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1、系统性红斑狼疮诊疗规范2023版系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE ）是一种多发生于青年女性，累及多系统、多脏器 的典型自身免疫性疾病。本病在大多数病例中起病缓慢，呈亚急性和慢性经过，缓解与复发交替出现。【流行病学】SLE的全球患病率为（30-50）/10万，我国1985年对上海3.2万纺织女工的调查显示，SLE的患病率为70. 41/10万，2010年对上海15 099名常住居民调查显示，SLE患病率为19.47/10万。SLE的年发病率随地区、 种族、性别和年龄等而异。发病以青壮年为主，多见于1545岁。【病因与发病机制】SLE的病因至今尚未
2、完全清楚，大量研究显示SLE的发病与遗传和表观遗传、内分泌、环境因素（如感 染、紫外线、药物）及免疫异常有关。（一）遗传和表观遗传SLE是一种多基因遗传性疾病，其发病常需要多个基因的共同作用。单一基因（如 补体Clq和C4）的缺陷仅见于极少数病例。目前认为HLA-1I类基因较I类基因与SLE的相关性更为明显。 遗传方面的危险因素列于表22-3-0-lo表22-3-0-1 SLE的遗传危险因素单卵李生发病一致率达14%-57%一级亲属中自身抗体和T抑制细胞功能异常者5% 12%频率增加:HLA-B8. DR2、DR3、DQA1、DQB1、C2、C4（特别是 C4A）, CR1 缺陷，Fc 受体基
3、因，IgG 某些基因，T细胞受体（TCR）基因，染色体某些区域Iq41-42、lq23自身抗体与基因的关联：抗 DNA 与 DR2、DR3、DR7、DQB1抗 Sm 与 DR4、DR7、DQW6抗 RNP 与 DQW5、DQW8抗 Ro/SSA 与 DR2、DR3、DQA1/DQBK C2D抗 La/SSB 与 DR3、DQW2、DQW3抗心磷脂抗体与DR4、DR7、DR53、DQW7目前国内外共发现100多个SLE相关的单核昔酸多态性位点，它们主要位于免疫反应相关基因的非编 码区。研究显示：&NCF1/2、ATG5. A7G/6L2基因多态性与自噬缺陷相关，R7GR24G4M基因参与免 疫复
4、合物清除；IFIHI、MIR146A、IRF5、IRF7、TLR7、/RAK/基因多态性能够引起TLR或IFNJ信号 通路传导异常；TNFAIP3、UBE2L3基因多态性影响NF-KB信号通路；S%7W、PTPN22、1L10. PXK、 BANK、BLK、ETS】、TNFSF13B、CSK. CD3寸和7724c基因多态性与免疫细胞功能改变密切相关。SLE同时存在表观遗传调控异常。研究发现SLE患者T细胞：基因组DNA总甲基化水平，甲基化敏 感基因CAL、CD40LG. CD70、PPP2C 和干扰素相关基因 IRF5、772、STAT1. USPZ8 调控序歹ij DNA续表入围标准ANA
5、阳性史（Hep-2免疫荧光法1： 80或同等试验阳性）项目评价指标权重/分浆膜炎胸腔积液或心包积液5急性心包炎6肌肉骨骼 肾脏关节受累：滑膜炎32个关节或压痛M2个关节+晨僵M30分钟6蛋白尿 0.5g/24h4肾脏活检示U型或V型狼疮肾炎8肾脏活检示in型或iv型狼疮肾炎10免疫学表现 抗磷脂抗体 补体抗心磷脂抗体或抗p2糖蛋白1抗体或狼疮抗凝物阳性2低C3或低C43低C3和低C44SLE特异性抗抗dsDNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性6注：附加准则：当有其他疾病可以解释症状时，不将其视为满足一条标准。至少满足一条临床和免疫学 标准。SLE分类诊断标准至少满足一条临床标准且总分M10分。标准不需
6、要同时满足。在每个部分中，只 有最高分值的标准才计入总分。【病情评估】SLE的各种临床症状，特别是新近出现的症状，与疾病活动相关。此外，多数与SLE相关的实验室指 标也可提示病情活动。SLE病情活动的主要表现有：中枢神经系统受累，肾脏受累，血管炎，关节炎，肌 炎，发热，皮肤黏膜表现，胸膜炎、心包炎，低补体血症.DNA抗体滴度增高，血三系减少及血沉增快等。 目前国际上通用的几个用于评估SLE病情活动性的标准包括BILAG、SLEDAI和SLAM等，其中SLEDAI 最为常用：04分，基本无活动；59分，轻度活动；1014分，中度活动；315分，重度活动。狼疮危象指急性且危及生命的重症SLE,如急
