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1、 探讨目的探讨目的l随着护理学科的不断发展和整体护理模式的推广，护理内涵发生了巨大的变更。目前，很多患者合并症多，夹杂症多，当病人出现非本专科的问题，护理效果往往得不到最佳的保证，为遵循“以病人为中心，以质量为核心”的准则，开展疑难病例探讨，从而提高护理水平。病历简介病历简介l患者 段辉荣l性别 男l年龄 71岁l诊断：1.急性坏死性胰腺炎 2.ARDS 3.肺部感染 4.低血容量性休克 5.代谢性酸中毒 6.低蛋白血症 7.肝功能损害 8.肾功能损害 9.电解质代谢紊乱l职业 退休人员l入院时间 2015年2月3日 病历简介病历简介l病史：患者因“腹痛、腹胀、纳差2天，发觉肢体无力3+小时”
2、，于2015-2-3 14:55收入我院神内科，因考虑急腹症于2015-2-3 16:10转入普外科治疗，腹部CT提示：急性胰腺炎，于2015-2-3 18:43转入我科。经我科的治疗和护理，患者病情恶化，于2015-2-9 16:54转ICU治疗。l个人史:诞生生长于原籍，无疫区居住生活史，抽烟40年，每天一包，饮酒250g/天，约20余年，近10年来患者进食不规律，无精神创伤及冶游史。l家族史：否认家族遗传病史，父母已身故，死因不详。病历简介病历简介l婚育史：适龄婚育，育有2个子女，配偶子女均健康。l心理社会评估：患者性格比较怪异，较固执，遵医行为差。家庭经济条件可，此次住院由子女及护工轮
3、番照看。患者家属对疾病学问有确定的了解，对于诊疗的依从性较好，信任医护人员；但患者欠协作，曾多次自行拔除胃管。病历简介病历简介2015-2-3 2015-2-3 入科查体：入科查体：T T：38.2 P38.2 P：105105次次/分分 R R：2424次次/分分 BpBp：70/50 mmHg,70/50 mmHg,指氧饱和度指氧饱和度:79%,:79%,患者神志清患者神志清晰，精神极差，四肢末端发绀，皮温低，结膜晰，精神极差，四肢末端发绀，皮温低，结膜苍白，皮肤及巩膜无黄染；腹部膨隆，呈板状，苍白，皮肤及巩膜无黄染；腹部膨隆，呈板状，全腹部均压痛及反跳痛，以上腹部为甚，未扪全腹部均压痛及
4、反跳痛，以上腹部为甚，未扪及明显包块，双下肢轻度凹陷性水肿。及明显包块，双下肢轻度凹陷性水肿。治疗和护理：治疗和护理：遵医嘱予以一级护理，中心供氧，心电监测，遵医嘱予以一级护理，中心供氧，心电监测，禁水禁食，胃肠减压，留置导尿。建立静脉双禁水禁食，胃肠减压，留置导尿。建立静脉双通道扩充血容量通道扩充血容量,订正休克后予以抗炎、护胃、订正休克后予以抗炎、护胃、抑酶、补液养分支持治疗，严密视察病情变更，抑酶、补液养分支持治疗，严密视察病情变更，精确记录精确记录2424小时出入量。小时出入量。病历简介病历简介2015-2-4 11:002015-2-4 11:00T T：38.4 P 38.4 P：
5、134134次次/分分 R R：24 24次次/分分 BpBp：142/94 mmHg,142/94 mmHg,指氧饱和度指氧饱和度:96%,:96%,肢端尚暖肢端尚暖和，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹部膨和，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹部膨隆，无浅静脉怒张，无肠型及蠕动波，未闻及隆，无浅静脉怒张，无肠型及蠕动波，未闻及肠鸣音。全腹部均压痛，伴反跳痛及肌惊惶，肠鸣音。全腹部均压痛，伴反跳痛及肌惊惶，腹部未扪及包块，移动性浊音（腹部未扪及包块，移动性浊音（+）。患者夜间）。患者夜间始终烦躁担忧，曾始终烦躁担忧，曾2 2次自行拔出胃管，自行拔除次自行拔出胃管，自行拔除留置针留置针1 1次，要
