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1、老年病康复医疗老年病康复医疗林萍康复医学v康复医学是其次次世界大战后的新兴学科，主要面对残疾和老年人，解决疾病功能障碍和后遗症，使伤病老年人能达到“病而不残、伤而不残和残而不废”。康复医学v世界卫生组织(WHO)已将保健医学列为第一医学，预防医学为其次医学，临床医学为第三医学，康复医学为第四医学。康复医学v康复医学科是和内、外科一样的临床学科，它拥有物理治疗(PT)、作业治疗(OT)，言语治疗(ST)和康复工程等特色专业治疗，在我国还吸取了针灸、推拿等传统康复技术，逐步形成了有中国特色的康复医学科。康复医学v老年病的康复医疗近年来在我国有很大进展，在发达国家，康复医疗早已成为老年病处理上不行或
2、缺的组成部分。老年康复医学的现状v老年康复医学是康复医学中的一个较新且重要的领域,它的含义是“为了复原有残障的老年人的功能实力或增加他们的残存功能而实行的评定、诊断和治疗措施”。v随着衰弱老年人数量的增加,对相关的老年康复服务的需求也日益增长,但是对这一领域的实践与结果尚缺乏满足的报道。老年康复医学的现状v老年人的康复不同于年轻人的康复,最显著的v区分是其伴发病所带来的负担较大。老年人的失能通常是多种缘由导致,须要某些专业学科的参与以便处理好有康复需求的某些医学问题。老年康复列为10个问题1、衰弱2、老年医学综合评定(CGA)3、入院筛选4、评价工具5、跨学科小组老年康复列为10个问题6、髋部
3、骨折7、脑卒中8、养分9、痴呆10、抑郁前5个属老年康复的概念问题,后5个属衰弱老年人常见的临床问题。衰弱v衰弱是一种使老年人的医疗处理与康复变得困难的临床状态v老年病综合征,如跌倒、谵妄、大小便失禁等都是功能性问题,并被认为是衰弱的标记。v在老年病的评价和康复治疗过程中,首先要承认衰弱老年人群的特殊性,其次要在急性发作期治疗疾病的同时,留意对衰弱的防治与康复。CGA与康复v在北美,1984年Rubenstein等报道了老年康复机构(geriatricrehabilitationunits,GRUs)在老年住院患者中的成效。v这篇标记性论文促进了GRUs的飞速发展,它是北美第1个表明CGA使住
4、院的老年医学评定机构(geriatricassessmentunit,GAU)里衰弱老年人的功能得到有效改善的随机比照试验。CGA与康复vCGA以小组方式多方面评定老年人在生物医学、社会心理学和环境等方面的需求,以便制定出合适的治疗与随访方案。CGA与康复v已有探讨证明在医院环境里CGA能改善认知、提高功能水平、防止滞留在养息所、降低再入院率、削减病死率、提高患者的信念及改善患者精神状态,但是关于其效价则报道不一样。CGA与康复vGAUs与GRUs都由在老年护理方面训练有素的多学科小组供应康复服务,也都关注临床医学、社会心理和功能问题,并且在工作小组例会上提出治疗方案和康复目标,但在GAU中,
5、重点放在医疗和临床评价上,康复目标只是近期的,而在GRU里,更强调康复和获得最大的功能。CGA与康复v老年人功能减退常伴随步态紊乱、平衡失调、抑郁、对家庭环境的担忧全感、冠心病、高血压及大小便失禁等,所以专业化的GAUs与GRUs都从多学科角度来完成对衰弱老年人的医学评价。CGA与康复v在老年人康复中,某几个方面小小的进步也会带来整体功能的改善,因此,既要关注老年人疾病的治疗,又要关注他们的功能维持与复原。vCGA用于老年康复能够揭示以往未被相识或治疗的新的诊断。尽管很多衰弱老年人的残疾是多因素的,并且伴发疾病,但老年康复能改善其健康和功能状况。住院筛选v为了提高老年人的医疗服务效果,提倡对老