7、进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损 害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫瘢、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性 肺炎/肺出血、严重狼疮性肝炎、严重血管炎等。【治疗】(一)患者宣教鼓励患者树立乐观情绪，正确认识疾病，消除恐惧心理，建立战胜疾病的 信心；生活规律化，注意劳逸结合；教育患者理解规则用药和长期随访的意义和必要性， 学会自我认识疾病活动的征象，遵从医嘱，配合治疗；嘱咐患者避免各类诱因刺激，如急 慢性感染、紫外线暴露、脐屈嗪、普鲁卡因胺、青霉胺、抗生素和磺胺类药物等口服药物 和刺激性外用药，坚持使用防晒霜和遮光衣物；女性患者还应注意避孕，特别是活动期或 伴严重脏器损害的患者。(一)药物
8、治疗SLE目前没有根治的办法，但合理有效的治疗方案可使大多数患者达到 病情缓解。早期诊断和早期治疗，可以避免或延缓组织脏器发生不可逆性损害，有助于改 善 预后。强调个体化，同时权衡风险/效果比。I.轻型SLE的药物治疗局部用药：对于少量局限性皮损，可使用中效至超强效的糖皮质激素软膏和钙神 经素抑制剂(如他克莫司软膏和毗美莫司乳膏)。面部应尽量避免外用强效激素，若使用， 疗程不应超过1周。抗疟药：能够抑制免疫系统的过度活化，还可影响紫外线吸收并阻挡紫外线对皮 肤的伤害，对于控制皮疹和减轻光敏感效果好。常用径氯唾200mg,每天2次；维持剂量 lOOmg,每天2次。沙利度胺：对抗疟药不敏感的顽固性
9、皮损可选择，常用量2575mg/d。用药期间患 者应注意避孕，1年内有生育计划的患者禁用，同时应注意该药对神经系统的副作用。(4)非笛体抗炎药(NSAIDs)：如布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠和美洛昔康等，并可根 据需要选用选择性环氧合酶-2(C0X-2)抑制剂，可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡，出血, 肾、肝功能等方面的副作用。(5)小剂量激素：泼尼松(WIOmg/d)有助于控制病情。(6)中药制剂：雷公藤如雷公藤多昔片、昆明山海棠，疗效确切。长期使用对生殖系 统有明显不良反应，可引起闭经或不孕，故未婚或婚后未育者慎用。同时还应注意白细胞减少、转氨酶升高等。2 .中度活动型SLE的治疗 糖皮质
10、激素：个体化糖皮质激素治疗可显著抑制炎症 反应，对淋巴细胞有直接细胞 毒作用，抑制抗原抗体反应。通常泼尼松剂量为0.5lmg/(kgd)。免疫抑制剂1)甲氨蝶吟(methotrexate, MTX)：齐lj量为7. 5 15mg,每周1次。主要用于关节炎、 肌炎、浆膜炎和血管炎为主的SLE。其不良反应主要包括胃肠道反应、I I腔黏膜糜烂、肝 功能损害和骨髓抑制，偶见药物性肺炎和药物性肝肺纤维化。2)硫哩瞟吟(azalhioprine, AZA)：硫哩瞟吟是瞟吟类似物,通过抑制DNA合成抑制 淋巴细胞的增殖，具有抗炎和免疫抑制双重作用。使用剂量为l2.5mg/(kgd),常用剂量 50- lOO
11、mg/do副作用主要包括骨髓抑制、胃肠道反应和肝肾功能损害等。少数对药物特 别敏感的患者可在用药初期引起白细胞减少，停药后23周内恢复正常，而少数病情严重 者需按粒细胞缺乏或急性再生障碍性贫血处理，这类患者应终生禁用该药。3 .重型SLE的治疗糖皮质激素：是目前治疗重型SLE的首选药物。泼 尼松(强的松)的剂量为 l-1.5mg/(kg d)。病情稳定后可开 始减量，以每12周减10%为宜，减至0. 5mg/(kg d)后 应按病情适当延长减量间隔时间，维持量应尽可能小于lOmg。减量前需确认患者病情持续 稳定，对于病情不稳定者，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量，也可考虑加用环磷酰 胺、硫哩
12、瞟吟、甲氨蝶吟等联合治疗。联合用药不仅能提高疗效，还可减少激素用量及其 不良反应。免疫抑制剂：适用情况包括单独用糖皮质激素无效者；不能耐受长期大显糖皮质 激素治疗者；狼疮肾炎；狼疮危象(与甲泼尼龙冲击疗法合用)；急性症状控制后需进一步 减少激素维持量或更顺利地逐渐递减激素者。主要药物包括：1)环磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)：属于细胞周期非特 异性药物。干扰DNA和RNA 的功能，与DNA发生交叉联结，阻抑DNA的合成，对S期作用较为明显。CTX对重症 SLE,特别是狼疮肾炎和血管炎有效。目前普遍采用的是大剂量CTX冲击疗法：0.51.0g/m2 体表面积，每34周1次。通
