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1、肺血栓护理查房肺血栓护理查房血管外科血管外科病例汇报病例汇报 1 1床，盛守英，女，床，盛守英，女，8080岁岁 因因“左下肢进行性肿胀并伴难过半月左下肢进行性肿胀并伴难过半月”于于2018.6.10.20:07 2018.6.10.20:07 入院。入院。入院入院T 36.7T 36.7、P89P89次次/分、分、R18R18次次/分、分、Bp173/77mmhg Bp173/77mmhg 查体示：左下肢重度肿胀，皮肤颜色紫绀、以左小腿为重，左下查体示：左下肢重度肿胀，皮肤颜色紫绀、以左小腿为重，左下肢可见表浅静脉充盈扩张，左下肢膝下肢可见表浅静脉充盈扩张，左下肢膝下10cm10cm处较对侧
2、粗处较对侧粗5cm5cm，左足，左足皮温、感觉及活动正常，左小腿腓肠肌压痛，左侧皮温、感觉及活动正常，左小腿腓肠肌压痛，左侧HommansHommans症症（+），左侧足背动脉搏动良好。），左侧足背动脉搏动良好。协助检查：协助检查：B B超示左侧髂静脉及股静脉血栓超示左侧髂静脉及股静脉血栓l21：30，翻身过程中患者突发呼吸困难血氧饱和度81%，呼吸32次/分，心率117次/分，血压101/68mmhg，面色发绀。是什么？基本概念基本概念l肺栓塞肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病缘由的一组疾病或子堵塞肺动脉系统为其发病缘由的一组疾病或
3、临床综合征的总称临床综合征的总称;l包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等和空气栓塞等;l肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型最常见类型,即通常所称肺栓塞即通常所称肺栓塞PTEDVT=VTEl引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），PTE常为DVT的并发症;lDVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venous thr
4、omboembolism，VTE）什么是？临床表现临床表现一、肺栓塞症状：不明缘由的呼吸困难：栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率20次/分胸痛 (胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛)晕厥：PTE的唯一或首发症状,表现为突然发作的一过性意识丢失。烦燥担忧、惊恐甚至濒死感咯血：当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”咳嗽临床表现临床表现二、肺栓塞体征二、肺栓塞体征呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和可闻及哮鸣音和(或或)细湿啰音；细湿啰音；循环系统体征：颈静脉充盈或异样搏动；循环系统体征：颈静脉充盈或异样搏动；心率加快，严峻时可出现血压下降甚心率加
5、快，严峻时可出现血压下降甚至休克；至休克；发热：多为低热，少数病人体温可达发热：多为低热，少数病人体温可达3838以上。以上。临临床床表表现现三、深静脉血栓形成的表现三、深静脉血栓形成的表现 如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、难过或压痛、皮肤色素镇静和行难过或压痛、皮肤色素镇静和行走后患肢易疲惫或肿胀加重。走后患肢易疲惫或肿胀加重。是不是？试验室检查动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，也可完全正常血浆D-二聚体（D-dimer）急性PTE时D-dimer上升，若含量低
6、于500ug/L可基本解除影像学检查影像学检查lX线胸片线胸片l肺血管纹理变细、肺血管纹理变细、稀疏或消逝稀疏或消逝l肺野局部浸润影肺野局部浸润影l以胸膜为基底的实以胸膜为基底的实变影变影(Hamptons隆起隆起)l患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高l胸腔积液胸腔积液l右下肺动脉干增宽右下肺动脉干增宽或伴截断征或伴截断征l肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆l右心室增大右心室增大l影像学检查及其他检查影像学检查及其他检查l放射性核素肺通气/灌注扫描l肺动脉造影检查(PAA)l螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）:是常用的PTE确诊手段之一l磁共振成像（MRI）l超声心动图和四周血管超声检查l心电图检查大部分PT
7、E病人可出现心电图异样，但无特异性。PTE的诊断的诊断l疑诊 如患者出现PTE上述临床症状、体征，特殊是存在危急因素的病例出现不明缘由的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、难过等，应进行如下检查：l 动脉血气分析l 心电图检查l X线检查l 超声心动图 l 血浆D-二聚体PTE的诊断的诊断l确诊 在临床表现和初步检查提示PTE的状况下，应支配PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。l 放射性核素肺通气灌注扫描l螺旋CT和电子束CTl 磁共振显像（MRI）l 肺动脉造影PTE的的诊诊断断l求因 找寻PTE的成因和危急因素，对某一病例只要疑诊PTE，应进
8、行近一步检查以明确是否存在DVT及栓子的来源。PTE的临床分型的临床分型l急性肺血栓栓塞症 大面积PTE（massive PTE）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg,或较基础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上。非大面积PTE（non-massive PTE）未出现休克和低血压的PTEl慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）什么缘由危急因素危急因素 任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使DVT和PTE发生的危急性增高。遗传性因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C反抗；凝血酶原基因G2
