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1、2023医院“医疗质量安全年”活动实施方案为进一步加强医院管理，保障医疗质量和医疗安全，经医院研究决定，20xx年在 全院开展以“改善服务质量，确保医疗安全”为主题的“医疗质量安全年”活动，现就有关事项 通知如下，请认真抓好落实。一、指导思想以十八大精神为指导，以“改善服务质量，确保医疗安全”为主题，贯彻落实二级综合医院 评审标准（2012版）实施细则，坚持以人为本、以病人为中心，为群众提供安全、有效、 方便、价廉的医疗卫生服务。进一步加强医院内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量，保 障人民群众健康和生命安全，促进医疗卫生事业健康发展。二、活动范围全院各临床、医技、职能科室。三、活动目标通过开
2、展“医疗质量安全年”活动，达到“规范医疗行为，改进医疗服务，提高医疗质量，强化 安全意识，构建和谐医患关系，杜绝医疗事故发生，全面促进医院可持续发展”目标。四、组织领导为扎实开展“医疗质量安全年”活动，医院成立“医疗质量安全年”活动领导小组：组长：成员：办公室设在医务处，办公室主任各科要进一步落实工作措施，明确工作目标，分阶段、有重 点地开展工作，并做好各阶段的经验总结，建立健全长效机制，牢固树立以病人为中心的服 务理念，结合各科室实际，创新机制，创新方法，全面规范执业行为。五、活动主要内容（一）依法执业，强化有关医疗卫生法律、法规的执行力度。严格执行执业医师法、传 染病防治法、献血法、医疗机
3、构管理条例、病历书写基本规范等相关法律法 规、规范。加强相关法律知识的宣传和培训，做到严格依法执业，杜绝超范围执业，认真履 行医疗事故和重大医疗过失行为报告制度，严格各个岗位安全生产操作规程，从而使全院干 部职工从思想上认识安全医疗、安全生产的重要性，在行动上服从安全管理，参与安全管理。 各科室针对实际情况，查摆不足，分析原因，制定落实整改措施，消除各科不安全因素，切 实履行岗位责任制，以保证“患者平安、员工平安、医院平安”。（二）严格基础质量和环节质量管理，合理用药，保证医疗质量和安全。提高医疗质量，保 障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。强化“三 基三严
4、训练，不断增强医务人员的综合素质。狠抓门诊、病房、药事、急诊急救、护理、 临床用血、实验室质控、院内感染等重点科室、重点环节的管理。建立健全规章制度，认真 执行医疗质量和医疗安全的核心制度，遵守诊疗护理常规及操作规程，有效防范、控制医疗 风险，及时发现医疗质量和安全隐患。执行处方管理办法（试行），加强处方规范化管 理，完善处方点评工作，通报不合理处方。合理检查，控制不必要的大型医疗设备检查。合 理用药，执行抗菌药物临床应用指导原则，制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则， 提高抗菌药物临床合理应用水平。落实医疗机构临床实验室管理办法，执行医院临床实 验室管理，认真开展临床实验室室内质量控制，参
5、加临床实验室室间质量评价，提高临床检 验水平。提高急诊急救能力，急救设备设施齐备、完好，医务人员相对固定，值班医师胜任 急诊抢救工作，急诊会诊迅速到位，急诊、入院、手术“绿色通道”畅通。加强临床科学合理 用血管理，确保用血安全。（三）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。优化流程，简化环节，合理布局，提 高挂号、收费、取药等窗口人员工作效率，缩短患者等候时间。科室、服务标识规范、清楚、 醒目、易懂。为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境。扩大便民服务范围, 落实便民服务措施，门诊提供导诊咨询服务,社区门诊免费测血压，为患者候诊提供候诊椅、 饮水、轮椅、电话等设施。（四）提高服务意