6、年康复患者作筛选,应当评价以下衰弱指标:功能残损状况、病情的困难性、心理功能及社会保障。v住院筛选v住院老年康复通常选择存在困难的问题而能受益于康复治疗的患者,解除那些“预后不良”(疾病太不稳定)或“很健康”(适合劝慰性护理、能住在家中进行门诊治疗)的患者,以提高成本效益。住院筛选v医疗评价是入院前筛选的一个重要组成部分。有探讨表明,太宽的筛选标准(如多种用药、精神错乱、跌倒)简洁导致长期滞留在养息所、医院及1年内死亡等不良的结果。因此,筛选目标宜为急性病或可治疗的老年综合征的患者。住院筛选v除了医疗条件,患者的主观能动性也是评价康v复潜能的一个指标。参与老年康复的主观能动性低的患者比主观能动
7、性高的患者的康复潜能小。抑郁会导致患者主观能动性低,结果迟迟不能出院,因此治疗抑郁可增加患者的信念和疗效。住院筛选v认知筛选对评价康复潜力也很重要,不能理解指示或记住信息会影响治疗的效果。但近期探讨表明一些认知障碍的患者也可以从老年康复中获益。评价工具vCGA可通过标准的评价工具来客观地记录身体、认知、情感及功能的状态。vBarthel指数和FIM评定是常用的功能评定方法。评价工具v改良Barthel指数包括10项ADL,最高分为20分,可用于评价神经和肌肉骨骼残疾患者的功能水平。Barthel指数的运用很便利,其分数与住院时间对应良好,组内和组间可信度高。评价工具vFIM以Barthel指数
8、为基础,能有效而敏感地评定老年人功能水平。v它评价18个功能活动,每个活动按独立性分为17分,涉及自我料理、括约肌限制、移动、运动、沟通及社会认知6个方面。评价工具vADL和IADL在CGA与老年康复设施中有具体记载。KatzADL指数运用较为广泛,具有患者和照看者自行完成的优点,并且简明、可信、有效,但不敏感。v一些特殊的功能评定在CGA和老年康复设施v中也常常运用,如步态和平衡评价。评价工具vBBS是众所周知的评定老年人平衡实力的有效方法,由14个日常生活中所须要的平衡和移动项目组成,每个项目分04级,总分56分,分数越高代表功能越好。v这个方法易操作、平安、仅需约15min、组内和组间可
9、信度也高。评价工具v认知评价是CGA不行缺少的一部分。v最出名的认知测试就是Folstein的MMSE,它被公认为是有效、易于操作的,并被Molley等进行了标准化处理。v画钟试验也是一种快速有效的认知试验。评价工具v评价抑郁症状也有几个常用的方法。v老年抑郁量表(GDS)是一个15分的问卷,仅需数分钟就可以由患者自己完成,已证明其在认知完好的老年人中有效且可信。vCornell痴呆抑郁量表对有认知障碍和无认知障碍的患者都适用,且更适用于前者,也易于运用,能充分利用患者的自我评价与照料者的汇报。小组方式的治疗护理v大多数文献都主见在老年康复中实行跨学科的小组方式。v这一小组主要包括医生、护士、
10、社会工作者、作业治疗师、物理治疗师、语言训练师及心理治疗师。v跨学科方式是指共同做确定,共同担当责任,公开沟通,共同合作,小组中各专家相互敬重,协调好彼此的角色和任务以完成共同制定的目标。小组方式的治疗护理vCovinsky等强调了护士在老年康复小组中的重要性。护士与患者呆在一起的时间比小组中其他成员都长,从而能更干脆地评价患者的功能进步和社会心理须要,并能激励患者独立活动以防止肌肉失调。小组方式的治疗护理v在衰弱老年人的评价中,另一个重要角色就是药剂师。由医生和药剂师共同确定的用药方案是CGA中的一个关键要素,能削减药物间的相互作用和药物对老年患者的副作用。v药剂师的建议可以削减总的用药数,
