意力分散法4、必要时遵医嘱运用止痛剂评价：2012-02-29 患者难过减轻。护理目标及措施：P2焦虑2012-02-23P2 焦虑 与反复难过，病情迁延及担忧预后有关护理目标：患者焦虑感减轻措施：评估病人焦虑的缘由和程度，激励说出焦虑和胆怯的缘由。耐性解答病人提出的问题，向病人说明病情、治疗方式及预后。关切劝慰患者，主动与患者沟通沟通，激励患者表达内心感受，同时赐予劝慰，建立良好的护患关系。4.指导病人学习应对焦虑的技巧：深呼吸，肌肉放松，转移留意力，如看电视，听音乐。5.做家属工作，使其能够理解病人，关切支持病人评价：2012-02
7、-26 患者焦虑感减轻。护理目标及措施：P3 活动无耐力2012-02-23P3 活动无耐力：与机体应激状态，蛋白质分解增加有关护理目标：患者能逐步增加活动量，活动时无明显不适措施：休息与活动：评估病人当前的活动量、活动和休息方式，与病人共同制定日常活动支配，活动时以不感疲惫为度，适当增加休息，保持足够的睡眠，防治病情加重。2.环境:保持环境安静，避开嘈杂，赐予运用空调，保持室温凉快恒定。3.生活护理：做好晨、晚间护理，削减患者活动量，增加休息时间，缓解疲乏4.遵医嘱通过肠外途径补足够够的热量、维生素、电解质等评价：2012-03-09 患者能耐受日常生活，活动时无明显不适护理目标及措施：P4
8、:睡眠形态紊乱2012-02-23P4 睡眠形态紊乱：与环境变更及焦虑有关护理目标：患者休息时间延长，能够保证有效的睡眠时间措施：1.评估导致病人睡眠形态紊乱的具体缘由和病人的睡眠形态，如早醒、入睡困难等，并监测病人具体的睡眠时数。2.供应有助于病人入睡的休息环境，避开大声喧哗，保持四周环境安静，关闭门窗，拉上窗帘。3.有支配的支配护理活动和治疗，尽量削减病人睡眠的干扰。4.指导病人学会促进睡眠或入睡的方式，如睡前泡脚。5.心理护理：进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惊，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠。6.必要时遵医嘱运用冷静镇痛药物。评价：2012-03-01患者睡眠时间延长，能够保
9、证有效的睡眠时间。护理目标及措施：P5学问缺乏2012-02-23P5 学问缺乏：缺乏有关本病病因预防及治疗学问护理目标：患者能够驾驭相应的疾病学问及自我保健学问措施：1、评估病人学问缺乏的程度、文化程度、理解实力，做好健康教化，并有针对性的讲解2、激励病人保持心情开心，避开精神刺激，建立和谐的人际关系。并知道其正确的体位，适当休息和活动，劳逸结合，避开过度疲惫。3、指导患者养成良好的饮食习惯和规律饮食4、告知患者术前、术中、术后可能出现的状况及留意事项，取得其协作。5、指导患者加强自我视察，定期随访评价：2011-03-01患者基本驾驭疾病相关学问和自我保健学问护理目标及措施：P6体温过高2
10、012-02-26P6体温过高：与胰腺炎症、坏死和继发感染有关护理目标：患者体温维持在正常范围措施：1、嘱患者卧床休息，减低基础代谢率 2、依据病人的体温状况，实行降温措施3、遵医嘱应用足量有效的抗菌药，以有效限制感染4、保持环境安静，避开嘈杂，赐予运用空调，保持室温凉快恒定5、做好基础护理，削减患者活动量，增加休息时间，缓解疲乏；病人大量出汗时，随时更换浸湿的衣服及床单，防止受凉。6、加强体温检测，通过肠外途径补足够够的热量、维生素、电解质等评价：2011-03-01患者体温维持在正常范围护理目标及措施：P7有体液不足的危急2012-03-02P8：有体液不足的危急 与术中丢失体液及术后禁食