6、求抽烟，不协作治疗。医护人员次，要求抽烟，不协作治疗。医护人员予以心理护理后，患者仍旧不协作，予以爱护予以心理护理后，患者仍旧不协作，予以爱护性约束。接着以上治疗和护理，同时遵医嘱行性约束。接着以上治疗和护理，同时遵医嘱行气压治疗气压治疗BidBid，大黄水胃管注入，大黄水胃管注入TidTid。病历简介病历简介2015-2-5 09:152015-2-5 09:15T T：37.6 P37.6 P：130130次次/分分 R R：3232次次/分分 BpBp：149/89 mmHg 149/89 mmHg 指氧饱和度：指氧饱和度：96%96%。神志清。神志清晰，呼吸急促，诉腹痛、腹胀较前稍缓解
7、，晰，呼吸急促，诉腹痛、腹胀较前稍缓解，无畏寒、发热、黄疸，大便稀，量少；小便无畏寒、发热、黄疸，大便稀，量少；小便1400ml1400ml，色黄。胃管无胃液引出。肢端尚暖和，色黄。胃管无胃液引出。肢端尚暖和，双肺闻及少许湿啰音，腹部膨隆，无肠型及蠕双肺闻及少许湿啰音，腹部膨隆，无肠型及蠕动波，未闻及肠鸣音。全腹部均压痛，伴反跳动波，未闻及肠鸣音。全腹部均压痛，伴反跳痛及肌惊惶，腹部未扪及包块，移动性浊音痛及肌惊惶，腹部未扪及包块，移动性浊音（+）。接着维持以上治疗和护理，在医护人员）。接着维持以上治疗和护理，在医护人员陪伴下，急行腹部增加陪伴下，急行腹部增加CTCT及肺部及肺部CTCT检查，
8、以了检查，以了解胰腺炎症、腹水状况及肺部状况。解胰腺炎症、腹水状况及肺部状况。病历简介病历简介2015-2-5 13:162015-2-5 13:16患者行腹腔穿刺放腹水治疗，腹水引流通畅，患者行腹腔穿刺放腹水治疗，腹水引流通畅，呈褐色，微浑浊，未见粪便样物质及鲜血，固呈褐色，微浑浊，未见粪便样物质及鲜血，固定妥当后，留标本送检，急查腹水常规，生化，定妥当后，留标本送检，急查腹水常规，生化，淀粉酶及细菌培育。淀粉酶及细菌培育。病历简介病历简介2015-2-6 09:442015-2-6 09:44T T：36.8 P36.8 P：120120次次/分分 R R：23 23次次/分分 BpBp：
9、140/88 mmHg 140/88 mmHg 指氧饱和度：指氧饱和度：95%95%。患者嗜。患者嗜睡，自诉腹痛及腹胀有缓解，间断咳嗽、咳痰，睡，自诉腹痛及腹胀有缓解，间断咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。稍气促，无畏寒发热。痰液粘稠，不易咳出。稍气促，无畏寒发热。大便未解，大便未解，2424小时尿量：小时尿量：1600ml1600ml。胃管引出少。胃管引出少许黄色胃液，粘稠状。腹腔引流管引出约许黄色胃液，粘稠状。腹腔引流管引出约150ml150ml褐色液体。双肺底闻及少许湿啰音，腹部膨隆，褐色液体。双肺底闻及少许湿啰音，腹部膨隆，无肠型及蠕动波，未闻及肠鸣音。全腹部均压无肠型及蠕动波，未闻及肠
10、鸣音。全腹部均压痛，伴反跳痛及肌惊惶，腹部未扪及包块，移痛，伴反跳痛及肌惊惶，腹部未扪及包块，移动性浊音（动性浊音（+），治疗同前，当日遵医嘱输入人），治疗同前，当日遵医嘱输入人血白蛋白血白蛋白10g10g，并遵医嘱行雾化吸入，并遵医嘱行雾化吸入2 2次次/日及机日及机械协助排痰治疗械协助排痰治疗2 2次次/日；同时激励患者咳痰。日；同时激励患者咳痰。病历简介病历简介2015-2-7 10:042015-2-7 10:04T T：37.8 P37.8 P：126126次次/分分 R R：25 25次次/分分 BpBp：144/84 mmHg 144/84 mmHg 指氧饱和度：指氧饱和度：97
