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1、1 1精神疾病的诊断与鉴别诊断陈刚陈刚邻水县精神病院对口支援邻水县精神病院对口支援1 1诊断诊断是指依据症状来识别病人所患何病，包括两个诊断是指依据症状来识别病人所患何病，包括两个方面方面:一是诊，二是断。一是诊，二是断。诊断步骤：诊断步骤：1、收集资料；、收集资料；2、评价资料；、评价资料；3、分、分析推理推断析推理推断；4、实践验证。、实践验证。一、理念与思路：诊断方法精神障碍诊断的基本原则：症状学诊断原则、等级诊断原则症状学诊断原则、等级诊断原则等级诊断：以以“一元论一元论”为指导思想，上级优先。为指导思想，上级优先。ICD-10：强调有多少个诊断就作多少个诊断。强调有多少个诊断就作多少
2、个诊断。DSM系统：提倡提倡“共病共病”诊断。诊断。症状学标准病程标准严峻程度标准排出标准理念与思路：诊断方法ICD-10DSM-5CCMD-3急性脑病综合征急性脑病综合征 慢性脑病综合征（痴呆综合征）慢性脑病综合征（痴呆综合征）遗忘综合征（柯萨可夫综合征）遗忘综合征（柯萨可夫综合征）S-S-D思路1、症状分析：依据症状三要素（性质、频度与强度、持续时间）确认症状，并依据“知、情、意”进行大的归类。2、构筑综合征：分析现有症状是否构成临床综合症（症状群），以确定症状学诊断。3、提出假设诊断：以症状学诊断为基础，依据“马和斑马”原则依次列出全部可能的疾病分类学诊断。4、鉴别与解除诊断：纵横交叉地
3、对假设诊断进行鉴别与解除，依照等级诊断原则首先解除（考虑）器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍。5、应用诊断标准：运用诊断标准（ICD-10）对最可能的诊断进行核实。6、反向验证：验证当前资料是否可以说明全部资料。如不能，则应考虑多轴诊断和共病。理念与思路：诊断方法等级诊断原则：等级诊断原则：将器质性精神障碍作为最高等级（即诊断将器质性精神障碍作为最高等级（即诊断“功能性精神障碍功能性精神障碍”首先应排出器质性精神障碍首先应排出器质性精神障碍 ）。）。理念与思路：诊断方法理念与思路：建立鉴别诊断清单一个正常压力脑积水案例启示！一个正常压力脑积水案例启示！房屋修理的平安层次：房屋修理的平安层
4、次：地下室爆裂的水管（重要紧急的）地下室爆裂的水管（重要紧急的）木制家具中有蚂蚁（重要不紧急的）木制家具中有蚂蚁（重要不紧急的）墙壁粉刷（可以等待的）墙壁粉刷（可以等待的）平安层次诊断原则：依据平安层次对多种鉴别诊断进行排序。意 义：爱护患者免受由此产生的危急或损害，如不恰当的治疗 决策，不精确的预后。平安层次最优先位置的是：须要紧急治疗、可能对治疗 反应最好以及预后最好的状况平安层次最底层的是：治疗希望渺茫，预后不好的。其他的位于中间带。决策树决策树回答一系列的回答一系列的“是是”或或“否否”的问题，每一个答案都会将你的问题，每一个答案都会将你带向不同的树枝。带向不同的树枝。理念与思路：建立
5、鉴别诊断清单当信息来源相互冲突时的诊断原则：1、病史优于当前表现；2、现病史优于既往史；3、侧面的病史信息有时优于患者主诉；4、体征优于症状；5、质疑紧急状况下获得的数据；6、客观发觉优于主观推断。7、考虑家族史指导诊断。理念与思路：整合诊断“马和斑马”原则谚 语：听到马蹄声首先考虑马而不是斑马。临床思维：依据据症状首先考虑最可能的常见病和 多发病，而不是少见病、疑难。幻觉、妄想状态：青年患者首先考虑精神分裂症，次要考虑全部能出现幻觉、幻觉、妄想状态：青年患者首先考虑精神分裂症，次要考虑全部能出现幻觉、妄想的其他疾病；老年患者首先考虑器质性精神障碍、躯体疾病所精神障碍妄想的其他疾病；老年患者首