13、常在用 药612个月后可达到病情缓解，而后续应用硫腔瞟 吟、吗替爰考酚酯等药物的巩固治疗维持12年。常见副作用包括感染、可逆性骨髓抑制、 性腺抑制(特别是在女性，可引起卵巢功能衰竭)、胃肠道反应、脱发和肝功能损害等。2)环抱素(cyclosporin A, CsA) ： CsA可特异性抑制T淋巴 细胞产生IL-2。CsA对V 型狼疮肾炎有效，常用剂量为35mgz(kgd),分2次口服。用药期间注意监测血压、肝肾 功能(包括尿酸)和血钾等，有条件者可监测血药浓度以便于调整剂量。若血肌酹水平较用 药前升高30%,需要减药或停药。CsA对狼疮仔炎的总体疗效不及CTX冲击疗法，但它对 血液系统受累患者
14、的疗效较其他免疫抑制剂安全。3)吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetiL MMF)：吗替麦考酚酯为次黄瞟吟单核昔酸 脱氢酶抑制剂，可抑制瞟吟合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。目前推荐作为增殖性狼疮 肾炎(BI型、IV型)首选用药之一。MMF肝肾毒性小，对卵巢功能抑 制作用小，不增加恶 性肿瘤发生率，副作用总体低于CTX。常用剂量为I 2g/d,分2次口服；病情缓解后药 物减量，维持期用量为250500mg/do4)硫哩原吟和甲氨蝶吟见前述。5)来氟米特(leflunomide, LFM)：是一种曙睫合成抑制剂，通过活性代谢产物A77 1726 抑制二氢乳消酸脱氢酶而发挥作用。国内
15、临床试验提示，来氟米特对增生性狼疮肾炎有效， 每 天剂量2()40mg来氟米特主要不良反应包括胃肠道功能紊舌L、高血压、脱发、粒细胞 减少和转氨的升高等。(3)大剂量静脉输注免疫球蛋白(IVIG)：适用于狼疮危象、激素或免疫抑制剂治疗无效、 合并全身严重感染和SLE患者妊娠伴有抗磷脂综合征等情况者。方法为400mg/(kg-d)静 脉滴注，连续35天为1个疗程。4 .狼疮危象的治疗通常采用大剂量甲泼尼龙(methylprednisolone , MP)冲击治疗，同 时辅以对症支持治疗。在患者顺利度过危象期后，应按重型SLE进行后续治疗。甲泼尼龙 冲击疗法的具体用法为：5001000mg,每天1
16、次，连续3天为1疗程，冲击后/间隔期需 给予泼尼松().57mg/(kg*d),冲击次数和间隔期长短应视具体病情而定。同步联合其他药 物(如CTX冲击疗法、血浆置换等)共同治疗。用药前后需注意预防感染。5-合并抗磷脂综合征的治疗 伴aPL阳性但无APS临床 症状的SLE患者，通常给予 轻基氯e(200400mg/d)和/或小 剂量阿司匹林(75100mg/d) 口服，预防动、静脉血栓形成。 瓮基氯隆可减少aPL的生成，抗血小板聚集，近期有研究显示其可保护APS患者不发生 血栓。对曾有血栓形成者，应使用华法林防止复发，首次剂量为520mg,此后每天维持 量为2. 57. 5mg,开始可与肝素或低
17、分子量肝素合用，待华法林发挥作用后可停用肝素 或低分子最肝素，用药期间定期检测出凝血功能，调整用最，目标是使患者的凝血酶原时 间延长50%,活动 度降至20%30%, INR维持在2.03.0。对于合并CAPS的SLE患者， 常给予抗凝剂、大剂量糖皮质激素联合丙种球蛋白静注或血浆置换治疗。6.生物制剂治疗生物制剂的靶向位点FI前主要包括靶向B淋巴细胞、靶向T淋巴细胞、 抑制细胞因了活化、诱导对自身抗原的免疫耐受、抑制补体活化等。目前推荐临床使用的有 抗BAFF(B细胞激活因子)和抗CD20单抗。(1)抗BAFF单抗：贝利尤单抗(belimumab)是一种针对BAFF的全人源化IgGl-k单克
18、隆抗体。2011年，美国食品药品监督管理局(FDA)批准贝利尤单抗用于治疗活动性、自身 抗体阳性且正在接受标准治疗的成年SLE患者。研究显示贝利尤单抗可缓解SLE患者症 状并改善预后，尤其对肾脏病情缓解率更高，且出现第一次缓解所需时间更短、好发率更 低、耐受性良好。最常见的不良反应包括关节痛、上呼吸道感染、头痛、疲劳和呕吐，严 重的输液和超敏反应少见，严重感染发生率随时间而降低。(2)抗CD20单抗：利妥昔单抗(rituximab, RTX)是针对B淋巴细胞表面CD20的人鼠 嵌合型单克隆抗体。1997年被 美国FDA批准用于治疗淋巴瘤，2012年ACR建议利妥昔单 抗可用于诱导治疗6个月后肾
