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1、医院等级医院评审工作汇报提高医疗质量加强医疗安全 推动医院可持续发展尊敬的各位领导、各位专家：大家好！首先，我谨代表*医院向等级医院评审各位专家表 示热烈的欢迎！向你们莅临我院检查指导等级医院评审工作 表示衷心的感谢！下面，我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设 及绩效管理等三个方面作简要汇报，并诚挚地希望各位专家 批评指正。一、医疗质量与患者安全医疗质量与患者安全是医院管理工作的核心和永恒主 题。我院从质控方案的制定实施到信息反馈改进，从全员认 识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。（一）完善制度严抓医疗质量我院先后建立并完善了首诊负责制度、分级护理制度、 死亡病例讨论制度、会
2、诊制度、危重病人抢救制度、新技术 准入制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制 度（含审批制度）、临床用血审核制度、医患沟通制度、重 大（疑难）手术审批制度、手术安全核查及部位识别标示制 度、“危急值”报告制度、医疗安全（不良）事件上报制度 等150余项医疗规章制度；并制定临床、医技科室主任工作 手册，内容涵盖各科室排名前十名的病种登记、工作计划、每月 质量考核结果分析、教学科研管理等内容，使临床医疗质量 管理更加规范。我院于202*年实施临床科室质量目标考核体系标准 医技科室质量目标考核体系标准(即千分质控体系)， 集多个行政职能科室对临床科室的考核于一体，将医疗指标、 医疗质量、医
3、德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考 核，并将考核成绩与科室绩效挂钩。目前，我院基本形成了 以？医疗质量管理委员会一医务部质控科一院级质控专家 组一科室质控小组？为模式的四级质控体系。我院依托信息 网络技术实施了手术分级制度，对临床医师的手术操作实现 了分级管理。严格执行医疗技术临床应用管理办法，对 一类医疗技术进行了梳理，同时从新技术、新业务准入制 度入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个 维度进行审核，截至目前，已有30个新技术通过资格审核， 临床效果显著。(-)抗菌药物专项整治活动我院不断完善抗菌药物各项工作制度，健全工作机制， 制定出台了一系列抗菌药物管理制度。严格医师、
4、药师资质 管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化 管理培训”，严格重点品种监控，狠抓点评制度落实。引进 国内先进的抗菌药物使用监测系统软件，实行安全用药、药 品咨询、抗菌药物合理使用的自动化管理，对用药情况进行 有效监控，使抗菌药物应用管理更加规范。抗菌药物使用率 同比下降30%以上，医院抗菌药物使用量由202*年的月均金 额1092万元到今年月均860万元；抗菌药物金额占全部使 用药物的比例下降到15. 4%；医院抗菌药物使用强度下降到 40ddd以下。202*年我院荣获“第二届全国医院药事管理优 秀奖”。（三）强化医院感染管理及监测为进一步规范我院医院感染管理，医院建立了医院
5、感染 管理委员会，科室设立院感质控员，根据卫生部医院感染管 理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体 系。加强全体医护人员尤其是重点科室的院感知识培训，强 化多重耐药菌与特殊感染病人的院内防控管理，加大院感质 控员的培训及考评力度，202*年举办了全省三级医院“医院 感染岗位知识技能竞赛”及院内“医院感染控制宣传周活动”, 联合多部门监管加强院感重点项目的管理；引进医院感染专 用监测软件，全面开展医院感染监测工作；加大医务人员 手卫生规范的落实，按照工作要求在病区、治疗台等处配 备干手消毒液、洗手液、医用干手纸等，强化手卫生知晓与 正确洗手的质量管理，使用atp清洁度监测仪、手卫生
