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1、结直肠癌的结直肠癌的TNM分期分期n结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，在全球结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，在全球范围内为男性第范围内为男性第3位、女性第位、女性第2位高发性恶位高发性恶性肿瘤，每年新发约性肿瘤，每年新发约120万例，死亡约万例，死亡约60万万例，其发病和死亡呈明显上升趋势，且发例，其发病和死亡呈明显上升趋势，且发病年龄有所提前。病年龄有所提前。结直肠癌的发病因素结直肠癌的发病因素n1、饮食因素：吉林省人民医院肿瘤生物治、饮食因素：吉林省人民医院肿瘤生物治疗中心专家表示高动物蛋白疗中心专家表示高动物蛋白高脂肪和低高脂肪和低纤维饮食是结肠癌高发的因素。人们发觉，纤维饮食是结肠癌高发的因
2、素。人们发觉，在西欧及美国等结肠癌高发区，随着饮食在西欧及美国等结肠癌高发区，随着饮食中脂肪、蛋白质等高胆固醇食物摄入量的中脂肪、蛋白质等高胆固醇食物摄入量的增加，结肠癌的发病人数也相应增加。增加，结肠癌的发病人数也相应增加。n2、遗传因素：有结肠癌家族史的家属，、遗传因素：有结肠癌家族史的家属，患结肠癌的危急性比一般人群高患结肠癌的危急性比一般人群高2-6倍。几倍。几种基因及遗传病给结肠癌造成很大的危害：种基因及遗传病给结肠癌造成很大的危害：家庭性息肉病、家庭性息肉病、Gardner综合症、综合症、Turcot综综合症、神经纤维瘤病、少年息肉病、合症、神经纤维瘤病、少年息肉病、Cowden氏
3、病。氏病。nn3、年龄：结肠癌患者的平均年龄在、年龄：结肠癌患者的平均年龄在60-65岁之间。年龄越大患结肠癌的危害越大。岁之间。年龄越大患结肠癌的危害越大。n4、寄生虫病：吉林省人民医院肿瘤生物治、寄生虫病：吉林省人民医院肿瘤生物治疗中心谭岩教授说，部分晚期血吸虫病亦疗中心谭岩教授说，部分晚期血吸虫病亦并发大肠癌。一般认为结肠粘膜上血吸虫并发大肠癌。一般认为结肠粘膜上血吸虫卵长期沉积，会造成粘膜反复地溃疡、修卵长期沉积，会造成粘膜反复地溃疡、修复及慢性炎症等病变，出现腺瘤状增生，复及慢性炎症等病变，出现腺瘤状增生，在此基础上发生癌变。在此基础上发生癌变。n5、其其它它因因素素：缺缺钼钼高高食
4、食物物脂脂肪肪、低低食食物物纤纤维维便便秘秘大大便便量量少少常常常常接接触触石石棉棉肠肠腔腔内内厌厌氧氧菌菌数数量量增增多多、溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎也也可可能与结肠癌的发生有关。能与结肠癌的发生有关。临床表现临床表现n早期：大便习惯和性质变更、腹部隐痛、早期：大便习惯和性质变更、腹部隐痛、n腹胀、进行性消瘦、贫血。腹胀、进行性消瘦、贫血。n晚期：恶液质、腹部包块、进行性慢性晚期：恶液质、腹部包块、进行性慢性n肠梗阻、腹水。肠梗阻、腹水。1.左半结肠癌的特点：左半结肠癌的特点：n早早期期：大大便便习习惯惯及及性性质质变变更更，便便秘秘、腹腹泻泻交替，大便带血交替，大便带血n低位肠梗阻症状：腹痛
5、、腹胀、便秘低位肠梗阻症状：腹痛、腹胀、便秘n（全身中毒症状轻，梗阻出现早）（全身中毒症状轻，梗阻出现早）2.右半结肠癌的特点：右半结肠癌的特点：n乏力、衰弱、乏力、衰弱、贫血贫血、体重下降、发烧。、体重下降、发烧。n腹部隐痛、腹泻、脓血便、稀便。腹部隐痛、腹泻、脓血便、稀便。n右下腹有时可触到包块。右下腹有时可触到包块。n（全身中毒症状重全身中毒症状重）结肠癌结肠癌病理分型与分期病理分型与分期n1.大体分型大体分型n肿肿块块型型：癌癌体体向向肠肠腔腔突突诞诞生生长长、菜菜花花，溃溃烂烂出出血血，分分化化高高，转转移移晚晚，多多见见于于右右半半结肠结肠n浸润型：癌体环绕肠壁在粘膜下生长，浸润型