19、炎未得到改善甚至恶化的狼疮肾炎患者，或环磷酰胺和吗替 麦考酚酯治疗均失败的患者。近年来，国内研究也证实利妥昔单抗对难治性狼疮，尤其是 狼疮性脑病、自身免疫性血小板减少有效，有望成为新的SLE诱导缓解药物。推荐的治 疗方案为375mg/m2体表面积，静脉注射，每周1次，共4周；或I OOOmg,静脉注射，2 周后重复1次。7,血液净化血液净化应包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换和免疫吸附等。 其原理是除去机体特异性自身抗体、免疫复合物及参与组织损伤的非特异性炎症介质(如补 体、C反应蛋白和纤维蛋白原等)，般在多脏器损害、激素疗效不明显、器质性脑病综合 征、全血细胞减少及急进性肾炎等重症病
20、例进行。一般每次置换1 1.5L,每周2-6L,分 23次进行，持续23周。该法对急重症SLE患者效果显著，但疗效 持续时间短，且价格 昂贵。&自体干细胞移植选择对象为难治性患者，部分重症患者或难治性患者经自体骨髓或造 血干细胞移植病情获得缓解或减轻。目前不推荐为常规治疗方案，有条件时可视患者具体 情况选择应用。辅助治疗1.透析疗法与肾移植晚期肾损害病例伴肾衰竭者，如般情况尚好，可进行血液透 析或腹膜透析，以改善氮质血症等情况。肾移植需在肾外损害静止时进行，用亲属肾做移 植，2年存活率为60%-65%,尸体肾移植为40%45%。2-缺血性骨坏死的治疗早期患者应尽量减少糖皮质激素用量，保护关节不
21、受各种重力， 并可试用骨髓减压术。股骨头坏死的晚期病例需手术治疗。3.中医中药本病可分为热毒炽盛、阴虚血虚、毒邪攻心、肝郁血瘀等，临床辨证后施治。此外，雷公藤制剂、红藤制剂及复方金养麦片均可应用。雷公藤对关节痛、血管炎 性皮损及狼疮肾炎疗效较好，但不良反应包括闭经、月经减少、月经周期紊乱、子宫和卵 巢萎缩、胃肠道症状、肝功能损害、白细胞低下等，育龄期妇女需慎用。4-内分泌疗法尚有试用环丙孕酮(cyproterone)、澳隐亭(bromocriptine)达那哩(danazol) 及他莫昔芬(tamoxifen)治疗的先例，具有一定疗效。【预后】SLE的I年存活率为96%, 5年存活率为90%,
22、而10年存 活率也已超过80%。急性期 患者死亡的主要原因是多脏器严重损害和感染，特别是伴有严重神经精神性狼疮和急进性 狼疮肾炎的患者，病死率较高；慢性仔功能不全和药物(特别是长期使用大剂量激素)的不 良反应，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病等，是SLE远期死亡的主要原因。推荐阅读王侠生，徐金华，张学军.现代皮肤病学M.4版.上海：上海大学出版社，2019.1. 中华医学会风湿病学分会.2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南J.中华内科杂S, 2020, 59(3)=172-185.2. FANOURIAKIS A, KOSTOPOULOU M, ALUNNO A, et al. 2019 Updat
23、e of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus er- ythema(osus J. Ann Rheum Dis, 2019, 78(6) ： 736-745.3. TEDESCHI SK, JOHNSON S R, BOUMPAS D, et al. Developing and refining new candidate criteria fbr systemic lupus erythematosus classification ： an international collaboration J
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25、merican College of rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus J . Arthritis Rheumatol ， 2019, 71 (9) ： 1400-1412甲基化水平均降低；存在组蛋白H3和H4高乙酰化；存在miR-21、miR- 148a、miR146、miR-29b、 miR- 142和miR-125a等多种微小RNA（microRNA）表达异常，它们 可能通过调控DNA甲基化和组蛋白修饰、 影响IFN信号通路，从而参与T细胞异常活化；存在多种长链非编码RNA（lncR