11、削减因药物副作用而造成的再入院率。小组方式的治疗护理v小组方式的主要目标是使患者的功能性独立最大化。v1项随机比照试验比较了小组方式和传统护理方式,结果小组方式的患者住院时间及1年后医院费用显著削减。小组方式的治疗护理v除了评价与治疗,老年医学小组还进行早期出v院支配的制定。出院支配应兼顾跨学科小组、患者及其家庭成员3方面,还可以包括小组成员的家访。v1项随机比照试验报道,接受作业治疗师家访的患者在随访的1年中,发生跌倒者明显削减。髋部骨折v髋部骨折是卫生保健系统一个沉重的负担,其中一个很重要的因素就是它会增加老年患者的伴发病,从而延长住院时间。v髋部骨折是老年患者死亡和发病的一个主要缘由。很
12、多患者在骨折后功能下降,须要安置进养息 所。为了缩短住院及滞留于养息机构的时间,发展了骨科患者的多学科护理模式。脑卒中v脑卒中是老年人的常见问题之一。对于55岁v以上的患者,年龄每增加10岁,脑卒中的风险就增加1倍。v脑卒中的性质和严峻程度、起先康复时的残疾状况、认知障碍、感觉缺陷、抑郁、大小便失禁和有无陪护者等都影响着康复治疗的效果。脑卒中v脑卒中后的康复比老年康复有更悠久的历史和更深化的探讨。v1995年出版了脑卒中后康复的指南,在以下领域进行了探讨并建议:脑卒中急性期的康复、康复的筛选、合适设施的选择、康复的具体实施及向社区生活的过渡。养分v老年人因很多生理和医学问题而易导致养分失调以及
13、养分不良。v居住在社区的老年人会因为养分缺乏而影响免疫功能,增加患病的危急。养分v住院的衰弱老年人存在养分问题的可能性更大,疾病引起的惊惶会加强分解代谢,造成肌肉蛋白的大量丢失,假如不能补足够够的蛋白质和热量,将会产生养分失调及进一步的肌肉瘦弱。养分v从老年机构出院的老年患者中,养分低下是死亡的独立危急因素。但这一因素是可以订正的。v不良的养分状况还导致健康问题及再入院。养分v建议:v对衰弱的老年康复患者应进行养分筛选;v养分缺乏的衰弱老年康复患者应补充养分;v对有吞咽困难的衰弱老年康复患者应制定治疗方案和进行饮食干预;v对有严峻吞咽困难的老年脑卒中患者,胃造口管饲比鼻胃管饲好;v养分补充可有
14、益于存在养分不良危急的老年髋部骨折患者。抑郁v抑郁在老年人中特别普遍。大约15%居住在社区的老年患者和15%25%住养息所的老年患者存在抑郁症状。v老年人的抑郁会使病情困难化,会被多种伴发疾病所掩盖,而且常常缺乏治疗。v脑卒中后,抑郁很常见,并导致延迟出院。v运用抗抑郁药的患者比未运用的患者的效果好。抑郁v抑郁评价被认为是CGA的一部分,对抑郁的评v定和治疗也应当是老年康复治疗支配中的一部分。v将来的探讨重点是抑郁的非药物与/或药物治疗是否有利于老年患者的康复。认知障碍v在老年康复治疗中,认知障碍是一个具有挑战v性的问题。有探讨报道,31%45%患者存在认知障碍。认知水平低的患者在ADL和步行
15、方面的独立性较差。认知障碍v老年康复将来的探讨将致力于合理的认知筛选标准和最佳的康复治疗时机。v尽管一些探讨表明,经过康复治疗后中度认知障碍患者的认知实力的提高在统计学上是有意义的,但还须要更多的探讨来证明临床上的意义及疗效的持续时间。老年病常规康复要点老年病常规康复要点v一般处理原则v1、康复应和急诊抢救同步起先，并贯彻医疗的全过程。v2、病情稳定后应马上起先上下肢的被动运动，削减肌肉萎缩并增加肌力，一般每日12次，每次510min即可。老年病常规康复要点老年病常规康复要点3、病情好转后，可试行起坐、下床、起立和活动，逐步增加活动量，病情较轻者，住院第2日即可起坐，下床步行。4、老年人一般均
