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1、精神疾病的鉴别诊断精神疾病的鉴别诊断达职院附属医院达职院附属医院 赵小兵赵小兵诊诊 断断 和和 鉴鉴 别别 诊诊 断断n精精神神疾疾病病的的正正确确诊诊断断是是进进行行有有效效治治疗疗的的必必要要条条件件，其其中中鉴鉴别别诊诊断断是是精精神神疾疾病病诊诊断断过过程程中中的的重重要要环环节。节。诊诊 断断 和和 鉴鉴 别别 诊诊 断断n分析其精神活动是不是精神病的范畴；分析其精神活动是不是精神病的范畴；n通通过过对对症症状状特特点点和和躯躯体体检检查查的的分分析析，确确定是器质性还是非器质性症状；定是器质性还是非器质性症状；n在在解解除除器器质质性性症症状状之之后后，再再分分析析其其主主导导症症
2、状状是是什什么么，是是精精神神病病性性症症状状？是是神神经经症症状？是人格障碍？症症状？是人格障碍？n然然后后再再对对最最可可能能出出现现这这一一症症状状的的疾疾病病逐逐一鉴别，得出诊断。一鉴别，得出诊断。严峻心理问题与精神疾病n 病与非病三原则病与非病三原则n在严峻心理问题之上还须要推断区分严峻心理问题和精神病区分，其中若是属于在严峻心理问题之上还须要推断区分严峻心理问题和精神病区分，其中若是属于精神病范畴须要由具有处方权的心理医生或精神病医生供应特地的治疗，特殊是精神病范畴须要由具有处方权的心理医生或精神病医生供应特地的治疗，特殊是药物治疗。药物治疗。n在心理学界与精神病学界有普遍公认的推
3、断病与非病三原则，即：在心理学界与精神病学界有普遍公认的推断病与非病三原则，即：n第一、主观世界与客观世界的统一原则。是否出现了幻觉第一、主观世界与客观世界的统一原则。是否出现了幻觉(如幻听、幻视等如幻听、幻视等)或妄或妄想；想；n其次、精神活动的内在协调一样性原则。情感与认知是否倒错混乱，知、情、意其次、精神活动的内在协调一样性原则。情感与认知是否倒错混乱，知、情、意是否是统一，由此社会功能是否受到严峻损害（即行为心情是否已经严峻脱离理是否是统一，由此社会功能是否受到严峻损害（即行为心情是否已经严峻脱离理智限制）。重点在于对幻觉妄想与情感是否倒错混乱两个方面，对于是否有自我智限制）。重点在于
4、对幻觉妄想与情感是否倒错混乱两个方面，对于是否有自我认知的推断应是在这两个重要推断基础之上。认知的推断应是在这两个重要推断基础之上。n第三、特性的相对稳定性原则。每个人在自己长期的生活道路上都会形成自己独第三、特性的相对稳定性原则。每个人在自己长期的生活道路上都会形成自己独特的特性心理特征。特的特性心理特征。DSM-IIIDSM-III中确立的诊断等级水平中确立的诊断等级水平I 器质性精神病器质性精神病 IIII精神分裂症精神分裂症 分裂情感性精神病分裂情感性精神病 情感性精神病情感性精神病III III 神经症神经症 IV IV 人格障碍人格障碍中中 国国 精精 神神 障障 碍碍 分分 类类
5、 及及 诊诊 断断 标标 准（准（CCMD-3CCMD-3）CCMD-3 CCMD-3 的的 分分 类类 原原 则则n精精神神病病学学目目前前分分类类原原则则为为兼兼顾顾症症状状学学分分类类和和病因，病理学分类；病因，病理学分类；n分分类类与与诊诊断断应应接接着着向向病病因因病病理理诊诊断断的的方方向向努努力力，有有条条件件按按病病因因病病理理分分类类者者应应按按此此分分类类。例如器质性精神障碍等；例如器质性精神障碍等；n精精神神活活性性物物质质和和非非成成瘾瘾物物质质所所致致精精神神障障碍碍，应应激激相相关关障障碍碍中中的的某某些些精精神神障障碍碍应应主主要要按按病病因病程分类，其他病类目前