6、：癌体环绕肠壁在粘膜下生长，n易环形缩窄致肠梗阻易环形缩窄致肠梗阻,分化低，分化低，n转移早，多见于左半结肠转移早，多见于左半结肠n溃疡型：癌体向肠壁深层及四周浸润，溃疡型：癌体向肠壁深层及四周浸润，n早早期期即即见见溃溃疡疡，中中心心凹凹陷陷,边边缘缘隆隆起起,易易出血。分化低，转移早出血。分化低，转移早n2.组织分型组织分型n腺癌（高、中、低分化，乳头状）腺癌（高、中、低分化，乳头状）n粘液腺癌：预后较腺癌差粘液腺癌：预后较腺癌差n未分化癌：预后最差未分化癌：预后最差病理分期病理分期n国内分期国内分期Dukes分期改良分期改良Dukes分期分期(年）年）n（肠壁内）（肠壁内）病变不超过粘膜
7、下层病变不超过粘膜下层n（肠壁外）（肠壁外）浅肌层浅肌层n（局部淋巴结转移）（局部淋巴结转移）深肌层深肌层n（远处转移）：浆膜及浆膜外（远处转移）：浆膜及浆膜外n：淋巴结转移：淋巴结转移nc1结肠旁结肠旁nc2系膜或系膜根部系膜或系膜根部n：广泛转移：广泛转移n转移途径转移途径n干脆浸润干脆浸润n淋巴转移：主要途径，由结肠上淋巴转移：主要途径，由结肠上结肠结肠n旁旁结肠系膜血管结肠系膜血管系膜根部系膜根部n血行转移：发生晚血行转移：发生晚肝、肺、骨肝、肺、骨n腹腔内种植腹腔内种植治疗治疗（以手术为主的综合治疗）（以手术为主的综合治疗）n术前准备：术前准备：n改善全身状况改善全身状况n特殊肠道准
8、备特殊肠道准备n一般常规手术方法：一般常规手术方法：n横结肠切除术：适应横结肠癌。横结肠切除术：适应横结肠癌。n右半结肠切除术：适应于盲肠、升结肠、右半结肠切除术：适应于盲肠、升结肠、n结肠肝曲癌。结肠肝曲癌。n左半结肠切除术：适应降结肠、结肠脾左半结肠切除术：适应降结肠、结肠脾n曲癌。曲癌。n乙状结肠切除术：适应乙状结肠癌。乙状结肠切除术：适应乙状结肠癌。左半结肠癌梗阻手术原则左半结肠癌梗阻手术原则：n梗阻近侧造口梗阻近侧造口(横结肠造口横结肠造口),二期根治二期根治n一期切除癌肿一期切除癌肿,断端结肠造口断端结肠造口,二期吻合二期吻合n癌肿不能切除者癌肿不能切除者,姑息性结肠造口姑息性结肠
9、造口右半结肠癌梗阻手术原则：右半结肠癌梗阻手术原则：n右半结肠切除后回结肠吻合。右半结肠切除后回结肠吻合。n病情严峻病情严峻,癌肿大而固定癌肿大而固定,切断末端回肠切断末端回肠,n近端与横结肠吻合近端与横结肠吻合,远端回肠造口远端回肠造口n病情危重病情危重,虽肿瘤可切除虽肿瘤可切除,只能先行盲肠造只能先行盲肠造n口口,二期根治二期根治直肠癌直肠癌(Rectumcancer)n病病理理分分型型、分分期期与与转转移移途途径径（基基本本同同结结肠肠癌）癌）临床表现临床表现n直肠刺激症状直肠刺激症状(大便习惯变更大便习惯变更):便次多、便次多、n腹泻便秘交替、里急后重、肛门不适。腹泻便秘交替、里急后重
10、、肛门不适。n癌肿破溃与感染症状（大便性质变更）：癌肿破溃与感染症状（大便性质变更）：n粘液便、脓血便、大便带血、便血粘液便、脓血便、大便带血、便血n肠壁狭窄症状（慢性肠梗阻）：腹胀、肠壁狭窄症状（慢性肠梗阻）：腹胀、n大便变细、阵发腹痛。大便变细、阵发腹痛。晚期转移症状：晚期转移症状：n尿频、尿痛尿频、尿痛侵扰前列腺、膀胱侵扰前列腺、膀胱n会阴部难过会阴部难过侵扰骶前神经侵扰骶前神经n肝肝大大、腹腹水水、黄黄疸疸、贫贫血血、水水肿肿、恶液质恶液质诊断与鉴别诊断与鉴别n诊断：诊断：n直肠指诊：直肠指诊：7080可确诊可确诊n直肠镜或乙状结肠镜检查与活检直肠镜或乙状结肠镜检查与活检n钡灌肠钡灌肠
11、n其它：超、膀胱镜、妇检其它：超、膀胱镜、妇检n鉴别：鉴别：直肠息肉、痔、肛裂、直肠炎等直肠息肉、痔、肛裂、直肠炎等治疗治疗（Treatment）：）：(一一)术前准备术前准备1.一般准备一般准备2.改善全身状况改善全身状况(包括人造肛门的心理准备包括人造肛门的心理准备)3.肠道准备肠道准备(一般术前一般术前35天起先）天起先）饮食饮食:术前术前35天起先半流天起先半流,术前术前2天流质天流质清洁肠道清洁肠道:石蜡油石蜡油20ml,每晚每晚1次次,术前晚术前晚服蓖麻油服蓖麻油20ml,术前晚及术晨术前晚及术晨清洁灌肠。清洁灌肠。肠道抗菌药物：甲硝唑肠道抗菌药物：甲硝唑0.2,3/日日,氟哌酸氟