11、%97%。患者嗜。患者嗜睡，偶有烦躁，低热，无畏寒及寒战，诉腹痛睡，偶有烦躁，低热，无畏寒及寒战，诉腹痛及腹胀明显，间断咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不及腹胀明显，间断咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。稍气促，无畏寒发热。大便未解，易咳出。稍气促，无畏寒发热。大便未解，2424小时尿量：小时尿量：3900ml3900ml。双肺底闻及少许湿啰音，。双肺底闻及少许湿啰音，腹部膨隆，无肠型及蠕动波，未闻及肠鸣音。腹部膨隆，无肠型及蠕动波，未闻及肠鸣音。全腹部均压痛，伴反跳痛及肌惊惶，移动性浊全腹部均压痛，伴反跳痛及肌惊惶，移动性浊音（音（+），腹腔引流管通畅在位，引出浅褐色液），腹腔引流管通畅在位，引出浅褐色
12、液体约体约200ml,200ml,胃管几乎无液体引出，予以重置后，胃管几乎无液体引出，予以重置后，仍旧未见液体引出。治疗同前，接着输入人血仍旧未见液体引出。治疗同前，接着输入人血白蛋白白蛋白10g10g。病历简介病历简介2015-2-8 10:402015-2-8 10:40T T：36.8 P36.8 P：125125次次/分分 R R：23 23次次/分分 BpBp：185/101 mmHg 185/101 mmHg 指氧饱和度：指氧饱和度：95%95%。患者嗜。患者嗜睡，精神差，偶有咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不睡，精神差，偶有咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。稍气促，无畏寒发热。大便未解，易咳
13、出。稍气促，无畏寒发热。大便未解，2424小时尿量：小时尿量：3520ml3520ml。双肺闻及湿啰音，右肺更。双肺闻及湿啰音，右肺更明显；腹部膨隆，全腹部均压痛，伴反跳痛及明显；腹部膨隆，全腹部均压痛，伴反跳痛及肌惊惶，肠鸣音肌惊惶，肠鸣音1-21-2次次/分，移动性浊音（分，移动性浊音（+-+-），），腹腔引流管通畅在位，引出浅褐色液体约腹腔引流管通畅在位，引出浅褐色液体约100ml,100ml,胃管几乎无液体引出，予以重置后，仍胃管几乎无液体引出，予以重置后，仍旧未见液体引出。治疗同前。旧未见液体引出。治疗同前。病历简介病历简介2015-2-9 10:302015-2-9 10:30T
14、T：36.6 P36.6 P：118118次次/分分 R R：36 36次次/分分 BpBp：142/86 mmHg 142/86 mmHg 指氧饱和度：指氧饱和度：80%80%左右。患左右。患者嗜睡，精神差，偶有咳嗽、咳痰，痰液粘稠，者嗜睡，精神差，偶有咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。气促，无畏寒发热，双肺闻及湿啰不易咳出。气促，无畏寒发热，双肺闻及湿啰音，右肺更明显；遵医嘱面罩吸氧，指氧饱和音，右肺更明显；遵医嘱面罩吸氧，指氧饱和度可维持在度可维持在95%95%左右。腹部膨隆，全腹部均压痛，左右。腹部膨隆，全腹部均压痛，伴反跳痛及肌惊惶，移动性浊音（伴反跳痛及肌惊惶，移动性浊音（+-+-）
15、，腹腔），腹腔引流管通畅在位，引出浅褐色液体约引流管通畅在位，引出浅褐色液体约60ml,60ml,胃管胃管几乎无液体引出，大便几乎无液体引出，大便3 3次，量少。小便次，量少。小便3150ml3150ml。治疗同前。急查腹部、胸部治疗同前。急查腹部、胸部CTCT提示提示1 1：胰腺四周：胰腺四周渗液较前增多。渗液较前增多。2 2：肺炎，右肺上叶为著，双侧：肺炎，右肺上叶为著，双侧胸水，左侧稍著。胸水，左侧稍著。3 3：肝囊肿。患者病情进行性：肝囊肿。患者病情进行性加重，于加重，于14:5514:55请请ICUICU会诊，考虑重症胰腺炎，会诊，考虑重症胰腺炎，MODSMODS，转入，转入ICUI