16、有心理衰退，或患有痴呆，致残后往往悲观厌世，因此应进行心理治疗和卫生宣教，使之正确了解病情，建立良好卫生习惯，消退对疾病的误会，理解生命在于运动，有信念通过康复战胜疾病。老年病常规康复要点老年病常规康复要点5、老年人康复医疗后的最大难点是疗效退步问题，其缘由一是由于增龄多病和功能减退，另一是出院后未能接着康复医疗，近年来各国康复医学界认为，康复特殊是老年康复，应做好维持性康复，每周12次，以维护疗效。6、要让老年人自己多做生活活动，活动越多越好，家属和陪护在旁监护即可，不必要的代劳反而会适得其反。老年病康复留意事项老年病康复留意事项 v1、要实行主动看法v由于康复医疗对改善功能，提高老年病患者
17、的生活质量(QOL)有主动意义，要对须要进行康复的老年人耐性地劝服，包括对家属介绍康复，说明不进行康复就会永久致残，动员其接受康复治疗。特殊是对须要长期维持性康复医疗者，更要主动劝告接受治疗。老年病康复留意事项老年病康复留意事项v2、对老年人康复要有耐性v老年人对于康复，一般既缺乏主动求治的意志，又缺乏合作的耐性，加之心理衰退，耳目失灵，多种疾病使活动不便，往往不能完成规定的康复训练，因此对老年人康复必须要有耐性，敬重老年人在康复中的合理要求和看法。老年病康复留意事项老年病康复留意事项v3、要多向老年人宣扬“生命在于运动”道理v尽量动员病人多多参与健身运动，提高老年人体力和抗病实力，至于参与项
18、目应适合患者病情，并留意避开运动量过大。vv4、对老年人的康复预后的估计必需慎重。vvv老年病康复留意事项老年病康复留意事项v5、要留意平安爱护，避开跌倒等。v6、要重视传统康复医疗v在康复中应依据病人病情、心理素养以及经济条件等特点，常规地制定切合实际的康复医疗程序，多利用广袤人民群众欢迎的行之有效的针灸、气功、按摩等传统康复医疗方法。老年人健身运动特别必要老年人健身运动特别必要 v由于年迈体衰多病，老年人健康运动应以轻度运动(3个代谢当量METs或167kJmin)即低能量运动为主，行有余力者可以过渡到中度或干脆从中度运动起先，重度运动应慎重行事，至于猛烈运动应列为禁忌。v运动时间每天可1
19、次或几次，累计到30min即可。老年人健身运动特别必要老年人健身运动特别必要v由于生理、心理和文化素养各异，健身运动方式可以敏捷多样，留意康乐、太极拳、扭秧歌、老年迪斯科、交谊舞、门球、体操均可。v步行是最好的健身方法，据瑞典Fraedin等探讨，70岁老年人坚持每天步行30min者，在男性对骨盐含量，肺功能和上楼梯实力，在女性对肌力和上楼梯速度，都有明显好处。老年人健身运动特别必要老年人健身运动特别必要v适合老年人的健身运动v低强度中等强度高强度v项目6METs或v293kJ/minv步行闲逛快速步行爬楼梯、上坡v骑车健身车消遣或上街快骑或载物v活动肢体健身操广播操v家务简化太极拳、交谊老式
20、太极拳、扭秧歌八段锦、搬动家具v舞、清扫、洗碗拖地、做饭老年人健身运动特别必要老年人健身运动特别必要低强度中等强度高强度项目6METs或293kJ/min照料小孩坐着看小孩喂食、做游戏球类门球、台球兵乓球、保龄球网球钓鱼岸边坐钓立看、投竿在水中游泳缓慢游用力游老年人健身运动特别必要老年人健身运动特别必要v饭后百步走并不科学，吃饭特殊是吃饱饭对有心血管病者是一种负荷，我们在探讨中发觉，老年人餐后60min血压由餐前的139mmHg下降到129mmHg，而心率上升，运动后出现体位性低血压者占25%，说明餐后运动对老年人心血管确有明显的负性作用，因此饱餐后2h内应避开运动熬炼。老年人健身运动特别必要老年人健身运动特别必要v维持健身运动的健康效果有赖于坚持，一般停练数周后这种效果就逐步消退，在此必需坚持熬炼。