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1、第三章外科疾病的康复一、伤口感染【概述】伤口感染常见于割伤、刺伤、擦伤、裂伤、咬伤及手术等开放性损伤后，因细菌 的侵人而发生。【诊断要点】1 .症状 皮肤或粘膜有缺损，局部疼痛，皮肤红、热。2 .体征伤口处红、肿、热，可触及浸润性硬块并有压痛。重者伴有低热、寒战 等全身症状。3 .化验检查 血白细胞及中性粒细胞可正常或增多。【康复治疗】1.物理治疗(1)光疗法紫外线疗法：先用紫外线红斑量在患处照射，1次/d, 36次为一疗程。如伤口 创面新鲜，可用亚红斑量局部照射，1次/d,每次增加1/2-1MED,以促进伤口愈合。(2)电疗法超短波疗法：两板状电极对置于患病部位，无热量s微热量，10sl5m
2、in/次，1次 /d。腋下淋巴结肿大可用超短波腋下患处对置，无热量一微热量，1015min/次，1次 /do疗程视病情而定，一般6s12次。厘米波疗法：厘米波辐射器照射患病部位，无热量微热量，152()min/次，1次 /d, 10次为1疗程。毫米波疗法：辐射器对准患部，30min/次，1次/d,610次为一疗程。等幅正弦中频电疗法：用两个电极并置于病变处，感觉阈，20min/次，1次/d, 15 20次为1疗程。伤口愈合后可用。(4)磁疗法：主要采用脉冲磁疗法，两磁头并置于病变处，0.40. 8T, 20min/ 次，1次/d, 6s12次为一疗程。适用于局部有纤维性硬结者。(5)其他治疗：
3、激光疗法、太阳灯疗法、蜡疗法等也都有消炎、止痛、促进伤口愈合和软化硬结等作用。伤口愈合后，如局部有纤维性硬结，可采用等幅中频电疗 法、脉冲磁疗法、激光疗法、太阳灯疗法、蜡疗法等治疗。膀胱炎，绝大多数发生在女性，新婚和妊娠期更为常见。【诊断要点】急性膀胱炎症状：发病突然，以尿频(每小时排尿3s4次)、尿急、尿痛和脓尿为主要症 状，排尿时尿道有烧灼感。体征：尿液常有臭味，有时有终末血尿或全血尿；部分患者耻骨上有叩痛。化验检查：尿常规检查见红细胞、白细胞；尿液细菌培养阳性。慢性膀胱炎症状：病程缓慢，尿频、尿急、尿痛症状反复发作；部分患者如有下尿道梗阻， 可有排尿不畅的症状。体征：无典型体征。化验检查
4、：尿常规可见少量白细胞与红细胞；尿中段细菌培养常呈阳性。【康复治疗】一般治疗注意休息；多补充液体；避免吃辛辣刺激性食物；女性注意外阴清洁。物理治疗(1)电疗法超短波疗法：两个板状电极，对置于膀胱区，无热量，12sl5min/次，12次/d, 用于急性膀胱炎。微波疗法：形辐射器，对准膀胱区，距离皮表5-10cm, 20s30W, 1015min/ 次，1次/d,急慢性均可使用。蜡疗法：蜡块(蜡温48s5(TC),置于下腹膀胱区，30min/次，1次/山15s20次 为一疗程。用于慢性膀胱炎。运动疗法：适当训练，如步行、徒手操、游泳等，以增强体质为目的。3.药物治疗急性期应同时应用抗生素治疗。八、
5、前列腺炎【概述】前列腺炎是泌尿科常见病，根据临床症状、尿及前列腺液培养和镜检可分为急性 细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、非细菌性前列腺炎和前列腺痛4种。急性细 菌性前列腺炎常由尿路感染引起，病菌也可由血行、淋巴到达前列腺。急性前列腺炎 临床症状极似泌尿系感染。慢性前列腺炎常与慢性精囊炎同时存在，病变也可以从急 性期转为慢性。多数患者伴有神经症。【诊断要点】急性细菌性前列腺炎症状：发病急骤，有高热、寒战、尿频、尿急、尿痛、会阴不适、沉重、坠痛， 且可涉及慨部，但无腰痛。体征：直肠指诊前列腺肿胀，并有明显压痛。局部温度增高。化验检查：尿内有少数白细胞，因同时有尿路感染，尿内可查到细菌。前列腺液
6、 内充满脓液。慢性前列腺炎症状：有反复尿路感染史，有腰痛，会阴部不适，有尿频、尿急、尿痛，排尿后 或用力大便时有白色前列腺液从尿道滴出。常伴有性功能障碍和神经症。体征：直肠指诊：前列腺可正常，也可增大，表面不平，软硬不均。如长期不愈， 前列腺可缩小，变硬。化验检查：前列腺液内白细胞增多，磷脂小体减少，细菌培养可阳性。非细菌性前列腺炎和前列腺痛非细菌性前列腺炎、前列腺痛，与无尿路感染症状 时的慢性前列腺炎三者临床症状几乎无差别。前列腺液镜检正常，前列腺培养阴性【康复治疗】一般治疗避免饮酒、喝咖啡，适当休息，劳逸结合。物理治疗电疗法超短波疗法：圆形玻璃电极置于会阴部，另一中号板状电极置于耻骨联合处
7、或腰 舐部；或两个中号板状电极分别置于下腹（包括耻骨联合）与腰能部。急性期用无热 量，15min/次，1次/d, 1015次一疗程；慢性期用微热量，20min/次，1次/d, 20 次一疗程。厘米波或分米波电疗法将体腔辐射器放入直肠内5s6ciu剂量510W 8s12min/ 次，1次/d, 1015次为一疗程。磁疗法：采用脉冲磁疗，两个磁头置于下腹和会阴部，磁场强度2so. 4T, 15s 20min/次，1次/d, 15s20次为一疗程。药物治疗急性细菌性前列腺炎应用抗生素。脓肿形成应切开引流。非细菌性前列腺痛，应注意解除患者精神紧张，可用布洛芬止痛、受体阻断剂哌哇嗪等。其他疗法慢性前列腺
