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1、根据中国-日本社会保障协定出具的参保证明 申请表编号：*1.姓名 拼音 *2.性别*3.出生年月*4.国籍*5.社会保障号码 (公民身份号码)*6.永久居住国7.本人在国内住址（中英文填写）联系电话*8.本人在日本住址（中英文填写）联系电话*9.国内工作单位名称 （中英文填写）*地址（中英文填写）邮编*10.在日本企业名称（中英文填写）*地址（中英文填写）邮编*11.人员类型1.派遣人员（可申请延长） 3.公务员 2.航海船舶和航空器上雇员 4.例外 *12.在日本工作期限 年 月 日至 年 月 日*13.申请免除在日本缴纳 保险费期限职工基本养老保险： 年 月 日至 年 月 日（首次 延长
2、）*14.首次参保时间和当前缴费状态职工基本养老保险： 年 月 日 当前缴费状态 正常 欠费 暂停 退保 15.随行配偶及子女信息姓名 性别 出生年月 公民身份号码 与申请人关系1. 2. 3. 说明：1.该表 113 及 15 栏由申请人填写；14、17 栏由参保所在地经办机构填写；16 栏由单位填写。其中标*号的项目为必填项。2.该表一式 2 份（当地养老保险经办机构、部社保中心各保存 1 份） 。3.此表可复印，可从人力资源社会保障部网站下载。网址：（进入后点击“服务之窗”中的“表格下载”） 。申请人也可在部门户网站查阅“中国日本社会保障协定参保证明线下申请办事指南” （点击“服务之窗”
3、中的 “办事指南” ）。4.如在 11 栏人员类别中选择“例外” ，需附个人简要情况及相关说明材料。联系方式：此表填写、审核盖章后，请寄至以下地址：北京市东城区安定门外大街 138 号 皇城国际 B 座人力资源社会保障部 社保中心 国际合作处邮政编码：100011电话：010-89946777传真：010-89946770重要提示：*16.申请单位意见 （签字盖章）经办人： 年 月 日 *17.参保所在地养老保险经办机构意见 （签字盖章）经办人： 年 月 日请申请者或经办人在邮寄此申请表的同时，同信封另附纸张，将中国国内回邮地址中国国内回邮地址、收件人姓名收件人姓名、联系电话联系电话、邮政编码邮政编码一同邮寄至以上地址,以方便我中心及时向您回邮参保证明。