12、哌酸0.1,3/日日,维生素维生素K4-8mg,3/日日(维生素维生素K110mg1/日）日）（二）常规手术方法（二）常规手术方法（图示）（图示）1腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）手术）适应证：腹膜返折一下适应证：腹膜返折一下(现现5cm内内)直肠癌直肠癌切除范围：乙状结肠下部及其系膜、切除范围：乙状结肠下部及其系膜、直肠全部、肠系膜下动脉及其直肠全部、肠系膜下动脉及其四周淋巴结、肛提肌、坐骨直四周淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪组织、肛管及肛管肠窝内脂肪组织、肛管及肛管扩约肌、肛周皮肤扩约肌、肛周皮肤5cm。优点：彻底、根治效果好、治愈率高优点：彻底、根治效果
13、好、治愈率高缺点：手术难、损伤大、永久人工肛门。缺点：手术难、损伤大、永久人工肛门。2经经腹腹直直肠肠癌癌切切除除术术(直直肠肠前前切切除除术术,Dixon手手术术)适应于：离肛缘适应于：离肛缘5(10)cm以上直肠癌。以上直肠癌。切除范围：乙状结肠下部及其系膜、切除范围：乙状结肠下部及其系膜、直肠中上部及其四周脂肪、肠直肠中上部及其四周脂肪、肠系膜下动脉（左结肠动脉分叉系膜下动脉（左结肠动脉分叉以下扎）及其四周淋巴结，肿以下扎）及其四周淋巴结，肿瘤近端切除瘤近端切除10cm以上以上,远端远端3cm。优点：手术损伤不大、保留正常肛门优点：手术损伤不大、保留正常肛门缺点：肿瘤下端直肠切除范围有限
14、而根治缺点：肿瘤下端直肠切除范围有限而根治性差性差,盆腔内吻合技术困难盆腔内吻合技术困难,手术难手术难度大、术后有确定并发症。度大、术后有确定并发症。3经经腹腹直直肠肠癌癌切切除除、人人工工肛肛门门、远远端端封封闭闭 手手术术（Hartmann手术）手术）适应于：老年人体弱、不能耐受适应于：老年人体弱、不能耐受Miles手术手术或急诊不能一期切除吻合。或急诊不能一期切除吻合。切除范围：腹部操作与切除范围：腹部操作与Miles及及Dixon术式术式相相像像,切切除除肿肿瘤瘤,远远端端封封闭闭,近近端端乙状结肠左下腹造口。乙状结肠左下腹造口。优点：手术操作简易快速、并发症少。优点：手术操作简易快速
15、、并发症少。缺点：根治性差、需行人工肛门。缺点：根治性差、需行人工肛门。4拖下式直肠癌切除术（拖下式直肠癌切除术（Bacon术为代表）术为代表）适应于：离肛缘适应于：离肛缘710cm内直肠癌。内直肠癌。切除范围：腹部与上述手术基本相同切除范围：腹部与上述手术基本相同,会阴会阴经经肛肛门门在在齿齿状状线线上上切切断断直直肠肠(改改良良法法有有别别)乙乙 状状 结结 肠肠 自自 肛肛 门门 拖拖 出出 固固 定定,1014(710）天后切除多余结肠并修复。）天后切除多余结肠并修复。优优点点:保保留留肛肛门门。缺缺点点：根根治治性性差差(尤尤其其是是改改良良法法)、限限制制排排便效果不满足。（临床少
16、用）便效果不满足。（临床少用）除上述几种主要术式，尚有：除上述几种主要术式，尚有：1肿瘤切除后肛门重建、人工肛门扩约肌肿瘤切除后肛门重建、人工肛门扩约肌替代（疗效未定论）。替代（疗效未定论）。2姑息手术：对广泛浸润、转移又并梗阻姑息手术：对广泛浸润、转移又并梗阻者行乙状结肠造口。者行乙状结肠造口。3局部治疗（电灼、液氮冷冻、激光）：局部治疗（电灼、液氮冷冻、激光）：适应于：癌肿适应于：癌肿3cm、部位低、病人不、部位低、病人不能接受根治术。能接受根治术。（三）其他疗法（三）其他疗法化疗（化疗（Chemotherapy）常用药物常用药物:5-FU、丝裂霉素、亚叶酸钙、铂类、丝裂霉素、亚叶酸钙、铂
17、类方法：静脉给药、口服给药、髂内动脉方法：静脉给药、口服给药、髂内动脉结扎插管化疗（结扎插管化疗（36月一次）月一次）留意：联合用药、查血象、防止副作用留意：联合用药、查血象、防止副作用放疗、生物、免疫、基因放疗、生物、免疫、基因预防：预防：NSAIDs2009年UICC、AJCC结直肠癌TNM分期(第七版)原发肿瘤（原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评价原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据Tis原原位位癌癌：局局限限于于上上皮皮内内或或侵侵扰扰黏黏膜膜固固有层有层T1肿瘤侵扰黏膜下层肿瘤侵扰黏膜下层T2肿瘤侵扰固有肌层肿瘤侵扰固有肌层T3肿肿瘤瘤穿穿透透固固有有肌肌层层到到达达浆浆膜