26、-NAs）表达异常。（-）内分泌因素一一性激素及其代谢异常在SLE患者中，育龄期女性的患病率比同龄男性高9-15倍, 而青春期前和绝经期后的女性患病率略高于男性，这与育龄期女性雌激素/雄激素比值显著增高有关。复 旦大学附属华山医院发现活 动期患者雌激素受体（estrogenreceptor, ER）容量显著高于静止 期患者，也有报 道示SLE患者外周血CD4+T细胞ER表达水平 较正常人升高。催乳素（PRL）和生长激素（GH）可刺激SLE患 者 的B淋巴细胞分泌抗双链DNA（dsDNA）抗体，其IgG型抗体 水平显著高于正常人。（三）环境因素多种病毒感染尤其是EB病毒、细小病毒B19、内源性逆
27、转录病毒和巨细胞病毒可能与 SLE发病相 关。紫外线照射可诱发或加重SLE患者病情活动。吸烟者发 生狼疮的危险性是不吸烟者的7倍， 但早期被动吸烟并不增加女性成年后发生SLE的风险。药物也可以诱发狼疮。有报道认为药物性狼疮与药物的乙酰化水平和剂量有关。此外，药物还可能通 过表观遗传学机制诱导红斑狼疮发生。目前已有多种药物报道可诱发SLE,高危类药物有普鲁卡因胺、腓 屈嗪（腓苯达嗪）；中危 类药物有奎尼丁、异烟脐、柳氮磺毗睫；低危类药物有甲基多巴、卡托普利、醋 丁洛尔、氯丙嗪、米诺环素、卡马西平、丙硫氯嗨睫、D-青霉胺、氨苯磺胺和5-氨基水杨酸、TNF-a抑制 剂。（四）免疫异常巨噬细胞清除凋亡
28、物质障碍，大量自身DNA或RNA作为抗原释放入血液中，诱导 机体产生多种炎症因子和自身抗体；树突状细胞过度激活或自发活化，协同刺激T细胞，导致外周免疫 耐受状态打破；T细胞亚群比例和功能失平衡，相关的细胞因子表达紊乱，进而激活B细胞；NK细 胞活性降低，对B细胞功能抑制作用减弱；B细胞过度增殖和异常活化，自发产生多克隆免疫球蛋白和 自身抗体；中性粒细胞释放中性粒细胞胞外诱捕网（NETS）增多和清除障碍，促进单核细胞分泌大量炎 症因子。【病理】SLE的基本病理变化包括结缔组织黏液样水肿、纤维蛋白样变性和坏死性血管炎。狼疮性肾脏病理呈多样性，可表现为肾小球毛细血管壁纤维蛋白样变性或局灶性坏死，或毛
29、细血管祥 基底膜分节状增厚，“铁丝圈”样损害等。晚期肾小球纤维组织增多，血管闭塞，甚或与囊壁粘连而纤维 化。狼疮肾炎分为IVI型：正常或轻 微病变型（I型），系膜增殖型（H型），局灶节段增殖型（m型），弥 漫增殖型（IV型），膜型（V型），肾小球硬化型（VI型）。具体参见第十七篇第八章第一节“狼疮性肾炎” O心脏及心包结缔组织发生纤维蛋白样变性伴淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和成纤维细胞的浸润，晚期 发生纤维化。肺脏病变初为肺小血管炎和小血管周围炎，后波及肺间质和实质，表现为间质肺泡壁和毛细血管的纤 维蛋白样变性、坏死和透明性变，伴有淋巴细胞和浆细胞浸润。神经系统可见小血管、毛细血管内皮细胞增殖和
30、淋巴细胞等浸润，有广泛的微血栓和局限性软化灶等。脾脏常有包膜纤维增厚，滤泡增殖，红髓内浆细胞增多，中心动脉出现特殊纤维化。【临床表现】SLE的临床表现复杂多样。多数起病隐匿，开始仅累及12个系统，表现为轻度的关节炎、皮疹、隐匿 性肾炎和/或血小板减少性紫瘢等。随着疾病的进展，多数患者逐渐出现多系统损害，仅有少数患者长期 稳定在亚临床或轻型狼疮状态。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。1 皮肤和黏膜80%85%的SLE患者有皮肤表现。鼻 梁和双侧额颊部呈蝶形分布的水肿性红斑是SLE 特征性的改变（图22-3-0-1） o其他皮肤损害包括光过敏、脱发、甲周红斑和指（趾）甲远端弧形斑、指
31、（趾）腹红斑、盘状红斑、紫瘢、结节性红斑、血管炎、脂膜炎、网状青斑和雷诺现象等。颜面部蝶形红 斑、甲周红斑和指（趾）甲远端弧形斑具有特征性，是早期诊断SLE的重要依据。黏膜损害累及唇、颊、 硬腭、齿龈、舌和鼻 腔，约占20%。图22-3-0-1系统性红斑狼疮典型皮疹2 .发热 发热是SLE常见的全身症状，约占90%。患者的热型不一，以低热为多，疾病恶化时常有高热， 伴畏寒、头痛。3 .骨、关节和肌肉90%以上患者有关节症状，主要为对称性多关节炎，常累及指（趾）关节。有关节 肿胀和疼痛，但一般不引起骨质破坏。5%.40%的患者可发生无菌性骨坏死，其中以股骨头坏死最为常见， 单侧或双侧肱骨头、胫骨