8、炎可进行前列腺按摩（1次/5-7（1,使腺体内炎性渗出排出） 和热水坐浴等。九、前列腺增生症【概述】前列腺增生症是老年男性的常见病之一，主要的病因目前认为是老年人的性功能 下降，激素平衡失调。肥大多逐渐发生，起初症状不明显，多在排尿不畅时才引起注 意，该病的发病率随年龄增长而增高。【诊断要点】症状50岁以上男性，排尿困难，尤其是进行性排尿困难。体征直肠指诊前列腺增大，质地正常或偏硬，表面光滑，无压痛。B超检查前列腺弥漫性增大，体积大于20cm3。尿流量测定诊断价值很高。膀胱镜检查当下尿路梗阻而直肠指诊前列腺增大不明显或有肉眼血尿者，此检查 甚为必要。【康复评定】可用国际前列腺症状评分法（见表3
9、-3-1）,总分为35分，得分越高，生活质量 越差。患者可分3类：07分为轻微症状；8s9分为中度症状；20s 31分为重度症 状。表3-3-1国际前列腺症状评分法【康复治疔】1.物理治疗症状无少于1/5少于1/2约V2多于1/2几乎总是过去1个月中，有排尿不尽感012345过去1个月中，排尿后2h内又 要排尿012345过去1个月中，排尿中断和开始 多次012345过去1个月中，排尿不能等待012345过去1个月中，感觉尿线变细012345过去1个月中，感觉排尿费力012345过去1个月中，夜间睡觉时起床 排尿次数012345电疗法：主要采用短波电疗法，方法同前列腺炎。热疗法：有微波、射频、
10、超声波经直肠聚焦法等。药物治疗雄性激素抑制剂、5 a-还原酶抑制剂等。手术治疗药物治疗无效，症状严重，影响生活和工作；反复发生急性尿潴留、尿 路感染、无原因的血尿者应考虑手术治疗。十、附睾炎【概述】附睾炎是细菌经输精管感染附睾所致，偶可血行感染，多继发于前列腺炎。精囊 炎、尿道炎，炎症可使附睾管梗阻，甚至形成脓肿。附睾炎后多因瘢痕组织阻止精子 输出，影响生育，故应积极治疗。【诊断要点】症状急性期为阴囊局部肿胀感，疼痛、沉坠感，伴有精索肿胀和压痛感，且全身 不适、发热。慢性期主要为阴囊下坠感和不定期的肿胀、疼痛感。体征检查见附睾肿胀、增大，急性期触痛明显，慢性期附睾质硬，有硬节及压痛但附睾不与阴
11、囊皮肤粘连，精索无串珠状结节。可继发鞘膜积液。【康复治疗】一般治疗急性期，提高阴囊减轻疼痛；早期，冰袋冷敷防止肿胀；晚期，热敷加速炎症吸收。物理治疗电疗法：主要采用超短波疗法，圆形玻璃电极置于阴囊上方，另一中号板状电极 置于耻骨联合处或腰撕部；或一板状电极置于阴囊上方，另一电极 置于腰舐部。急性 期，无热量；慢性期，微热量；15s20min/次，1次/d, 20次一疗程。光疗法：太阳灯、红外线治疗仪，照射会阴部（暴露阴囊），15 20min/次，1 次/d, 15s20次为1疗程。药物治疗急性期及慢性期炎症活动时可用抗生素治疗。一、痔【概述】痔是直肠下端粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛淤血扩大和曲
12、张所形成的静脉团， 并因此而引起出血、栓塞、团块、脱出。一般认为，凡能增加肛门静脉丛内压和造成 肛门静脉回流受阻等因素均可致肛门静脉曲张形成痔。痔可分为内痔、外分、混合傍 3种。【诊断要点】症状肛门处胀感，尤是合并有长期便秘、前列腺增生症、肝硬化、盆腔内肿瘤的患者、 妊娠妇女或从事长期坐位和站立位职业者。无痛性间歇性便血，是其重要特点。轻者大便带血，继而滴血；重者喷射状出血， 便血数日后，可自行停止。晚期痔块脱垂。大便时先有便血，后有脱垂，便后可自行回复，但重者需用手推 回。严重者，咳嗽、行走等就使其脱出，且回复困难。内痔或混合痔脱出嵌顿，可致 水肿、感染、坏死；若血栓形成，可有剧痛。痔块脱垂
13、时，常有分泌物流出，肛周瘙 痒，甚至出现湿疹。体征肛门视诊、直肠指诊或肛门镜可鉴别内痔（位于齿状线以上）、外痔（齿状 线以下）和混合痔（齿状线上下均有）。并可了解痔的数目、分布情况、脱出程度等。 有痔块脱垂者，最好在蹲下排便后立即检查，可清楚看到痔块部位、大小和数目，尤 其是对环状痔的诊断更有意义。【康复治疗】一般治疗注意饮食，保持大便通畅，保持会阴部清洁，预防并发症的发生。物理治疗电疗法超短波疗法：板状电极置于肛门患部，无热量s微热量，1015min/次，1次/d, 一般治疗1520次。厘米波疗法：圆锥状辐射器对准肛门照射，无热量微热量，15s 20min/次，1次 /d, 1012次为1疗