6、生物 监测等对重点科室人员手卫生进行督导检查，提高了广大医 务人员对医院感染管理的认知。（四）深入开展临床路径和单病种管理202*年3月，我院被确定为全国首批“临床路径管理试 点单位”。医院建立健全临床路径管理体系，推行“四化管 理模式”（即操作模式信息化，路径模式协调化，管理模式 制度化，评估模式标准化），不断优化临床路径管理软件, 实现单病种质量控制与管理，并将临床路径管理试点工作纳 入“临床科室综合质量考核体系”，利用信息系统实时监控 各科室的变异率、入径率、出径率、医嘱执行情况等，针对 入径病种建立奖励机制。经过两年多的努力，目前我院临床 路径管理工作已覆盖全院49个科室，110病种，
7、202*年1月 -7月，入径例数达6416例，完成例数4982例，完成率达 77. 65%。202*年我院被评为“全国临床路径管理先进单位”。 卫生部于202*年5月针对单病种质量控制工作下发了三批共 11个病种或手术进行控制管理。我院根据三级综合医院评 审标准实施细则要求，积极筹划开展单病种质量（五）扎实开展优质护理服务示范工程活动作为全国“优质护理服务示范工程”及首批72家重点 联系医院之一，我院按照卫生部的工作部署与要求，制定了 详细的实施方案和工作计划，不断完善护理质量标准，强化 护理质量管理，加强关键节点的质控，实施岗位能级管理, 加强护理人员专业知识、礼仪知识的培训，有效提升护理队
8、 伍整体素质。202*年，我院荣获“自治区级优质护理服务先 进单位”荣誉称号，5个病房荣获卫生部“优质护理服务优 秀病房”称号，5个科室被评为“国家级优质护理服务优秀 科室”，10名护理工作者获卫生部“优质护理服务优秀个人”, 在202*年卫生部对全国77所优质护理服务重点联系医院出 院病人的满意度调查中排名33, *排名第一。今年我院* 病区又荣获了首批“全国优质护理示范病房”称号，护理学 科成为国家临床重点专科。（六）危急值报告信息化根据临床工作需要，我院建立了包括检验、影像、内窥 镜、心电等71项危急值项目表并全面实现危急值报告信息 化。医技科室人员将危急值报告通过医院pacs、lis系
9、统报 告临床科室，同时信息平台以手机短信方式通知主管医生， 医生经分析处置后，将追踪处置结果登记。科室质控员每月 检查分析危急值处理情况，有效预防科室内部医疗事故的发 生。（七）网络直报医疗安全（不良）事件应用风险管理机制，从风险评估、安全防范措施的应用、 高危患者/新发患者上报、发生后质量持续改进等方面加强 医疗安全（不良）事件的管理。建立医疗安全（不良）事 件报告制度，要求各科室在发现一般不良事件后1个工作 日内完成网络直报，严重不良事件要立即电话报告，并于抢 救结束后4小时内进行网络直报。实行无惩罚政策，鼓励临 床科室积极上报，对及时主动报告并予以整改的科室或个人 奖励现金400元。（八
10、）多措并举有效降低平均住院日在医院总体控制目标的基础上，制定以科室为单元的平 均住院日和药品比例的上限，建立以缩短平均住院日为中心 的综合目标管理责任制及患者住院天数预警机制。加强科室 管理及科室间协作，积极推行临床路径管理工作，落实医疗 核心制度，控制院内感染，不断改善医院的服务流程和工作 流程。大型医技检查实现预约排队及电子申请单的计算机化 管理，为患者合理安排检查项目，推行弹性工作制，确保患 者住院流程的规范合理，缩短患者检查等候时间。加强手术 室、麻醉科的科学管理，充实医护人员力量。通过多项措施 的实施，今年上半年，医院平均住院日已降至10. 77天，同 比下降了 L37天。二、医院信息化建设我院信息化建设202*年就初步建成大型综合性医院信 息系统（简称his） o 202*年开发实施了以一卡通为模 式的医院信息系统。近年来，我院主要实施、完善了？一卡 通?his系统、电子病历系统、实验室管理系统（lis）、全 院的pacs系统、高端远程会诊系统、抗菌药物的分级管理 系统、临床路径系统、手术分级管理系统、检查、检验的危 急值系统、心电图网络系统（一期）、护理移动查房系统、 手术、麻醉及监护系统（一期）、分诊、预约、叫号系统、 院内感染管理系统、体检系统、oa办公系统等信息化管理系 统。