32、头和胫骨暗等亦可累及。还可有肌肉疼痛和显著的乏力感。4 .肾脏是SLE最常见和最严重的内脏损害，主要表现为肾炎或肾病综合征。肾炎时尿中出现红细胞、 蛋白和管型。肾病综合征时，出现全身水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症。早期肾功能正常，后期可出现尿 毒症和肾性高血压。肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变，因此有条件的狼疮肾炎患者均应做肾 活检，确定狼疮肾炎病变的类型及其活动性。5 .心血管系统心包炎最多见，可有心包积液。心肌炎亦常见。可有心内膜炎。心内膜炎波及瓣膜（多 为二尖瓣）时，心前区常听到收缩期杂音。心包炎时患者可无症状，仅在心电图或超声心动图检查时发现。 多数患者心前区不适、气急，心前区
33、可听到心包摩擦音。心肌炎时可产生心动过速、奔马律、心脏扩大, 最后可导致心力衰竭。心电图有相应改变，如低电压、ST段改变、T波低平或倒置、PR间期延长。心肌炎 常与心包炎合并发生。可发生充血性心力衰竭与心律失常，以及心肌能谱的升高。个别病例出现冠状动脉 炎。6 .呼吸系统胸膜炎最常见，有时可合并胸腔积液。也可表现为间质性肺炎，出现咳嗽、呼吸困难、发 纣、胸痛等症状。X线检查可显示双肺片状浸润，胸膜增厚或胸腔枳液等。可引起肺不张以至呼吸衰竭。 肺功能检查显示肺泡弥散功能下降。少数患者可发生肺栓塞，引起肺梗死，并可导致肺动脉高压，预后极 差。7 .神经系统表现为各种各样的神经、精神症状，其中精神症
34、状发生率高。主要为情绪变化和精神分裂症 样改变。情绪变化轻者为抑郁状态，重者为痴呆。精神症状多变，常为可逆性，经系统治疗能减轻。神经 症状主要表现为癫痫样发作，发生在SLE活动期或发病前数年。其他表现有脑出血、一过性脑缺血、偏瘫、 痉挛性截瘫、脊髓炎、脑膜炎等。也可表现为视神经损害，可突然发生，常见为失明、外眼运动异常、视 盘变化、单侧眼险下垂、同侧偏盲等。运动神经损害多为舞蹈症及小脑共济失调，常见于抗心磷脂抗体阳 性的患者。精神及神经病变可同时存在，其发生可能系脑血管炎所致。&消化系统消化道症状多为胃肠道血管发生血管炎和栓塞所致。临床症状包括食欲减退、恶心、呕吐、 腹痛、腹泻、便血等，少部分
35、以消化系统表现首发。SLE患者常有肝脏病变，表现为肝大、黄疸和肝功能 异常。胰腺炎可以是少数SLE患者的最初表现，患者可有放射到背部的上腹部剧痛，伴恶心、呕吐和血清 淀粉酶升高。重者可同时有皮下脂肪的坏死。9 .造血系统贫血常见，多为正细胞正色素性贫血。多有网织红细胞升高，Coombs试验阳性。可出现 白细胞减少，一般为粒细胞和/或淋巴细胞减少。此外，治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少，在 临床中需注意。血小板减少，存活时间缩短，与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体及骨储巨核细胞成 熟障碍有关。10 .淋巴网状系统约半数患者有局部或全身淋巴结肿大，一般无压痛，质较软，多见于颈部和腋下。病
36、 理检查显示慢性非特异性炎症。脾脏可中等度肿大。11 .眼约14%患者有视网膜病变。比较特征性的改变为眼底中心血管附近出现小圆或卵圆形白色混浊物, 称丝棉样白斑，是肿张的神经纤维和轴索结构增生及变性所致。其他有眼底出血、视盘水肿、角膜病变、 结膜炎等。12 .其他SLE常继发干燥综合征,表现为口、眼干燥,部分患者可有腮腺肿大，血清抗Ro/SSA和抗La/SSB 抗体常阳性。SLE可与皮肌炎、硬皮病和类风湿关节炎等重叠。还可合并其他自身免疫性疾病如重症肌无 力、桥本甲状腺炎、天疱疮、类天疱疮和白塞病等。【狼疮的特殊类型】(一)皮肤型红斑狼疮(cutaneous lupus erythematos
37、us, CLE)急性皮肤型红斑狼疮的诊断主要依据皮疹 特点、病史和实验室检查。亚急性皮肤型红斑狼疮的诊断主要依据皮疹特点和抗Ro/SSA、抗La/SSB抗体 阳性。盘状红斑狼疮的诊断主要依据皮疹特点及皮肤病理检杳，诊断困难者可做免疫荧光带试验。Gilliam JH根据皮损是否具有特征性的狼疮组织病理表现将CLE分为红斑狼疮特异性皮损(LE-specific skin lesions) 和红斑狼疮非特异性皮损(LE-nonspccific skin lesions)两类。1 .红斑狼疮特异性皮损急性皮肤型红斑狼疮(acute cutaneous lupus erylhematosus, ACLE