18、膜下下层层，或或侵扰侵扰无腹膜覆盖的结直肠旁组织无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿肿瘤瘤干干脆脆侵侵扰扰或或粘粘连连于于其其他他器器官官或或结结构构Tis包包括括肿肿瘤瘤细细胞胞局局限限于于腺腺体体基基底底膜膜(上上皮皮内内)或或黏黏膜膜固固有有层层(黏黏膜膜内内)，未未穿穿过过黏黏膜膜肌肌层层到达黏膜下层。到达黏膜下层。T4的的干干脆脆侵侵扰扰包包括括穿穿透透浆浆膜膜侵侵扰扰其其他他肠肠段段，并并得得到到镜镜下下诊诊断断的的证证明明(如如盲盲肠肠癌癌侵侵扰扰乙乙状状结结肠肠)，或或者者，位位于于腹腹膜膜后后或或腹腹膜膜下下肠肠管管的的肿肿瘤瘤，穿穿破破肠肠
19、壁壁固固有有基基层层后后干干脆脆侵侵扰扰其其他他的的脏脏器器或或结结构构，例例如如降降结结肠肠后后壁壁的的肿肿瘤瘤侵侵扰扰左左肾肾或或侧侧腹腹壁壁，或或者者中中下下段段直直肠肠癌癌侵侵扰扰前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。区域淋巴结（区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评价区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1有有1-3枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N1a有有1枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N1b有有2-3枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N1c浆浆膜膜下下、肠肠系系膜膜、无无腹腹膜膜覆覆盖盖结结肠肠/直直肠肠四四周周组组织织内内有有肿肿瘤瘤种种植植（
20、TD,tumordeposit），无区域淋巴结转移），无区域淋巴结转移N2有有4枚以上区域淋巴结转移枚以上区域淋巴结转移N2a4-6枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移枚及更多区域淋巴结转移远处转移（远处转移（M）Mx远处转移无法评价远处转移无法评价M0无远处转移无远处转移M1有远处转移有远处转移M1a远远处处转转移移局局限限于于单单个个器器官官或或部部位位（如如肝肝,肺肺,卵巢卵巢,非区域淋巴结）非区域淋巴结）M1b远远处处转转移移分分布布于于一一个个以以上上的的器器官官/部部位位或腹膜转移或腹膜转移dukes分期主要包括分期主要包括na期期癌灶穿出肌层，无淋巴结转
21、移。癌灶穿出肌层，无淋巴结转移。b期期癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠四周组织，但无淋巴结转移。膜外或直肠四周组织，但无淋巴结转移。c期期癌灶伴有淋巴结转移。又分为癌灶伴有淋巴结转移。又分为:c1期期癌灶邻近淋巴结转移癌灶邻近淋巴结转移(肠旁及系膜淋肠旁及系膜淋巴结巴结)；nc2期期癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移。移。d期期癌灶伴有远处器官转移，或因局部广泛癌灶伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无法治浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。愈或无法切除者。Dukes分期与分期与tnm分期的对应关系分期的对应关系nDukesa=t1nomo，t2nomoDukesb=t3nomo，t4nomoDukesc=任何任何tn1m0,任何任何tn2m。Dukesc2=任何任何tn3m0Dukesd=任何任何t任何任何nm1修改后的修改后的astler-coller(mac)分期与分期与tnm分期的对应关系；分期的对应关系；nmacat1nomomacbtzn0m00，t4nomomacb3t4n0m0macc1t2n1m0，t2n2m0macc2t3n1m0，t3n2m0，t4n1m0，t4n2m0macc3t4n1m0，t4n2m0