16、CU接着治疗。接着治疗。协助检查协助检查相关检查：相关检查：相关检查：相关检查：2015-2-3 CT2015-2-3 CT2015-2-3 CT2015-2-3 CT提示：提示：提示：提示：1 1 1 1、急性胰腺炎、急性胰腺炎、急性胰腺炎、急性胰腺炎2 2 2 2、腹水、腹水、腹水、腹水3 3 3 3、双侧胸腔少量积液、双侧胸腔少量积液、双侧胸腔少量积液、双侧胸腔少量积液 相关检查：相关检查：相关检查：相关检查：2015-2-5 2015-2-5 2015-2-5 2015-2-5 增加增加增加增加CTCTCTCT提示：提示：提示：提示：1 1 1 1、重症坏死型胰腺炎、重症坏死型胰腺炎、
17、重症坏死型胰腺炎、重症坏死型胰腺炎2 2 2 2、胸、腹腔大量积液、胸、腹腔大量积液、胸、腹腔大量积液、胸、腹腔大量积液3 3 3 3、双下肺少量炎症，左侧下肺萎陷不、双下肺少量炎症，左侧下肺萎陷不、双下肺少量炎症，左侧下肺萎陷不、双下肺少量炎症，左侧下肺萎陷不张张张张4 4 4 4、肠管反应性积液扩张、肠管反应性积液扩张、肠管反应性积液扩张、肠管反应性积液扩张5 5 5 5、左肾小囊肿、左肾小囊肿、左肾小囊肿、左肾小囊肿协助检查协助检查 相关检查：相关检查：相关检查：相关检查：2015-2-9 2015-2-9 2015-2-9 2015-2-9 胸部及腹部胸部及腹部胸部及腹部胸部及腹部CT
18、CTCTCT提示：提示：提示：提示：1 1 1 1、急性坏死型胰腺炎治疗后复查，胰、急性坏死型胰腺炎治疗后复查，胰、急性坏死型胰腺炎治疗后复查，胰、急性坏死型胰腺炎治疗后复查，胰周渗液较前片增多周渗液较前片增多周渗液较前片增多周渗液较前片增多2 2 2 2、肝囊肿、肝囊肿、肝囊肿、肝囊肿3 3 3 3、肺炎，右肺上叶为著；双侧胸水，、肺炎，右肺上叶为著；双侧胸水，、肺炎，右肺上叶为著；双侧胸水，、肺炎，右肺上叶为著；双侧胸水，左侧稍著。左侧稍著。左侧稍著。左侧稍著。协助检查协助检查 协助检查协助检查试验室检查：试验室检查：试验室检查：试验室检查：2015-2-3 2015-2-3 血常规：血常
19、规：血常规：血常规：WBC:18.7.6109/LWBC:18.7.6109/L中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：82.3%82.3%CPR:200mg/L (0-10)CPR:200mg/L (0-10)血气分析：血气分析：血气分析：血气分析：乳酸盐：乳酸盐：乳酸盐：乳酸盐：3.2mmol/L (1.0-1.7)3.2mmol/L (1.0-1.7)血淀粉酶：血淀粉酶：血淀粉酶：血淀粉酶：1343U/L (100)1343U/L (100)尿淀粉酶：尿淀粉酶：尿淀粉酶：尿淀粉酶：3893U/L (450)3893U/L (450)协助检查协助检查试验室检
20、查：试验室检查：试验室检查：试验室检查：2015-2-4 2015-2-4 血常规：血常规：血常规：血常规：WBC:20.6109/LWBC:20.6109/L中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：88.2%88.2%血气分析：血气分析：血气分析：血气分析：PH:7.258PH:7.258氧分压氧分压氧分压氧分压:9.06KPa (10.6-13.3):9.06KPa (10.6-13.3)二氧化碳分压二氧化碳分压二氧化碳分压二氧化碳分压:4.64KPa (4.65-5.99):4.64KPa (4.65-5.99)乳酸盐：乳酸盐：乳酸盐：乳酸盐：2.2mmo
21、l/L (1.0-1.7)2.2mmol/L (1.0-1.7)协助检查协助检查试验室检查：试验室检查：试验室检查：试验室检查：2015-2-4 2015-2-4 肝功提示肝功提示肝功提示肝功提示:总蛋白总蛋白总蛋白总蛋白:48.6 g/L(65-85):48.6 g/L(65-85)白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白:28.5g/L(40-55):28.5g/L(40-55)谷丙转氨酶谷丙转氨酶谷丙转氨酶谷丙转氨酶:21U/L(9-50):21U/L(9-50)谷草转氨酶谷草转氨酶谷草转氨酶谷草转氨酶:83U/L(15-40):83U/L(15-40)乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶:560U