38、)：是指在 系统性疾病急性活动状态下发生的局限性或泛发性皮损。有时皮疹会非常严重，类似中毒性表皮坏死松解 症样表现。包括局限性ACLE、泛发性ACLE和中毒性表皮坏死松解症样ACLE(TEN-likeACLE)。亚急 性皮肤型红斑狼疮(subacute cutaneous lupus erythematosus, SCLE)：皮损主要表现为丘疹鳞屑样和环形红斑 样, 好发于颈前V区、上胸部、肩背、上臂和前臂的伸侧及手背、指背等曝光部位，常伴高度光敏感。典型的 SCLE皮损愈合后不留瘢痕，但可继发色素改变和毛细血管扩张。慢性皮肤型红斑狼疮(chronic cutaneous lupus eryt
39、hematosus, CCLE )：包括盘 状红斑狼疮(discoid lupus crylhcmatosus, DLE)、疣状红斑狼疮(又 称增殖性红斑狼疮或肥厚性红斑狼疮)、深在性红斑狼疮(乂称狼疮性脂膜炎)、肿胀性红斑狼疮和冻疮样红 斑狼疮。在CCLE皮损中，局限性DLE进展为SLE的概率约为5%,泛发性DLE进展为SLE的概率约为 20%,而狼疮性脂膜炎和肿胀性狼疮很少进展为SLE。2 .红斑狼疮非特异性皮损该类皮损在组织学上不具有苔群样组织反应/交界面皮炎等LE特征性表现， 常见的非特异性皮损有血管炎、恶性萎缩性丘疹病样皮疹、白色萎缩样皮疹、甲周毛细血管扩张、网状青 斑和脱发。可见于
40、其他自身免疫性疾病并可能反映疾病活动情况。(二)药物性狼疮(drug-induced lupus)与自发性SLE的区别在于：发病年龄较大；临床症状较轻，以 全身症状、关节炎、浆膜炎为主要表现，肾脏、皮肤和中枢神经系统很少累及；抗组蛋白抗体阳性率可 高达95%,而抗dsDNA抗体和抗Sm抗体阳性率5% ：血清补体水平不低；相关药物停用后病情自 行缓解。(=)新生儿红斑狼疮(neonatal lupuseryihematosus, NLE)多见于女性新生儿，常在出生后3个月内发病。 主要表现为环状红斑，好发于头、颈和眠周等暴露部位，有时非暴露部位也可受累。部分新生儿可伴完全 性或不完全性房室传导阻
41、滞，此外还可有血小板减少、白细胞减少、溶血性贫血、肝脾大和肾小球肾炎等。 抗Ro/SSA抗体阳性为本病的血清学标志。本病通常为一过性，若仅有皮肤损害，多数病例在6 12个月 内皮损自然消退，只有少数病例渐发展成SLE,伴有房室传导阻滞者预后较差。(四)SLE合并抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome, APS)抗磷脂(包括抗心磷脂、抗pz糖蛋白I和 狼疮 抗凝物质)抗体(antiphospholipid antibodies, aPL)见于30% 40%的SLE患者，约50% aPL阳性的患 者在10-20年随访过程中进展为APS。aPL水平与狼疮肾炎预后、妊娠并发症
42、和血栓栓塞事件风险升高密 切相关。伴APS的狼疮患者常具有以下临床特点：血小板减少、网状青斑、心瓣膜病、肺动脉高压、中枢 神经系统疾病及肾脏病。APS肾病，其组织学特征为血栓性微血管病和慢性血管损害，积极的免疫抑制和 抗凝治疗可缓解 病情。灾难性抗磷脂综合征(calastrophic antiphospholipid syndrome, CAPS)表现为多发血 栓形成、多器官功能衰竭和血小板减少，常危及生命。(五)妊娠与SLE活动期SLE患者妊娠存在流产、早产、死胎和诱发母体病情加重的风险，应避免怀孕。 若患者不伴重要脏器损害、病情稳定1年以上，细胞毒药物及免疫抑制齐IJ(环磷酰胺、甲氨蝶吟等
43、)停药半 年，小剂量激素(W10mg/d)维持时可考虑怀孕。通常，在妊娠后期至产后6周内，患者较易出现病情加重。 泼尼松能控制疾病活动，妊娠时继续用药，分娩时适当增加其用量。此外，血清抗Ro/SSA阳性的患者，在 妊娠开始至分娩后的6个月内需注意连续监测胎儿及新生儿，以便及早发现和处理新生儿狼疮。【实验室检查】(一)一般检查1 血常规活动性SLE患者常有红细胞减少，可发生溶血性贫血，白细胞和血小板往往亦降低。2 .尿常规 活动期SLE患者常出现蛋白尿、血尿。3 .血沉活动期SLE可明显加快，缓解期恢复正常。4 .血清蛋白活动期SLE患者可出现白蛋白降低，a?和Y球蛋白升高，纤维蛋白原升高，冷球