14、程。水疗法：上行喷浴或坐浴，水温37s38： , 8sl0min/次，1次/d, 15s20次 为1疗程。急性期可用冷水，5s8次为1疗程。光疗法1）紫外线疗法：患处局部用紫外线照射，3s6MED, 1次/d,每次加1/2或1MED, 3s6次为1疗程。用于痔核脱出并有感染、糜烂者。He-Ne激光疗法：激光光斑对准患部，13mW,距离50-70cm, 1012min/次，1次/d。用于痔核脱出并有感染、糜烂者。磁疗法：用磁片（磁场强度30100mT）直接贴在患处。还有报道用微波热凝固法， 治疗12次可治愈。运动疗法：教给患者提肛动作，3s5min/次，2s3次/d,可促进肛门静脉回流。 此法尤
15、其适用于长期坐位工作的患者。改变静止性生活方式，经常参加运动，多饮水， 可预防和减轻痔的发生。3.手术治疗非手术疗法无效者，可考虑手术治疗。十二、直肠肛管周围脓肿.【概述】直肠肛管周围脓肿是指肛门直肠周围软组织或其周围间隙内发生的急性化 脓性 感染并形成脓肿。感染多为肛管直肠壁内感染直接蔓延或经淋巴管向外传 播时所致， 隐窝炎常是直肠肛管周围感染的起源。肛门处皮炎、外伤、直肠脱垂、痔等也是造成 感染的原因。常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌。【诊断要点】症状肛周持续性剧烈疼痛，排便、咳嗽时加重，行走不便，坐卧不安，可伴有畏寒、发热、全身不适等症状。体征肛门周围感染区皮肤温
16、度高，有明显红、肿，可扪及硬结或肿 块，压痛明显， 脓肿形成后有波动感。脓肿常自行破溃，有脓液自小孔流出。化验检查血常规检查可见白细胞和中性粒细胞增多【康复治疗】一般治疗卧床休息，局部热敷或热水坐浴，保持排便通畅。物理治疗电疗法超短波疗法：板状或玻璃电极置于肛门患部，间隙l2cm,无热量，10sl5min/ 次，12次/d, 1015次一疗程微波疗法：圆形辐射器，间隙5sl0cm；剂量：浅表病变40s60W,深部病变70 90W, 1015min/次，1 次/d, 610 次为 1 疗程。光疗法：主要采用紫外线疗法，适于脓肿切开后。如坏死组织较多，可用6s8MED； 坏死组织已脱落，新鲜肉芽生
17、长者，则用2s4MED,随伤口好转剂量可逐渐减少。（3）蜡疗法：主要采用蜡饼法，30s40min/次，1次/d, 10次为1疗程。适于伤 口愈合，但表面组织较硬者。药物治疗肌肉注射或口服抗生素。手术治疗经非手术治疗症状未能控制，应手术切开引流脓肿后继续理疗。十三、血管闭塞性脉管炎【概述】血管闭塞性脉管炎是一种累及全身中、小动脉的炎症，病理为慢性进行性血管闭 塞病变。早期动脉壁增厚，管壁小血栓形成，血流受阻；晚期纤维组织增生，血管硬 化，管腔闭塞。发病与吸烟、寒冷、感染、营养不良、遗传因素等有关。康复治疗目 的在于解除血管痉挛，改善血液循环，减轻或消除症状。【诊断要点】症状多见于有吸烟嗜好的男性
18、青壮年，下肢远端（腿动脉及以下动脉）有凉、麻、 酸痛缺血性症状，继之出现间歇性跛行，重者静息痛，夜间痛。体征肢端皮肤苍白或紫红色，局部皮肤温度低，足背动脉和胫后动脉搏动减弱或 消失，重者足趾溃疡、坏死。肢体位置检查（Buergei试验）阳性（患者平卧，下 肢抬高45 , 3min后观察皮肤颜色，如足部皮肤苍白、自觉麻木或疼痛者为阳性）。肢体血流图检查可见波型呈水纹波，波幅明显降低。 超声多普勒检查显示动脉狭窄或阻塞。【康复评定】按临床肢体缺血程度，可分为三期。第一期局部缺血期：患肢麻木、发凉、畏寒、不适，轻度间歇性跛行，气温低时明显。足背或胫后动脉搏动减弱或消失，趾跖面皮色正常或稍白，但压 迫
19、试验阳性。第二期营养障碍期：上述症状加重，末梢皮肤苍白明显，间歇性跛行明显，疼痛 转为持续性静息痛，夜间更剧烈。患肢皮温降低，足背或胫后动脉搏动消失。压迫或 Buerger试验强阳性。第三期组织坏死期：组织坏疽常从足趾开始，患侧趾（指）端发黑、干瘪、坏疽、 溃疡形成，合并感染可出现全身症状。小面积坏疽如无感染，多为干性坏疽；大面积 的深层坏疽和（或）有感染，多为湿性坏疽。【康复治疗】一般治疗戒烟、防止受凉、受潮和外伤。但也要注意避免局部过热，以免增加组 织需氧量，致症状加重。物理治疗电疗法超短波疗法：两个中号电极，患区对置，无热量，10sl5min/次，1次/d, 10 -15次为一疗程。两个
20、中号板状电极并置于腰箴交神经节，微热 量，15-20min/ 次，1次/d, 15s20次为一疗程。通过作用于交感神经节，使下肢血管扩张。上述两 种方法可交替使用。各期均适用，更多用于第三期。毫米波疗法：辐射头对准患病区，距离1mm, 30min/次，1次/d。用于第三期。光疗法：主要采用紫外线疗法。腰舐部反射区照射，腰撕部、交感神经节处照射面积400cm2, n级红斑量开始， 每次增加1/2-2MED,每日照射一次，34次为一疗程，适用于 各期。沿患肢血管走向、分区轮流照射。红斑量开始，每次增加1MED,至8-10MED,每 日照射一区，每区照射3s5次，此法适用于早期。3）病灶局部照射，亚