22、/L(135-225):560U/L(135-225)总胆红素总胆红素总胆红素总胆红素:22.7:22.7mol/L (20)mol/L (20)干脆胆红素：干脆胆红素：干脆胆红素：干脆胆红素：11.711.7mol/L (10)mol/L (10)间接胆红素：间接胆红素：间接胆红素：间接胆红素：11.011.0mol/L (12)mol/L (200mg/L (0-10)CRP 200mg/L (0-10)协助检查协助检查试验室检查：试验室检查：试验室检查：试验室检查：2015-2-5 2015-2-5 血气分析：血气分析：血气分析：血气分析：PH:7.419PH:7.419氧分压氧分压氧分
23、压氧分压:9.37KPa (10.6-13.3):9.37KPa (10.6-13.3)二氧化碳分压二氧化碳分压二氧化碳分压二氧化碳分压:3.96KPa (4.65-5.99):3.96KPa (4.65-5.99)标准碳酸盐：标准碳酸盐：标准碳酸盐：标准碳酸盐：20.4mmol/L (21-24)20.4mmol/L (21-24)实际碳酸盐：实际碳酸盐：实际碳酸盐：实际碳酸盐：18.8mmol/L(21-28)18.8mmol/L(21-28)二氧化碳总量：二氧化碳总量：二氧化碳总量：二氧化碳总量：19.7mmol/L(24-32)19.7mmol/L(24-32)动脉氧含量：动脉氧含量：
24、动脉氧含量：动脉氧含量：12.04 VOL%(15-24)12.04 VOL%(15-24)乳酸盐：乳酸盐：乳酸盐：乳酸盐：1.0mmol/L (1.0-1.7)1.0mmol/L (1.0-1.7)协助检查协助检查试验室检查：试验室检查：试验室检查：试验室检查：2015-2-5 2015-2-5 肾功提示肾功提示肾功提示肾功提示:肌酐肌酐肌酐肌酐:160:160mol/L (30-104)mol/L (30-104)尿素：尿素：尿素：尿素：13.313.3mol/L (1.7-8.3)mol/L (1.7-8.3)电解质：钾电解质：钾电解质：钾电解质：钾 3.7mmol/L (3.5-5.5
25、)3.7mmol/L (3.5-5.5)钠钠钠钠 140mmol/L (135-145)140mmol/L (135-145)氯氯氯氯 108.5(99-110)108.5(99-110)钙钙钙钙 1.57 (2.25-2.75)1.57 (2.25-2.75)协助检查协助检查试验室检查：试验室检查：试验室检查：试验室检查：2015-2-5 2015-2-5 肝功提示肝功提示肝功提示肝功提示:总蛋白总蛋白总蛋白总蛋白:39.1 g/L(65-85):39.1 g/L(65-85)白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白:20.5g/L(40-55):20.5g/L(40-55)谷丙转氨酶谷丙转氨酶谷丙转氨酶谷
26、丙转氨酶:14U/L(9-50):14U/L(9-50)谷草转氨酶谷草转氨酶谷草转氨酶谷草转氨酶:61U/L(15-40):61U/L(15-40)乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶:516U/L(135-225):516U/L(135-225)总胆红素总胆红素总胆红素总胆红素:11:11mol/L (20)mol/L (20)干脆胆红素：干脆胆红素：干脆胆红素：干脆胆红素：7.57.5mol/L (10)mol/L (10)间接胆红素：间接胆红素：间接胆红素：间接胆红素：3.53.5mol/L (12)mol/L (12)协助检查协助检查试验室检查：试验室检查：试验室检查：试验室检查：