44、蛋白和冷 凝集素升高。(一)免疫学检查1 .免疫球蛋白活动期SLE患者血清IgG、IgA、IgM均增高，以IgG为著，非活动期患者可正常或轻度 升高。有大量蛋白尿的慢性患者，血清IgG值可降低。2 .补体75%-90%的SLE患者血清补体减少，以C3、C4为主。活动期患者更为显著。3 .类风湿因子20%-40%的SLE患者阳性。4 .狼疮带试验(lupus band test, LBT)皮肤直接免疫荧光显示表皮和真皮连接处局限性免疫球蛋白沉积带。 慢性萎缩 性或角化过度皮损的荧光带呈团块状，新发的SLE皮损呈颗粒状或细线状，而在SLE正常皮肤呈 点彩状。此免疫荧光带为免疫球蛋白(主要为IgG,
45、其次为IgM)与补体(C3和C4)在表皮和真皮连接处沉积 所致。(三)自身抗体检查1 .抗核抗体(ANAs)采用间接免疫荧光法检测，底物常选用Hep-2、Hela细胞。通常血清滴度1 ： 8() 有临床意义。ANAs滴度与疾病活动度并非完全平行，而取决于患者抗核抗体谱的组成。主要包括：(1)抗脱氧核糖核酸(DNA)抗体：包括抗双链DNA(dsD-NA)和抗单链DNA(ssDNA)抗体两种。抗dsDNA 抗体是SLE主要致病性抗体，与疾病活动度，特别是肾脏损害有关。可作为监测SLE病情变化及药物疗效 的指标。 抗脱氧核糖核酸核蛋白(DNP)及组蛋白抗体：前者与LE细胞形成有关，SLE阳性率约为7
46、0%：后 者SLE阳性率为30% 50%,但药物性狼疮阳性率可达95%以上。(3)抗核小体抗体(AnuA)：在活动性狼疮和狼疮肾炎判断中的敏感度约70%,特异度达97. 3%-99%, 在抗dsDNA和 抗Sm抗体均阴性时有临床意义。抗可提取性核抗原(ENAs)抗体：是一组针对细胞内可提取核抗原的抗核抗体。由于该类核抗原可溶 丁生理盐水中，故将其称为生理盐水可提取的核抗原。实际上ENAs也包括了一部分胞质抗原一既在核内 乂在胞质内的抗原。目前发现与LE关联的有：1)抗Sm抗体：SLE标记性抗体，阳性率30%,与病情活动度及脏器损害无相关性。2)抗U1RNP抗体：SLE阳性率约为40%,混合结缔
47、组织 病患者阳性率95%。该抗体阳性患者雷诺现 象发生率高。3)抗Ro/SSA和La/SSB抗体:抗Ro/SSA抗体在SLE中 的阳性率为30%-40%,在SCLE中阳性率为63%, 由于该抗体 能通过胎盘，因而可用于新生儿狼疮的筛查；抗La/SSB抗体在SLE中的阳性率为10%2()%。 抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体与干燥综合征、新生儿红斑狼疮和光敏感的发生相关。4)抗核糖体RNP(rRNP)抗体：SLE患者中阳性率10%,对SLE诊断有高度特异性，与SLE中枢神经系统受累有关。2 .抗磷脂抗体主要针对磷脂和磷脂辅蛋白的组自身抗体。临床开展的检测抗体包括抗心磷脂抗体、 抗偏糖蛋白I抗体
48、和狼疮抗凝物三种。SLE患者有30%-40%阳性，与血小板减少、自发性流产或死胎、血 栓形成、血管炎及神经系统病变有关。3 .梅毒生物学假阳性反应2%5%的SLE患者阳性。【诊断】在我国人群广泛使用的是美国风湿病学会(ACR) 1997年 推荐的SLE分类标准(表22-3-0-2)。表22-3-0-2美国风湿病学会(ACR)1997年修订的SLE分类标准(1)颊部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两额突出部位 红斑盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕光过敏：对口光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医师观察而来(4)口腔溃疡：经医师观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液(6)浆膜炎：胸膜炎或心包炎 肾脏病变：尿蛋白0.5g/24h或(+ + + ),或管型(红细 胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)(8)神经病变：悔痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱(9)血液学疾病：溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少