9、0210A变异；先天性纤溶异样等危急因素危急因素继发危急因素：高龄 恶性肿瘤 血栓性静脉炎 制动 静脉曲张 妊娠和服用避孕药 外科手术 植入人工假体等 骨折和创伤 肥胖 心肺脑血管疾病 吸烟 肾病综合症 长途旅行 治疗护理PTEPTE的的治疗治疗l一般处理与呼吸循环支持治疗l抗凝治疗l溶栓治疗l肺动脉血栓摘除术l肺动脉导管碎解和抽吸血栓l放置腔静脉滤器一一般般处处理理与与呼呼吸吸循循环环支支持持治治疗疗l一般处理：一般处理：l监测生命体征，确定卧床，通便，止痛等对监测生命体征，确定卧床，通便，止痛等对症治疗症治疗l呼吸循环支持治疗：呼吸循环支持治疗：l 有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧有低氧血
10、症者可经鼻导管或面罩给氧l血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，异丙间羟胺肾上腺素，异丙间羟胺抗凝治疗抗凝治疗l抗抗凝凝药药物物：一一般般肝肝素素（UFHUFH）、低低分分子子肝肝(LMWH)(LMWH)、华法林（口服）、华法林（口服）l抗抗凝凝的的禁禁忌忌症症：活活动动性性大大出出血血、凝凝血血功功能能障碍、未予限制的严峻高血压等。障碍、未予限制的严峻高血压等。l一般肝素一般肝素 l 静静脉脉：200020005000IU5000IU或或80IU/kg80IU/kg静静注注，继以继以18IU/kg/h18IU/kg/h持续静滴；持续静滴；l 皮
11、皮 下下：20002000 5000IU5000IU，继继250IU/kg/12h250IU/kg/12hl低低分分子子肝肝素素 我我科科常常用用的的有有低低分分子子肝肝素素钠钠和低分子肝素钙和低分子肝素钙l 皮皮下下注注射射 依依据据体体重重给给药药每每日日1212次，次，需运用需运用510510天天溶栓治疗溶栓治疗时机选择：溶栓的时间窗一般定为14天以内溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行适应证：大面积PTE；次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓；血压和右室功能均正常者不举荐进行溶栓溶栓治疗溶栓治疗禁忌证：活动性内出血；近期(2个月内)自发性颅内出血；对于危及生命的PTE，上述确定禁
12、忌症亦被视为相对禁忌证相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严峻创作、重度高血压、严峻肝肾功能不全等。常用溶栓药物常用溶栓药物l尿激酶尿激酶(UK(UK）负荷量4400 IU/kg，静注10min，随后以2200 IU/kg/h 持续静滴12h或以20000 IU/kg量持续静滴2hl链激酶链激酶(SK)(SK)负荷量250000 IU，静注30min，随后以100000 IU/h持续静滴滴2424h hl重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)(rt-PA)50-l00mg 持续静脉滴注2h 溶溶栓栓治治疗疗并发症：并发症：l 最重要的并发症是出血，发生率约为5；
13、l 其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、呕吐等护理诊断护理诊断/问题问题l潜在并发症:重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。l恐惊 与突发的严峻呼吸困难、胸痛有关l有受伤的危急：出血 与抗凝治疗有关l难过 与肺部血栓引起局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧引起护护理理措措施施l一般护理l病情视察l抗凝与溶栓治疗的护理l用药护理l消退再栓塞的危急因素l右心功能不全的护理l低排血量和低血压的护理护理措施护理措施一般护理休息 患者应确定卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避开下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需确定卧床23周。给氧 患者有呼吸困难时应马上给氧治疗，流量34升/分,以提
14、高动脉氧分压。保持大便通畅 饮食 赐予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。生活护理 心理护理 应多与患者沟通，增加患者的平安感，削减恐惊感。护理措施护理措施病情视察 严密视察病情变更 1530分钟监测生命体征变更，保持呼吸道通畅。亲密视察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、血尿、腹部或背部难过、严峻头痛、神志变更等。视察有无下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并视察有无局部皮肤颜色的变更，如发绀等。护理措施护理措施抗凝与溶栓治疗的护理抗凝与溶栓治疗的护理按医嘱刚好、正确赐予抗凝及溶栓制剂，按医嘱刚好、正确赐予抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良反应。监测疗效及不
15、良反应。肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素：应用前应测定基础：应用前应测定基础APTT、PT及血常规，视察有无出血征及血常规，视察有无出血征象。象。华法林：治疗期间需定期测定华法林：治疗期间需定期测定INR，视察，视察有无出血征象。有无出血征象。溶栓制剂：亲密视察出血征象及血压，避溶栓制剂：亲密视察出血征象及血压，避开反复穿刺血管，留置套管针以便取血。开反复穿刺血管，留置套管针以便取血。护理措施护理措施用药护理用药护理按医嘱适当运用冷静、止痛、镇按医嘱适当运用冷静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，视察疗效和咳等相应的对症治疗措施，视察疗效和不良反应。不良反应。消退再栓塞的危急因素消退再栓塞的危急
16、因素急性期确定卧床休急性期确定卧床休息，复原期预防下肢血栓形成。息，复原期预防下肢血栓形成。右心功能不全的护理右心功能不全的护理按需赐予强心剂，限按需赐予强心剂，限制水钠摄入。制水钠摄入。低排血量和低血压的护理低排血量和低血压的护理健康指导健康指导l卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻，选用软质的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。l指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应刚好就医。l饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入。健康指导健康指导l抗凝治疗须要6个月，患者不行参与猛烈运动，以免造成损伤后出血危急。在接受治疗处置前告知医师自己在服抗凝剂。l防止血液淤滞 对存在发生危急因素的人，避开长时间保持坐位，特殊是架腿而坐；穿束膝长筒袜、长时间站立等。激励卧床患者进行床上肢体活动。l降低血液凝固度 适当增加液体摄入防止血液浓缩感谢THANKS！