11、，留置胃管有关护理目标：病人体液得以维持平衡措施：1、评估患者的体液状况，包括皮肤的弹性及粘膜状况，出汗、口干等状况2、遵医嘱刚好测量生命体征并做好记录、发觉异样刚好汇报并处理3、刚好记录胃肠减压、腹腔引流、及尿量及性质，颜色保持引流通畅，避开堵塞4、视察伤口敷料的状况，如有异样刚好汇报医生5、保持静脉通畅，遵医嘱刚好补液评价：2012-03-07患者生命体征平稳，尿量在正常范围内护理目标及措施：P8难过2012-03-02P9 难过：与手术创伤及放置引流管有关护理目标：患者难过减轻，舒适度增加措施：1、评估难过的部位、程度、持续时间等，并说明难过的缘由，承 认并理解病人的感受2、说明放置引流
12、管的作用和护理要点，妥当固定，放置引流管拖、拉、拽而引起难过加剧。3、尽可能满足患者舒适度的须要，赐予舒适体位，保持环境安静 无刺激。4、促进舒适，保持床单元整齐，为患者翻身拍背，动作温顺，注 意爱护切口5、讲解镇痛泵的运用方法及留意事项6、必要时遵医嘱运用止痛剂评价：2012-03-05 患者难过减轻护理目标及措施：P9睡眠形态紊乱2012-03-02P4 睡眠形态紊乱：与术后伤口难过、舒适度变更有关护理目标：患者休息时间延长，能够保证有效的睡眠时间措施：1.评估导致病人睡眠形态紊乱的具体缘由和病人的睡眠形态，如早醒、入睡困难等，并监测病人具体的睡眠时数。2.供应有助于病人入睡的休息环境，避
13、开大声喧哗，保持四周环境安静，关闭门窗，拉上窗帘。3.有支配的支配护理活动和治疗，尽量削减病人睡眠的干扰。4.心理护理：进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惊，从而改善病人的睡眠。5.必要时遵医嘱运用冷静镇痛药物。评价：2012-03-07患者睡眠时间延长，能够保证有效的睡眠时间。护理目标及措施：P10有感染的危急2012-03-03P11 有感染的危急 与放置胃管、腹腔引流管及尿管有关护理目标：患者置管期间不发生腹腔、口腔、及尿路感染。措施：1、讲解留置胃管、尿管的目的和留意事项2、妥当固定胃管，腹腔引流管及尿管，避开牵拉，视察各种引流液的量、色、性状3、保持口腔清洁，每日会护、口护两
14、次4、刚好更换各种引流袋，防止逆行感染5、监测生命体征，尤其是体温的变更，发生异样刚好汇报医生并处理6、遵医嘱刚好运用各种抗生素评价：2012-03-09患者置管期间不发生腹腔、口腔、及尿路感染护理目标及措施：P11清理呼吸道低效2012-03-03P12 清理呼吸道低效 与手术全麻分泌物增多、切口难过有关护理目标：患者能够维持有效呼吸未发生低氧血症或刚好发觉和订正已发生的低氧血症措施：1、加强视察：亲密视察病人呼吸的频率、节律和深浅度；动态监测血氧饱和度的变更，以了解病人的呼吸功能状况。2、吸入氧气：依据病人呼吸的频率、节律、深浅度和血氧饱和度确定氧气流量3、指导患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，
15、若痰液浓稠，遵医嘱予雾化吸入4、患者麻醉醒悟且生命体征平稳时，激励病人取半坐卧位使膈肌下移，并定时为病人翻身拍背，促使痰液排出。评价：2012-03-07患者能够维持有效呼吸未发生低氧血症或刚好发觉和订正已发生的低氧血症护理目标及措施：P12自理实力下降2012-03-03P13：自理实力下降 与手术创伤及术后体质虚弱有关护理目标：患者住院期间基本的生活须要得到满足措施：1、定时巡察病房，了解患者的须要，做好晨晚间护理2、保持床单元的整齐干净，刚好更换床单被套及病员服，做好各项基础护理和生活护理3、患者在住院期间帮助并激励患者在床上主动别动活动4、将物品没放在病人简洁取得地方5、遵医嘱补充养分