6、识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务理念，注重诚信服务，构建 和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。加强全员教育培训，端正服 务态度，规范服务用语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。维护患者合法权益，充分尊重患者 知情同意权和选择权。建立医患沟通制度，增强医患感情交流，规范医患沟通内容、形式, 交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。持续开展优质护理服务示范工程，扩大示范病区（科 室），为患者提供更全面、更有效、舒适温馨的护理服务。完善患者投诉调查处理制度，公 布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。采取多种方式，收集患者意见，及时改进工 作。利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医
7、疗服务项目、服务流程、医疗费用、投诉及 处理等。（五）加强后勤管理工作，增强服务意识，提高办事效率。加强对配送中心管理工作，科学 规范固定资产及耗材管理。加强医院基建管理工作，不断改善病人就诊住院环境。加强医院 信息化建设，以此提高医疗质量、工作效率及医院管理的科学化。六、实施步骤（一）动员部署阶段（20xx年2月上旬）。医院制定相应的方案，通过召开职能部门、科 室主任会议以及通过医院0A系统下发活动方案的形式进行全面、深入动员和部署，形成人 人参加培训与学习，人人重视优质服务、医疗质量与安全，人人参与持续改进活动”的良好 氛围，通过各种形式广泛宣传开展“医疗质量安全年”活动的重要性及对医院可
8、持续性发展的 意义，保证“医疗质量安全年”活动的有序进行。（二）组织实施阶段（20xx年2月11月）。各部门各科室按照方案和活动要求认真组织 实施，提高医院医疗服务的安全性和有效性。对本部门科室的活动开展情况进行日常检查和 不定期抽查，发现问题及时整改，通过有效途径切实解决医疗服务、医院管理和医疗质量方 面的突出问题。医院将开展一系列的专项活动推动活动深入开展，并对各部门、各科室的活 动开展情况进行指导、督查和评价，并将检查情况予以公示。专项活动具体安排如下。1、医疗安全警示教育活动（20xx年2月）（1）组织召开全院医疗安全与质量大会，剖析典型案例，分析现实不足。（2）各科室、部门组织人员在
9、2月15日前写出参加全院医疗质量与安全大会的感想，并 上报到医院办公室。医院办公室将从中选择优秀稿件在医院0A办公网内全文公布。2、主动报告不良事件活动（20xx年3月上旬）各科室组织学习医疗安全不良事件有关概念，制定不良事件上报制度及流程，并做到人人知 晓，建立新型医疗安全文化，主动上报医疗安全不良事件。不良事件统一上报医疗安全办公 室。3、各科室自查、整改提高活动（20xx年3月中旬至11月）（1）全面深入开展自查自纠活动，要求各科室组织召开科室内部会议，参会人员坦诚面对， 认真准备，积极发言，争取做到问题找得出、找得准，重点查找出本科室的薄弱环节和存在 的突出问题并提出整改措施。全体员工
10、对医院安全环境、存在安全隐患等方面提出建议，并 以书面形式上报医疗安全办公室。（2）自查内容重点包括医疗核心制度、护理核心制度落实情况；交接班制度和查对制度实 施情况；临床危急值制度落实情况；急危重症病人抢救数量级转归情况；当月接诊人次；是 否有潜在医疗纠纷情况；出院病人情况、回访情况；急救物品配备使用情况；药物效期情况； 科室内关键部位监控录像设施运行情况；电冰箱、插座等物品的使用年限及运行情况；其他 潜在医疗安全隐患情况。（3）各科室针对医疗质量安全、科室管理中存在的问题，要进一步修订完善规章制度、诊 疗规范、工作程序和服务流程，确保医疗质量持续改进，确保全院医疗安全。4、优质服务活动阶段
11、（20xx年3月下旬月）。（1）开展“关爱总动员”活动（20xx年3月下旬月）开展以关爱服务为主题的“关爱总动员”活动，从细微之处入手，用人性化服务创造医患和谐 的支点，做到“服务在细处，帮人在急处，关爱在实处”。开展关爱“五个一”服务行动：对病人以一个笑脸相迎；见到病人问一声“您好，有什么需要 帮忙吗？ ”；未能及时帮助病人时，说一声“对不起，我们将尽快为您解决”；送病人一张科室 通讯录，供平时咨询联系时使用；给病人一份调查表，帮助医院改进工作。宣传口号：“关爱服务，一心一意为病人”、“求真务实，踏踏实实尽职责”。要求各科室人员在晨会上组织学习“关爱总动员”活动的宣传口号及服务行动内容。由科