21、红斑量开始，逐渐增加剂量，12天照射一次，适用于合并 感染而化脓时，应在患者可以耐受的情况下进行。磁疗法：主要采用脉冲磁疗法，两个磁头对置于患者病区，0.48T, 20min/次，1次/d, 15s20次一疗程，各期均可使用。运动疗法Buerger运动：患者平卧，抬高患肢45以上，维持ls2min,继之患肢下垂2 s3min,然后平放2min,如此重复1020遍，3s4次/d。足部运动：足如屈、背屈、向内外旋转，重复运动lOmin,与Buerger运动同时 进行。医疗步行：开始用短距离和慢速度步行，逐渐增加距离与速度，12次/d,步行 的距离与速度以不引起疼痛和跛行为标准，可促使侧支循环的建立
22、，增加代偿功能。 有人认为运动后有可能使栓子脱落而发生肺栓塞，但大量实践证实，在充分溶栓治疗 的基础上，运动并不增加肺栓塞的几率。功率自行车训练：开始25W,逐渐增至50W,510min/次，1次/d。适用于老年人和无场地康复的单位。药物治疗以改善肢体血液循环，降低血液粘度和扩张血管的药物，如前列腺素制 剂、血栓素A2 (TXA2)抑制剂、去纤剂、中药等。手术治疗交感神经节切除术、血管重建术等。十四、急性淋巴管炎【概述】急性淋巴管炎是致病菌从损伤的皮肤或粘膜侵入淋巴管所致的急性炎症，常是伤 口感染或组织化脓性炎症的一种并发症致病菌多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。 主要病理改变是淋巴管壁水肿、
23、增厚，淋巴管周围组织充血、水肿、细胞浸润等。【诊断要点】症状起病急，常有原发感染病灶，多见于四肢。可有发冷、发热等全身症状。体征感染灶近侧可见一条或数条“红线”，红线延伸到区域淋巴结。所属淋巴结 可肿大、压痛。红线处肿胀、压痛或发硬。【康复治疗】物理治疗电疗法超短波疗法：两板状电辑对置于患病部位，无热量，1015min/次，1次/d, 一 般治疗4s6次。微波疗法：辐射器照射患病部位，无热量，1520min/次，1次/d, 10次为1疗 程。光疗法紫外线疗法：用红斑量紫外线患病处局部照射，或沿病变的淋巴管分 区照射，1 次/d, 3s6次1疗程。与超短波疗法联合应用效果更好。太阳灯或红外线疗法
24、：病变区照射，15s20min/次，12次/d,疗程按病情决定。其他治疗同时应积极治疗原发病灶，如感染伤口、疗肿等。2.药物治疗局部或全身抗生素治疗。二、静脉炎【概述】因手术、外伤、感染、静脉输液等致静脉壁的损害，引起静脉炎症。主要病理变 化为静脉壁及静脉周围炎性细胞浸润，静脉壁增厚。甚至出现静脉血栓，若静脉炎与 静脉血栓同时存在，则称为血栓性静脉炎。【诊断要点】.症状 患处疼痛，多见于浅表静脉，尤其是重复输液的静脉。血栓性静脉炎， 多发生在下肢静脉，尤其是静脉曲张时，患者体温多升高，脉搏加速，全身症状明显。1 .体征沿静脉走向出现红带，静脉周围及远端肿胀，局部皮肤温度升高，可扪 及条索状物，
25、有明显压痛。血栓性静脉炎局部，可扪及索条状静脉或炎症块。2 .静脉造影可见血栓部位。【康复治疗】1 .一般治疗急性期应卧床，抬高患肢，合并血栓者早期应避免局部剧烈活动， 防止血栓脱落引起栓塞。2 .物理治疗(1)电疗法超短波疗法：并置法或对置法于患处，无热量，12sl5min/次，12次/d,疗程 根据病情确定，一疗程不超过15次。用于急性期。等幅中频电疗法：两个电极并置或对置于病变的静脉处，耐受量，20min/次，1次 /d, 15s20次为1疗程，有消炎、止痛、软化的作用。(2)光疗法紫外线疗法：紫外线沿受累静脉走向分区照射，3s5MED, 1次/d,每次增加1MED, 2s3次一疗程。对
26、浅层静脉炎有较好的消炎、止痛和改善侧支循环的作用。用于急性 期。太阳灯、红外线疗法：患区照射20s30min/次用于输液引起的浅静脉炎。(3)磁疗法：主要采用脉冲电磁疗，两磁头对置于患病的部位，0.40.8T, 20min/次，1次/d,具有消炎、止痛、软化的作用。(5)注意事项：如有血栓形成，治疗时特别注意避免血栓脱落。附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防静脉血栓栓塞是骨科、妇产科、脑系科等大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓 形成(deep venous thrombosis, DVT)和肺栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE), 临床上轻者无症状，严重者可导