6、先考虑器质性精神障碍、躯体疾病所精神障碍等，次要考虑心境障碍，精神分裂症则较后。等，次要考虑心境障碍，精神分裂症则较后。奥卡姆简化论14世纪英国的的哲学家。简化论：假如有两种可能的说明，那么就应当选择间单的那个（节约原则）。分步骤的鉴别诊断分步骤的鉴别诊断用树形图做鉴别诊断用树形图做鉴别诊断用表格做鉴别诊断用表格做鉴别诊断二、二、DSM-V鉴别诊断方法鉴别诊断方法分步骤的鉴别诊断分步骤的鉴别诊断步步骤1 1：解除：解除诈病和做作性障碍病和做作性障碍步步骤2 2：解除物：解除物质作作为病因（包括病因（包括滥用的毒品和用的毒品和药物）物）步步骤3 3：解除由于一般的躯体疾病所致的障碍：解除由于一般
7、的躯体疾病所致的障碍步步骤4 4：确定特定的原：确定特定的原发性障碍性障碍 步步骤5 5：区分适：区分适应障碍与剩余的其他特定的和未特定的障碍障碍与剩余的其他特定的和未特定的障碍步步骤6 6：确立与无精神障碍的：确立与无精神障碍的边界界在DSM-5中有两种状况（诈病和做作性障碍）以伪装为特征。诈病：当有明确动机。做作性障碍：没有明显的外部奖赏但仍存在着欺瞒行为。步骤步骤1：解除诈病和做作性障碍：解除诈病和做作性障碍留意以下留意以下5 5种状况！种状况！1 1、当患者有明显被诊断为精神疾病的的须要时（如评残、司法评估、当患者有明显被诊断为精神疾病的的须要时（如评残、司法评估、监狱环境）。监狱环境
8、）。2 2、患者的表现符合大众对精神疾病的相识。、患者的表现符合大众对精神疾病的相识。3 3、症状的性质从一次就诊到下一次就诊发生显著的变更。、症状的性质从一次就诊到下一次就诊发生显著的变更。4 4、当患者仿照其他精神障碍患者表现时。、当患者仿照其他精神障碍患者表现时。5 5、当患者特征性者擅长操纵他人或易于受他人影响时。、当患者特征性者擅长操纵他人或易于受他人影响时。步骤步骤2 2：解除物质作为病因（包括滥用的毒品和药物）：解除物质作为病因（包括滥用的毒品和药物）首先确定个体是否始终在运用某种物质首先确定个体是否始终在运用某种物质其次确定物质运用和精神症状学之间是否存在病因上的关系：其次确定
9、物质运用和精神症状学之间是否存在病因上的关系：1、精神症状产生于物质对中枢神经系统的干脆效应。、精神症状产生于物质对中枢神经系统的干脆效应。2、物质运用是精神症状的后果（自我用药）。、物质运用是精神症状的后果（自我用药）。3、相对独立。、相对独立。1 1、诊断物质所致的障碍时，确定物质运用和精神症状学之间是否存、诊断物质所致的障碍时，确定物质运用和精神症状学之间是否存在因果关系。在因果关系。（1 1）时间上的关系（时间轴法）。）时间上的关系（时间轴法）。（2 2）特定的物质）特定的物质/药物运用模式是否可能导致视察到的精神症状。药物运用模式是否可能导致视察到的精神症状。（3 3）是否存在非物质
10、的病因。）是否存在非物质的病因。物质物质/药物运用和精神病理症的出现或持续之间有无时间关系药物运用和精神病理症的出现或持续之间有无时间关系1 1、精神症状在物质、精神症状在物质/药物运用之前就存在。药物运用之前就存在。2 2、精神症状紧随物质运用之后出现。、精神症状紧随物质运用之后出现。3 3、几乎同时出现或根本无法确定。、几乎同时出现或根本无法确定。依靠个体不再运用物质依靠个体不再运用物质/药物时精神症状的变更（药物时精神症状的变更（1 1月内精神症状缓解提示物质月内精神症状缓解提示物质/药物所致，否则考虑原发病）药物所致，否则考虑原发病）例外：物质例外：物质/药物所致的重度或轻度神经认知损
11、伤、致幻剂持续知觉障碍药物所致的重度或轻度神经认知损伤、致幻剂持续知觉障碍在确定特定的物质在确定特定的物质/药物运用模式是否可能导致视察到的精神症状时，要考虑物药物运用模式是否可能导致视察到的精神症状时，要考虑物质质/药物性质、数量和抟继时间是否与视察到的精神症状一样。药物性质、数量和抟继时间是否与视察到的精神症状一样。1 1、某些物质、某些物质/药物引起特征性精神症状。药物引起特征性精神症状。2 2、摄入物质、摄入物质/药物的数量及运用的持续时间必需超过确定阈值才能考虑为病因。药物的数量及运用的持续时间必需超过确定阈值才能考虑为病因。3 3、存在提示不是物质、存在提示不是物质/药物运用引起的
