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1、根据中国-日本社会保障协定出具的参保证明申请表编号：*1.姓名拼音*2.性别*3.出生年月*4.国籍*5.社会保障号码（公民身份号码）*6.永久居 住国7.本人在国内住址 （中英文填写）联系电话*8.本人在日本住址 （中英文填写）联系电话*9.国内工作单位名称 （中英文填写）*地址（中英文填写）邮编*10.在日本企业名称 （中英文填写）*地址（中英文填写）邮编*11.人员类型1 .派遣人员（可申请延长）口3.公务员口2 .航海船舶和航空器上雇员口4.例外口*12.在日本工作期限年 月 日至年 月 日*13.申请免除在日本缴纳 保险费期限职工基本养老保险：年月日至年月日（首次口延长口）*14.首
2、次参保时间和当前缴 费状态职工基本养老保险：年月 日当前缴费状态正常口 欠费口 暂停口 退保口15.随行配偶及子女信息姓名性别出生年月公民身份号码与申请人关系1.2.3.*16.申请单位意见（签字盖章）经办人： 年 月 日*17.参保所在地养老保险经办机构意见（签字盖章）经办人：年 月 日说明：L该表113及15栏由申请人填写；14、17栏由参保所在 地经办机构填写；16栏由单位填写。其中标*号的项目为必填项。2 .该表一式2份（当地养老保险经办机构、部社保中心各保 存1份）。3 .此表可复印，可从人力资源社会保障部网站下载。网址： www. mohrss. gov. cn（进入后点击“服务之窗中的“表格下载的。 申请人也可在部门户网站查阅“中国日本社会保障协定参保证明 线下申请办事指南”（点击“服务之窗”中的“办事指南4 .如在11栏人员类别中选择“例外”，需附个人简要情况及 相关说明材料。联系方式：此表填写、审核盖章后，请寄至以下地址：北京市东城区安定门外大街138号 皇城国际B座人力资源社会保障部社保中心国际合作处邮政编码：100011电话:传真：重要提示：请申请者或经办人在邮寄此申请表的同时，同信封另附纸张, 将中国国内回邮地址、收件人姓名、联系电话、邮政编码一同邮 寄至以上地址，以方便我中心及时向您回邮参保证明。