27、致死亡。尤其对于肺栓塞来说，肺栓塞是严重威胁人类 健康的重要疾病，在美国是继高血压、心肌梗死排序第3位的循环系统疾病。长期以来， 我国医学界一直将PTE视为少见病，以致造成大量的漏诊、误诊，许多病人因此而致残、 致死。急性PTE起病急，病死率高，在近期创伤、脊柱、下肢骨折后卧床，骨科手术后 的病人中时有发生，而其临床表现缺乏特异性，临床误诊率仍高达80%左右。PTE是住 院期间较常见的肺部疾病和致死原因之一。【深静脉血栓及肺栓塞形成的原因分析】1 .血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素。手术中脊髓或 全身麻醉，导致周围静脉扩张，静脉血流减慢；麻醉时静脉壁平滑肌松弛，使内皮细
28、胞 受牵拉而胶质暴露；术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能；以及术 中出血、输血等。大手术后，凝血因子和血浆纤维蛋白原增加，因而处于高凝和抗凝功 能削弱状态。大手术后，因切口疼痛或其它问题须卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态， 有时膝下垫枕呈屈曲状态，均可使血流缓慢，从而诱发下肢深静脉血栓形成。大手术 后的感染可致血管周围组织化脓性炎症，亦可损伤静脉管壁的内膜，使血小板黏附在病 变的内膜上，进而发展成血栓。下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位。由于解剖因 素，左下肢DVT的发生率高。大于35岁，肥胖以及术前长期住院，术后长期卧床的患 者，常伴有静脉血流缓慢，故DVT的发生风险也升高。
29、此外，合并糖尿病、充血性心力 衰竭、严重静脉曲张、有静脉血栓形成史及血凝异常疾病，均可增加围手术期发生DVT 的风险.。2 .肺栓塞(pulmonnary embolism, PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺 循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病率在心血管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死， 占致死原因的第三位。手术是引起肺栓塞的高危因素。肺栓塞发生的危险程度与手术大 小、手术时间和患者年龄密切相关。最常见的是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发 生的疾病，血栓多来自机体的深静脉，肺栓塞患者中约80%存在深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)。在致死性肺栓塞的病例中，
30、下腔静脉、骼总静脉、股静脉血栓出现 的几率是胭静脉、足部静脉血栓发生率的3倍。【深静脉血栓及肺栓塞的临床表现】1.深静脉血栓的临床表现：约50%-80%的DVT可无临床表现。临床有症状和体征的 DVT均由于血栓所致静脉壁炎变及静脉回流障碍所引起的，因而其症状完全取决于受累 血管的大小和部位以及血栓形成的范围和性质。DVT临床上常分为两类：小腿肌肉静脉 丛血栓形成和骼股静脉血栓形成。前者由于范围较小，临床症状可不明显，仅有小腿部 疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀（不超过健侧3 cm）, Homans征（直腿伸踝试验）阳性， Neuhof征（腓肠肌压迫试验）阳性。当血栓延伸到骼股静脉时，主要有三个特征：
31、（1）产 生局部持续性疼痛，压痛位于骼股静脉的体表部位；（2）患肢肿胀超过健侧3 cm以上； （3）浅静脉曲张。广泛性骼股静脉闭塞，称为股青肿或蓝色静脉炎，这是下肢深静脉血 栓形成最严重的类型。患肢剧痛，严重肿胀、紫外、肢冷，足背与胫后动脉搏动消失， 全身反应严重高热甚至出现休克。如果血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和 外生殖器均明显水肿。如果血栓脱落，可酿成肺栓塞。2.急性肺栓塞的临床特点都在患者较长时间卧床后下床活动或排尿排便时突然头 晕、 晕厥、休克、呼吸困难、面色发给、深大呼吸，继而呼吸循环衰竭，PTE的临床 表现多种多样，临床医生应熟悉其临床表现结合病史及易患因素综合分析，并
32、作相应检 查，从而减少PTE的误诊和漏诊，使患者得到及时准确的治疗。将临床表现归纳为：（1） 呼吸困难及气促：是肺栓塞最常见的症状，约80%90%患者出现呼吸困难，其程度与 栓塞面积有关；（2）胸痛：表现为胸膜炎性胸痛和心绞痛样胸痛，胸膜炎性胸痛发生率 约为40%70%,提示栓塞部位靠近外周，预后可能较好，心绞痛样胸痛的发生率约为 4%12%,体循环低血压、冠状动脉痉挛，右心室张力增高等因素引起冠脉血流减少， 加之低氧血症和心肌耗氧量增加是引起心绞痛样胸痛的重要原因，严重者可出现心肌梗 死；（3）晕厥：是由于心输出量突然下降造成的一过性脑供血不足引起，可以是PTE唯一 首发症状，多合并呼吸困难