27、2015-2-5 2015-2-5 凝血功凝血功凝血功凝血功+D-+D-二聚体检查提示二聚体检查提示二聚体检查提示二聚体检查提示:活化部分凝血活酶时间：活化部分凝血活酶时间：活化部分凝血活酶时间：活化部分凝血活酶时间：43.043.0秒秒秒秒 （20.0-20.0-40.040.0）纤维蛋白原：纤维蛋白原：纤维蛋白原：纤维蛋白原：5.08g/L (2.0-4.0)5.08g/L (2.0-4.0)D-D-二聚体：二聚体：二聚体：二聚体：12630 12630 g/L (0-1000)g/L (0-1000)协助检查协助检查试验室检查：试验室检查：试验室检查：试验室检查：2015-2-7 201
28、5-2-7 肝功提示肝功提示肝功提示肝功提示:总蛋白总蛋白总蛋白总蛋白:43.6 g/L(65-85):43.6 g/L(65-85)白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白:24.2g/L(40-55):24.2g/L(40-55)谷丙转氨酶谷丙转氨酶谷丙转氨酶谷丙转氨酶:11U/L(9-50):11U/L(9-50)谷草转氨酶谷草转氨酶谷草转氨酶谷草转氨酶:48U/L(15-40):48U/L(15-40)乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶:599U/L(135-225):599U/L(135-225)总胆红素总胆红素总胆红素总胆红素:8.5:8.5mol/L (20)mol/L (20)干脆胆红素
29、：干脆胆红素：干脆胆红素：干脆胆红素：6.36.3mol/L (10)mol/L (10)间接胆红素：间接胆红素：间接胆红素：间接胆红素：2.22.2mol/L (12)mol/L (200mg/L (0-10)CRP 200mg/L (0-10)护理问题护理问题1 1 1 1、体液不足：与禁食、休克有关、体液不足：与禁食、休克有关、体液不足：与禁食、休克有关、体液不足：与禁食、休克有关2 2 2 2、养分失调：低于身体须要量：与禁食、养分失调：低于身体须要量：与禁食、养分失调：低于身体须要量：与禁食、养分失调：低于身体须要量：与禁食、胃肠减压、炎性渗出、机体消耗大有关胃肠减压、炎性渗出、机体
30、消耗大有关胃肠减压、炎性渗出、机体消耗大有关胃肠减压、炎性渗出、机体消耗大有关3 3 3 3、难过：与胰腺及四周组织发炎有关、难过：与胰腺及四周组织发炎有关、难过：与胰腺及四周组织发炎有关、难过：与胰腺及四周组织发炎有关4 4 4 4、清理呼吸道无效：与双侧肺炎及患者因、清理呼吸道无效：与双侧肺炎及患者因、清理呼吸道无效：与双侧肺炎及患者因、清理呼吸道无效：与双侧肺炎及患者因上腹部猛烈难过，惧怕咳嗽引起难过有关上腹部猛烈难过，惧怕咳嗽引起难过有关上腹部猛烈难过，惧怕咳嗽引起难过有关上腹部猛烈难过，惧怕咳嗽引起难过有关5 5 5 5、皮肤完整性受损的危急：与患者烦躁担、皮肤完整性受损的危急：与患
31、者烦躁担、皮肤完整性受损的危急：与患者烦躁担、皮肤完整性受损的危急：与患者烦躁担忧，及低蛋白有关忧，及低蛋白有关忧，及低蛋白有关忧，及低蛋白有关6 6 6 6、体温上升：与感染及坏死组织吸取有关、体温上升：与感染及坏死组织吸取有关、体温上升：与感染及坏死组织吸取有关、体温上升：与感染及坏死组织吸取有关 护理措施护理措施1 1 1 1、体液不足、体液不足、体液不足、体液不足（1 1 1 1）抢救休克，快速建立静脉双通道扩充）抢救休克，快速建立静脉双通道扩充）抢救休克，快速建立静脉双通道扩充）抢救休克，快速建立静脉双通道扩充血容量，在静脉无法穿刺成功的状况下，快血容量，在静脉无法穿刺成功的状况下，