12、主任 亲自抓，层层抓落实，将服务行动落实到日常工作中去。（2）社区义诊活动（20xx年6月-7月）每月第一个周六上午，由院办、医务处联合组织选派相关专家、有关人员到我院各社区开展 义诊活动，为社区老百姓提供优质的医疗咨询、建议及诊疗服务。义诊结束后，由各社区负 责人在义诊结束后3日内将本社区义诊活动总结情况上交医院办公室。（3）控制关键时段保安全活动（20xx年3月-11月）加强节假日值班带班，节假日必须有院级领导和中层管理干部在岗带班。节假日必须有科主 任（副主任）或副主任医师及以上职称医师查房。加强夜间值班和巡查。严格落实行政总值班制度。积极应对就诊高峰。门诊部及时协调收款、药剂、特检等部
13、门增加服务窗口。落实重要时段、重要节点的弹性排班和机动排班，以确保足够人力应对突发事件。（4）紧盯关键人员保安全活动（20xx年3月-11月）严禁无资质医、护、药、技等卫生技术人员独立开展诊疗活动。强化急危重症患者的管理。规范诊疗程序，严格执行三级医师查房制度、会诊制度，及时向 其家属告知病情及预后，充分尊重患者和家属的知情权、选择权。对存在猝死风险的患者, 优先提供重症监护设施，优先安排正式床位。对于确实危重、不适宜在我院继续接受治疗者， 要及时、果断地转诊。加强和投诉患者及家属、有纠纷苗头患者及家属的沟通，及时化解矛盾和摩擦。高度重视诊疗费用急剧增加和医疗费用较大患者及家属的反应。要及时向
14、患者及其家属解释 医药费用情况，做到合理控制费用。5、强化内涵建设，提高医疗质量、安全、技术水平活动（20xx年3月-11月）。（1）多部门联合进行医疗质量与安全检查（每季度最后一周）由医务处、护理部、医院感染管理科、门诊部、医疗保险管理办公室等多部门联合对医院本 部及各社区进行医疗质量与安全检查。检查重点围绕着十四项医疗核心制度、医疗操作规程、 医保政策、医院感染监测等内容开展工作。各检查小组写出书面检查情况，由医务处统一汇 总，形成青岛大学医学院松山医院季度医疗质量与安全检查简报。（2）落实患者大安全目标活动（20xx年3月-4月）要求各科室将患者十大安全目标上墙悬挂；并要求所有工作人员熟
15、知患者十大安全目 标；各科室有针对保证患者十大安全目标的措施。（3）技术大比武活动（20xx年4月-10月）4月中旬，由医务处、人事科组织开展全院临床医生病历书写比赛活动。按照20xx版山东省病历书写规范、医疗机构病历管理规定（20xx年版）的 要求现场书写病历（住院病历、居家护理病历）。由病历评选委员会评选出一、二、三等奖， 并颁发相应的证书。5月上旬，由护理部、人事科组织开展全院临床护理人员庆祝“5.12”国际护士节系列活动。5月下旬，由医务处、护理部、人事科联合组织“三基三严”考核活动。6月中旬，由医务处、医院感染管理科、人事科、药剂科、输血科联合组织开展临床合理用 血、医院感染管理与控
16、制、临床合理用药知识竞赛。分为医生组、护理组、医技组。由医院 医疗质量管理委员会评选出一、二、三等奖，并颁发相应的证书。10月中下旬，由医务处、护理部、人事科联合组织“心肺复苏”等基本急救技能培训与考核。 （4）法律、法规培训活动由医务处、医院感染管理科、药剂科、人事科联合制定培训计划，每月开展2-3次不同主题 的法律法规培训活动，并进行现场考核。（5）医院感染管理与控制活动（20xx年7月8月）制定院感的各项工作流程，每项工作按照流程进行。积极开展手卫生行动，监督手卫生规范 的执行情况，每月督导各科室的手卫生，规范洗手。不定期加强职业安全防护知识培训与督 导，避免和减少职业暴露的发生。对重点
17、科室，口腔科、手术室、供应室存在的安全隐患制 定对策及防范措施。不定期监督各科室的消毒隔离工作。（6）检验检查室安全、临床安全用血活动（20xx年3月、10月）重点开展全院临床输血知识培训工作，主要内容包括输血适应征、输血前检查、输血反应、 输血过程质量控制和注意事项、输血后评价等方面。同时加强针对检验科、护理人员如何进 行合格标本采集的培训。参加省临检中心的质量控制评价活动。开展检验人员服务承诺活动, 公布在OA网接受监督。实施缺陷放大镜活动，检验质量小组成员负责查找、记录日常工作 中从检验申请到检验过程再到报告发出全过程的缺陷和不足，及时整改并在每周例会进行分 析。（7）合理用药、安全用药