33、和气促，往往为大块栓子栓塞、死亡率高达40%,其中部分 患者可猝死；（4）因呼吸困难和剧烈胸痛患者出现烦躁不安，惊恐和濒死感，发生率约为 55%,大面积PTE患者可出现血压下降，甚至休克；（5）咳血：多于栓塞后24 h出现， 主要反映局部肺泡血性渗出，早期为鲜红色，数日后可变为暗红色，占11%30%； （6） 咳嗽，多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时可出现脓痰；（7）心动过速，心率100次 /min,多于栓塞后立即出现，发生率30%40%； （8）发热：因出血坏死物质吸收或继 发感染等因素约43%患者出现发热。结合体检患侧呼吸运动减低，膈肌上抬，肺下界上 移，肺底活动度减少，病变部位叩诊呈浊音
34、，听诊可闻及细湿罗音和哮鸣音；（9）可有下肢水肿及下肢深静脉血栓形成的相应体征等有助于诊断。【大手术后深静脉血栓形成及肺栓塞的治疗】1 .大手术后深静脉血栓形成的治疗措施DVT的治疗目的可以归纳为3个方面：（1）预防肺梗死造成的死亡；（2）防止静脉血 栓复发；（3）防止深静脉血栓后综合征。目前抗凝溶栓是DVT的主要治疗方法：（1）抗凝 疗法；（2）溶栓疗法。溶栓疗法主要用药是尿激酶、链激酶及rt-PA。2 .对急性肺栓塞的病人要注意全身情况，保持安静，绝对卧床，避免用力防止栓子 再次落。严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。给予吸氧提高Pa（k 对合并严重呼吸衰竭可使用经面罩无
35、创机械通气或经气管插管机械通气，应避免气管切 开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血，同时应维持心肺功能，抗休克和纠正心率 失常。急性肺栓塞的治疗包括溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等。常用的抗 凝药物为普通肝素、低分子量肝素和华法令；常用的溶栓药物为尿激酶（UK）、链激酶（SK） 和重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）, rt-PA可使纤维蛋白溶解局限于血栓部位，而不至 于出现全身性纤维蛋白溶解亢进。【深静脉血栓及肺栓塞预防与护理】护理方法根据不同的患者制定不同的护理计划实施整体护理，包括基础护理、科学 有效的机械护理、健康教育。1 .密切观察严密观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、肢体活
36、动等情况，如活动时突然出现呼 吸困难、胸痛、胸闷、气短、心悸、咳嗽、大汗、意识不清等情况要高度警惕发生肺栓 塞的可能，立即给予平卧、吸氧，并报告医生及时行心电图、动脉血气分析、胸片等检 查，以明确诊断、及时治疗。病人卧床期间，应观察下肢皮肤的颜色、温度、足背动脉的 搏动和下肢静脉的充盈情况，必要时做四肢血管彩色多普勒。重点观察下肢肿胀的程度, 每天做2次小腿腓肠肌实验检查，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成，应视为深静脉血 栓（DVT）的早期症状，要及时通知医师进行处理。发生DVT后，由于组织缺血缺氧，皮肤温 度可逐渐由暖变冷，肤色苍白，觉冷，尤以肢端为重。皮肤出现青紫花斑，此时需采取保暖 措施
37、，受累肢体可用湿热敷，温度宜在38七4（TC以缓解血管痉挛，有利于侧支循环的建 立。切忌挤、按摩肢体，防止栓子脱落，及时应用抗凝、溶栓疗法等2 .基础护理（1）术后返回病房立即开始下肢按摩，由远端向近端挤压肌肉，促进静脉血液回流；术后抬高患肢时，不要在胭窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流，必要 时下肢热敷，促进血液循环；（3）鼓励患者尽早开始足趾主动活动，并多做深呼吸及咳 嗽动作，每小时1215次，以增加横膈肌运动，减少胸腔压力，促进血液循环；（4）尽 可能早期离床活动，逐渐增加肢体各关节的活动范围以及肌力锻炼。鼓励病人在床上多 翻身或尽早开始经常的膝、踝、趾关节主动屈伸活动，尽可能早
38、期离床活动，避免长时 间的半卧位。对年老体弱者指导家属为其定时按摩四肢肌肉，并进行双下肢曲伸运动， 以利于血液循环。术后24h48h鼓励病人早期下床活动，逐渐增加活动量。若术后持 续卧床超过4d者，要定时进行下肢的被动运动，多活动膝关节和踝关节，并定时翻身， 也可较好促进下肢静脉血流而预防血栓形成。同时注意观察有无静脉血栓形成的指征， 例如大腿肿胀、肤色变暗，小腿压痛及肿胀等；下地前嘱病人及家属一定要配合，病人 应在床上坐5lOmin,在无头晕不适症状后，再慢慢地坐床边活动双下肢，然后床边活 动lOmin,第Id时间不宜过长，以后再逐渐增加活动量，注意避免PE发生；（5）劝吸烟 的患者戒烟，避