32、快血容量，在静脉无法穿刺成功的状况下，快血容量，在静脉无法穿刺成功的状况下，快速通知医生进行深静脉置管，以保证液体的速通知医生进行深静脉置管，以保证液体的速通知医生进行深静脉置管，以保证液体的速通知医生进行深静脉置管，以保证液体的快速输入。快速输入。快速输入。快速输入。（2 2 2 2）严密视察生命体征：血压、脉搏、呼）严密视察生命体征：血压、脉搏、呼）严密视察生命体征：血压、脉搏、呼）严密视察生命体征：血压、脉搏、呼吸、尿量及皮肤弹性、末梢循环等变更。吸、尿量及皮肤弹性、末梢循环等变更。吸、尿量及皮肤弹性、末梢循环等变更。吸、尿量及皮肤弹性、末梢循环等变更。预期目标：患者肢端暖和，生命体征平
33、稳，预期目标：患者肢端暖和，生命体征平稳，预期目标：患者肢端暖和，生命体征平稳，预期目标：患者肢端暖和，生命体征平稳，尿量维持在尿量维持在尿量维持在尿量维持在30ml/30ml/30ml/30ml/小时以上。小时以上。小时以上。小时以上。护理措施护理措施2 2 2 2、养分失调：低于身体须要量、养分失调：低于身体须要量、养分失调：低于身体须要量、养分失调：低于身体须要量 静脉补充患者的养分摄入，严密监测患静脉补充患者的养分摄入，严密监测患静脉补充患者的养分摄入，严密监测患静脉补充患者的养分摄入，严密监测患者电解质变更状况，发觉异样，刚好报告医者电解质变更状况，发觉异样，刚好报告医者电解质变更状
34、况，发觉异样，刚好报告医者电解质变更状况，发觉异样，刚好报告医生，调整静脉补液。生，调整静脉补液。生，调整静脉补液。生，调整静脉补液。预期目标：患者获得足够的养分摄入，无电预期目标：患者获得足够的养分摄入，无电预期目标：患者获得足够的养分摄入，无电预期目标：患者获得足够的养分摄入，无电解质紊乱及酸碱平衡失调解质紊乱及酸碱平衡失调解质紊乱及酸碱平衡失调解质紊乱及酸碱平衡失调 护理措施护理措施3 3 3 3、难过、难过、难过、难过（1 1 1 1）患者确定卧床休息，取曲膝侧卧位。）患者确定卧床休息，取曲膝侧卧位。）患者确定卧床休息，取曲膝侧卧位。）患者确定卧床休息，取曲膝侧卧位。（2 2 2 2）
35、让患者家属陪伴患者，多与患者交谈，）让患者家属陪伴患者，多与患者交谈，）让患者家属陪伴患者，多与患者交谈，）让患者家属陪伴患者，多与患者交谈，或是听音乐等，以分散患者留意力，以减轻或是听音乐等，以分散患者留意力，以减轻或是听音乐等，以分散患者留意力，以减轻或是听音乐等，以分散患者留意力，以减轻难过。难过。难过。难过。（3 3 3 3）赐予止疼剂，如杜冷丁，阿托品。但）赐予止疼剂，如杜冷丁，阿托品。但）赐予止疼剂，如杜冷丁，阿托品。但）赐予止疼剂，如杜冷丁，阿托品。但禁用吗啡，以免禁用吗啡，以免禁用吗啡，以免禁用吗啡，以免OddiOddiOddiOddi括约肌收缩而加重难过。括约肌收缩而加重难过
36、。括约肌收缩而加重难过。括约肌收缩而加重难过。预期目标：患者主诉难过减轻，或无难过感。预期目标：患者主诉难过减轻，或无难过感。预期目标：患者主诉难过减轻，或无难过感。预期目标：患者主诉难过减轻，或无难过感。护理措施护理措施4 4 4 4、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效（1 1 1 1）静脉抗炎治疗、雾化吸入、机械排痰）静脉抗炎治疗、雾化吸入、机械排痰）静脉抗炎治疗、雾化吸入、机械排痰）静脉抗炎治疗、雾化吸入、机械排痰等治疗。等治疗。等治疗。等治疗。（2 2 2 2）为患者勤翻身，拍背，激励患者咳嗽、）为患者勤翻身，拍背，激励患者咳嗽、）为患者勤翻身，拍背，激励患者咳嗽、）为患者勤翻身，拍背，激励患者咳嗽、咳痰。咳痰。咳痰。咳痰。（3 3 3 3）交会患者正确的咳痰方法，帮助其将）交会患者正确的咳痰方法，帮助其将）交会患者正确的咳痰方法，帮助其将）交会患者正确的咳痰方法，帮助其将痰液咳出。痰液咳出。痰液咳出。痰液咳出。预期目标：患者肺部感染得到限制，痰液顺预期目标：患者肺部感染得到限制，痰液顺预期目标：患者肺部感染得到限制，痰液顺预期目标：患者肺部感染得到限制，痰液顺当咳出。当咳出。当咳出。当咳出。