18、活动（20xx年4月、11月）开展“合理用药宣传月”活动，要求全院医务人员认真学习合理用药的相关知识和规定，积极 参与宣传月活动，提高合理用药、安全用药的意识。开展专项规整医院药剂科和社区药房的 相似药品和高危药品活动。每月检查督导医院药剂科和各社区药房的用药安全。每月统计处 方的合理用药性及分析，并在医院OA办公网内公示。重新修订医院基本用药目录和医 院处方集。做好药品使用过程的安全性监测，加强药品不良反应的监测和报告，及时公布 本院药品不良反应重点监测品种目录。组织对药学、医护人员进行药品不良反应相关知识的 培训教育，通过制度、考核等措施鼓励进行药品不良事件的报告。做好对临床安全合理用药
19、警戒工作，专人每天收集权威部门发布的药品不良反应信息和重大药害事件的情况，及时通 过院内网发布以警示临床安全合理用药。进一步建立、健全药品调剂管理、药库管理、临床 药物使用与管理、药物评价与促进合理用药管理、药学信息管理等各项规章制度。做好在院 药品的定期养护管理，严防药品过期、变质。（8）护理安全活动进一步贯彻落实护士条例。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、 标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为。无执业证书的护理人员不能独立上岗， 保障患者安全。加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公
20、布。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，特别是建立护士绩效考核制度，临床护士护理患 者实行责任制，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%,根据临床护理工作量合 理调配护士人力，保障护理安全。（9）开展“读书报告会”活动（20xx年9月）由医务处、人事科组织全院临床医生开展“读书报告会”活动。讲课内容以常见病为主，新 业务、新技术进展为补充。要求临床各专业医生均参加，轮流进行，每周六上午进行。并评 选出一、二、三等奖，给予奖励。（10）社区服务活动各社区主任在每月5日前将本社区上一月份的病人诊治情况、收入情况、居家护理情况、 门诊大病统筹金及个人门诊统筹基金使用情况、用药配置情况、老年查
21、体情况、运行过程中 发现的问题等内容予以总结，并上报医疗保险办公室、分管院长、院长。（11）医疗保险基金安全使用活动每季度进行医保业务培训，落实各项医保管理政策；严格控制医保住院统筹金的超支，每周 二次将各科室住院统筹金完成情况进行通报；按我市医保检查标准，每月对医保住院管理、 门诊大病管理和离休干部管理进行自查，并将检查结果在我院OA系统中公示；严格执行医 保“三个目录”，合理用药、合理检查、合理治疗，落实我院医保违规处罚办法，严惩恶意违 规。（12）安保后勤保障活动（每季度末）开展安全生产大检查活动，对全院职工进行安全特别是防人身意外伤害及消防安全培训。加 强后勤服务管理，落实后勤为一线服
22、务指导思想，听取临床一线意见建议并提出整改措施。 征集全院职工对我院信息化建设的意见与建议，全面推进我院信息化建设。加强廉政建设, 坚决同各种腐败现象作斗争、同各种不良风气划清界限，确保医院正常财务秩序，确保医院 物资、现金安全，要杜绝各项回扣、不吃、拿、卡、要。（三）总结阶段（20xx年12月）。总结开展“医疗质量安全年”活动的经验及成效，召开会 议，宣传推广管理好、服务好、社会反映好的先进典型。医院将组织开展1次“安全科室”、 “安全标兵”、“最佳医生”、“最美护士”的评选表彰活动，以树立先进典型人物，发挥示范带动 作用。七、活动要求加强组织领导。各临床、医技、职能科室对活动的开展要高度重视，各科室主任、护士长及 各部门负责人为此次活动的第一责任人，各部门各科室根据活动实施方案结合科室实际开展 活动，做好活动记录、活动结束后书面进行总结，并做好资料收集整理归档工作。各相关职 能科室按照工作职责，认真组织，分工协作，做好指导工作，明确目的、注重过程、重视结 果，在提高医疗质量、技术水平、医疗安全、优质服务上下功夫，引导广大医务工作者潜心 钻研和熟练掌握业务知识和技能；在强化医院建设管理上下功夫，健全落实各项管理制度, 不断提高科学化、规范化和信息化水平，努力做好医疗服务工作。全院广大干部职工要锐意 进取，奋力拼搏，为全面推进医院可持续发展而不懈努力。