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临床试验项目基本信息表项目名称申请类型口药物注册临床试验口申办方发起的非注册性临床研究口医疗器械注册临床试验 口研究者发起的临床研究口药物分类O中药、天然药物（类）。生物制品（类） 。进口药物类。化学药品（类）。放射性药物。其它产品种类口医疗器械 （复选）。一类。二类O植入。非植入。三类口体外诊断试剂。一类。二类。三类口不适用口药物O1期 Oil期 611期OIV期。其它临床试验分期口医疗器械。临床验证。临床试用O上市后再评价。其它口不适用是否多中心研究口国际多中心口国内多中心口单中心组长单位方案设计类型口干预性研究口观察性研究（O回顾性研究O前瞻性研究）资金来源于口企业 口政府口学术团体口本单位口其它研究总例数本中心例数申办方和CRO信息申办方申办方指定联系人电话/邮箱CRO公司监查员姓名电话/邮箱研究者信息姓名技术职称最近一次GCP培训时间职责分工签名主要研究者签名日期伦理审查委员会形式审查受理号受理人受理日期受理人签字注：职责分工中，请注明本项目的院内联系人。