39、免因尼古丁等刺激引起血管收缩和增加血液黏稠度。3 .静脉血管的护理输液时尽量采用上肢静脉输液,避免下肢静脉的穿刺，特别是股静脉的穿刺。若非要 使用下肢静脉，应保证一次穿刺成功，减少不必要的股静脉穿刺。选择小分支输液时， 针头宜细。要提高穿刺质量，操作力求一次成功。需长期输液或经静脉途经给药者，应避 免在同一部位同一静脉反复穿刺。使用对静脉有刺激性的药物时更应注意，以防诱发血 栓形成。拔针后棉球按压时间不宜过长，扎止血带不宜过紧。4 .保持大便通畅用力解大便时，易使已形成的栓子在未溶解前脱落,造成肺栓塞。所以保持大便通畅、 防止便秘非常重要。指导病人术后进食高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化的软
40、食， 对大便干燥的病人，酌情使用开塞露或甘油剂，以保持大便通畅。向病人讲解术后第1次 大便应在床边进行，且旁边要有医护人员或家属看护，排便时不能过分用力，以防发生 PEo5 .警惕肺栓塞的形成一般发生在血栓形成2周内，且多发生在久卧后开始活动时。当DVT患者出现胸 痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时，要意识到肺栓塞的可能，并及时处理。对突发性原 因不明的呼吸困难、心悸、气短、胸闷、酷似心绞痛、心肌梗死样疼痛等，特别是出现 脑缺氧的症状，如头痛、头昏、晕厥、视物模糊等，更要引起重视。疑似肺栓塞早期症状， 应立即取端坐位，双下肢下垂，减少回心血量，同时给予镇静剂；立即给高浓度氧气间断 吸入，观察呼吸困
41、难、发给是否好转；严格控制输液速度（30滴/min）及输液量（不超过 1500ml/24h）,以免加重心脏负荷；及时执行医嘱，并做好时间记录，同时药物交接班要明 确，以保证药物在规定时间内滴入。6 .机械预防措施主要应用逐级加压弹力袜和间歇充气加压装置等机械方法，其作用是利用机械性原 理促使下肢静脉血流加速，阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，并有防止足、股 部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用，从而减少静脉淤滞，降低 术后下肢DVT发生率。可根据患者年龄、手术时间长短及手术等级，可只选用弹力袜， 或弹力袜加加压装置。弹力袜穿着长度从足部到大腿根部，要特别注意，不能在袜的 近
42、端有弹力圈，以避免近端压力太大，反而影响静脉回流。使用间歇充气加压装置时应 检查各接口的密闭性，捆绑时防止管道扭曲，袖带与患肢接触面以容下一指为宜，避开 肢体关节及导管处，同时注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。个别患者还可 使用足底静脉泵，可迅速挤压足部静脉，增加血流速度。7 .药物预防措施药物预防是预防DVT的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施。 遵医嘱术后46 h开始皮下注射低分子量肝素（可赛或速碧林）常规剂量的一半，次 日增加至常规剂量，每日1次。用药时间710 do用药期间应严密观察肢体的肿胀程 度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊断和早期治疗。有时难以判
43、断肢体是否 存在肿胀，可用皮尺测量患肢不同平面的周径，并进行两侧对比，以了解肿胀情况。在 抗凝治疗期间最常见并发症为出血，要注意调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规 等指标，注意观察有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注 射部位出血等情况。8 .康复期患者护理及指导康复治疗的目标是减轻症状、促进血管再通、消除诱发血栓形成的各种危险因素。 要经常采用直立体位，避免血容量降低；足量饮水，保证合理的血容量；预防便秘，避 免腹内压升高；禁止在血栓形成的肢体进行静脉输液；禁止在血栓不稳定的肢体进行脉 动压力治疗和深部按摩。治疗过程中要严密注意观察肢体皮肤色泽和肿胀情况，以判断 效
44、果。【小结】总之，提高对深静脉血栓及肺栓塞的诊断意识，加强术前、术后宣教，术后护理, 对减少术后病人深静脉血栓发生率及肺栓塞发生至关重要。附录二压疮诊疗与护理规范【压疮定义】机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的 溃疡。【压疮的好发部位】舐尾骨、骸骨、骼幡、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、 膝关节内外侧、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。【压疮的临床表现】1 .可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出 现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的 软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出
45、、潮湿、发热或冰冷。2 .压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤 可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木 感；3 .压疮n期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失， 在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。4 .压疮HI期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见 皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃 疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。5 .压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可 出
46、现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面， 坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。6 .不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、 灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。【压疮的处理】对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再 次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的 坐位，保持皮肤的完整性。1 .压疮I期：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展， 除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环， 加强营养的
47、摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。2 .压疮n期：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的 小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径5mm）可在无菌操 作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。3 .压疮HI期：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮 面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新 鲜后处理同二期压疮。4 .压疮IV期：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成 黑痂，则使用水凝胶+泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物 或水凝胶敷料+泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗 出液少者用溃疡糊+泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。5 .可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治 疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。【健康教育】向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍预防压疮预防、发生、发展及治疗护理 的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重要性， 使患者及其家属能积极配合护理。附录三心肺复苏诊疗规范危重患者是指病情