16、评价：2012-03-09患者住院期间基本的生活须要得到满足护理诊断及措施：P13养分失调2012-03-04P14 养分失调 低于机体须要量 与手术丢失、分解代谢、长期禁食有关护理目标：患者养分失调得到改善并维持机体须要措施：1、视察病人养分状况，如皮肤弹性，上臂肌皮褶厚度、体重等。2、禁食期间加强肠外养分，补足葡萄糖、维生素、微量元素等养分成分；待病情好转时可进流质饮食，渐渐过渡到普食，以促进胃肠功能的复原。3、严密视察病情，刚好进行各项必要的检查，以了解患者的病情变更；记录出入量，补液时遵循量入为出的原则；依据检查结果调整补液量及补液种类评价：2012-03-09患者养分失调得到改善并维
17、持机体须要护理目标及措施：P14有皮肤完整性受损的危急2012-03-05P15 有皮肤完整性受损的危急 与术后长期卧床及养分失调有关护理目标：患者住院期间未发生皮肤完整性受损措施：1、保持床单清洁干燥无渣屑，应用气垫床，出汗多时刚好擦洗，更换干净衣裤，三班严格交接。2、视察病人皮肤受压状况，每两小时翻身一次，翻身时避开拖拉的动作，以免擦破皮肤，定时按摩受压部位3、依据患者病情帮助和激励其早期活动4、遵医嘱予以合理的养分和水分评价：2012-03-09患者住院期间未发生皮肤完整性受损护理诊断及措施：P15潜在并发症2012-03-05P16潜在并发症：切口感染、胰瘘、胆瘘、出血护理目标：患者住
18、院期间未发生切口感染，胰瘘、胆瘘、出血措施：1、视察切口敷料状况，保持干燥，如有潮湿刚好帮助医生跟换2、保持引流管通畅，避开引流管扭曲、折叠、受压，并视察引流出的颜色，性质和量，视察腹腔是否有活动性出血，假如腹部难过或持续胀痛，出现压痛、反跳痛等腹膜刺激征则怀疑出现吻合口瘘3、视察病人的体温变更、腹部体征、消化道症状及复查血常规4、遵医嘱刚好、正确运用抗生素、止血药评价：2012-03-11患者未发生切口感染、胰瘘、胆瘘、出血胰瘘胰瘘是严峻的并发症之一，多发生于术后的57天。临床表现为，病人在术后1周左右右上腹突然猛烈难过或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显上升，
19、若漏出液体充溢腹腔，则可出现全腹肌惊惶有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，是术后死亡的主要缘由。因此术后应细致视察腹腔引流液的性质、量、色的变更，一旦引流液内解除白色液体，疑有胰漏可能的患者，马上做引流液淀粉酶测定，确诊后持续负压吸引，充分引流，使外溢的胰液不积留于腹腔，削减胰液的分泌，防止胰液积存或者腐蚀皮肤，每日用抗生素盐水冲洗，漏口四周用锌氧油膏爱护皮肤，应用善宁或者5-Fu等抑制胰液分泌。胆瘘胆瘘一般是发生在术后35天，发生缘由大多是胆肠吻合口径不一样，吻合口不严密或胆管游离过长缺血，坏死所致。通常状况下，只要引流充分都可以渐渐愈合。胆瘘表现为腹腔引
20、流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液。一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，避开发生吻合口旁边胆汁的淤积，并保持吻合口旁边皮肤的无菌，防止逆行感染；留意视察引出量。假如胆汁大量丢失，影响消化吸取，特殊留意维持水电解质平衡，能量的补充。出血术后早期出血多发生在术后36h内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生于212天，多为应激性溃疡。临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血压脉搏的变更。术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可视察腹腔引流管、胃管引流液的状况，假如引流管内每小时引出50ml以上的血性液或脉压差缩小，血压下降等状况，应考虑有活动性出血的可能，应当刚好报告医生。快速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。做好各项术前准备，必要时行手术治疗。