12、其他状况：无关的类似发病史、阳性家族药物运用引起的其他状况：无关的类似发病史、阳性家族史、躯体疾病。史、躯体疾病。物质类别有关的诊断物质类别有关的诊断精神病性障碍双相障碍抑郁障碍焦虑障碍强迫及相关障碍睡眠障碍性功能失调谵妄神经认知障碍物质使用障碍物质中毒物质戒断酒精酒精I/WI/WI/WI/WI/WI/WI/WI/W/PXXX咖啡因咖啡因II/WXX大麻大麻III/WIXXX致幻剂致幻剂苯环利定苯环利定IIIIIXX其他致幻剂其他致幻剂I*IIIIXX吸入剂吸入剂IIIII/PXX阿片类物质阿片类物质I/WWI/WI/WI/WXXX镇静剂、催眠药镇静剂、催眠药或抗焦虑药或抗焦虑药I/WI/WI
13、/WWI/WI/WI/WI/W/PXXX兴奋剂兴奋剂*II/WI/WI/WI/WI/WIIXXX烟草烟草WXXX其他（或未知）其他（或未知）I/WI/WI/WI/WI/WI/WI/WI/WI/W/PXXX注：X=DSM-5的诊断类别。I=此标注代表“在中毒期间发生”。W=此标注代表“在戒断期间发生”。I/W“在中毒期间发生”或“在戒断期间发生”。P=此障碍是持续的；*又名致幻剂持续感知障碍（闪回）。*包括苯丙胺类物质，可卡因和其他或未特定的兴奋剂。步步骤3 3：解除由于一般的躯体疾病所致的障碍：解除由于一般的躯体疾病所致的障碍1、精神障碍与很多躯体疾病的症状相同；2、躯体疾病以精神症状首发；3
14、、可以互为因果；4、精神专科诊断场所，对躯体疾病识别较低。诊断困难性诊断困难性识别诊断躯体疾病的方法将病史、体格检查、试验室检查指向那些最常见且最有可能说明主诉的一般的躯体疾病。确立患者是否存在一般的躯体疾病。确定精神症状与一般的躯体疾病在病因上的关系：（1）一般的躯体疾病对大脑的干脆生理效应。（时间关系；症状模式、起病年龄、病程不典型）（2）一般的躯体疾病通过心理机制引起精神症状。（3）服用药物引起精神症状；（4）精神症状引起或负而影响一般的躯体疾病。（5）共病步步骤4 4：确定特定的原发性障碍 提出最可能的诊断最好能说明主诉症状方法：用树形图做鉴别诊断、用表格做鉴别诊断步步骤5 5：区分适
15、：区分适应障碍与剩余的其他特定的和未障碍与剩余的其他特定的和未特定的障碍特定的障碍适应障碍：推断应急源是否作为病因。DSM-5供应了两种剩余类别：其他特定的和未特定的障碍步步骤6 6：确立与无精神障碍的边界并非每个有精神症状的个体都符合精神障碍 的诊断，只有导致有临床意义的问题才诊断。（性欲低下障碍）有临床意义：临床精神卫生场所、治疗其他躯体疾病发觉的精神症状。某些损害功能的状况如无合并症的丧痛不足诊断其他特定的和未特定的障碍，在DSM-5可能存为临床关注焦点的其他状况，而不作为精神障碍。用树形图做鉴别诊断用树形图做鉴别诊断用表格做鉴别诊断用表格做鉴别诊断17大类，大类，66个病种鉴别诊断表格
16、做个病种鉴别诊断表格做三、关于不确定状况的处理为什么会有不确定状况？1、不能得到准确的病史；2、患者有意的隐瞒或否认病史；3、医师没有足够的责任心；4、患者病情表现非典型；5、诊断标准不能涵盖某一精神病的所的表现。6、医师不刚好更新自已的学问。处理诊断的不准确性带着你困惑的问题额外的访谈一次，通过其他渠道获得更多患者的信息。处理不准确的一些诊断原则：1、将来行为最佳预料指标是过去的行为。2、某一特定障碍相关的症状越多，该诊断的可能性越大。3、一个既定障碍 的典型症状可以增加该诊断的可能性。4、对治疗的典型反应。“未确诊”的价值在你还不能确定你的诊断时，运用术语“未确诊”1、平安阕：让你不停止思索。2、让医师对冲突的信息保持警惕。3、会限制医师实施高风险治疗；其他特定的和未特定的障碍、未分类的精神障碍（NOS）