6、主要症状学分类因病程分类，其他病类目前主要症状学分类 器器 质质 性性 精精 神神 障障 碍碍 器器 质质 性性 精精 神神 障障 碍碍n鉴别诊断时需首先解除器质性精神障碍；鉴别诊断时需首先解除器质性精神障碍；n这这是是因因为为很很多多精精神神症症状状在在消消退退原原发发病病灶灶之之后后会会渐渐渐渐消消逝逝，而而且且万万一一将将器器质质性性精精神神障障碍碍误误诊诊为为功功能能性性精精神神障障碍碍后后，用用大大剂剂量量的的精精神神药药物或物或ECTECT，很可能会加重症状；，很可能会加重症状；n精精神神科科最最多多见见的的器器质质性性疾疾病病是是脑脑器器质质性性疾疾病病，患患者者在在出出现现精精
7、神神症症状状之之前前，往往往往有有高高热热、惊惊厥厥、抽抽搐搐史史及及恶恶心心、呕呕吐吐、头头痛痛、头头晕晕等等颅颅内压增高症状。内压增高症状。精精 神神 症症 状状n急性脑病综合征急性脑病综合征 n慢性脑病综合征（痴呆综合征）慢性脑病综合征（痴呆综合征）n遗忘综合征（柯萨可夫综合征）遗忘综合征（柯萨可夫综合征）n其他其他 精精 神神 症症 状状 n 急性脑病综合征急性脑病综合征 是是一一组组以以急急性性、一一过过性性、广广泛泛性性认认知知障障碍碍，尤尤以以急急性性的的意意识识障障碍碍等等为为主主要要特特征征。伴伴有有感感觉觉过过敏敏、错错觉觉、幻幻觉觉等等感感知知障障碍碍及及定定向向障障碍碍
8、，意意识识障障碍碍具具有有明明显显的昼轻夜重。的昼轻夜重。（肺性脑病伴感染）（肺性脑病伴感染）精精 神神 症症 状状n 慢性脑病综合征（痴呆综合征）慢性脑病综合征（痴呆综合征）n 以以缓缓慢慢出出现现的的全全面面智智能能减减退退为为主主要要特特征征，伴伴有有不不同同程程度度的的人人格格变变更更，但但没没有有意意识识障障碍碍。起起病病缓缓慢慢，病病程程较较长长，症症状状持持续续存存在在。（脑脑变变性性病病、脑脑血血管管病病、感感染染、外外伤伤、肿肿瘤瘤、中中毒毒、内分泌疾病）内分泌疾病）精精 神神 症症 状状n 遗忘综合征（柯萨可夫综合征）遗忘综合征（柯萨可夫综合征）n 是是由由脑脑器器质质性性
9、病病程程变变更更所所导导致致的的一一种种选选择择性性或或局局灶灶性性认认知知功功能能障障碍碍，以以近近事事记记忆忆障障碍碍为为主主要要特特征征，其其他他认认知知功功能能和和技技能能相相对对完完好好，伴伴有有虚虚构构、错错构构刚刚好好间间定定向向力力障障碍碍，无无意意识识障障碍碍。（酒酒精精中中毒毒、脑脑血血管病、感染、外伤、肿瘤、中毒等）管病、感染、外伤、肿瘤、中毒等）精精 神神 症症 状状n脑脑器器质质性性精精神神障障碍碍还还有有与与功功能能性性精精神神障障碍碍相相类类似似的的表表现现，如如幻幻觉觉妄妄想想、抑抑郁郁焦焦虑虑心心情情、行行为为问问题题、睡睡眠眠障障碍碍、人格变更等；人格变更等
10、；n另另外外，脑脑器器质质性性精精神神障障碍碍患患者者往往往往有有阳阳性性的的神神经经系系统统体体征征，一一些些特特殊殊检检查查也也表表现现出出阳阳性性结结果果。具具有有重重要要的的诊诊断断意义。意义。重性精神疾病可分6类n一、精神分裂症:诊断标准:1、症状持续至少1个月,单纯性2年。2、符合症状学诊断标准:(1)联想障碍(2)妄想(3)幻觉(4)情感障碍(5)行为障碍(6)被动体验(7)意志减退 3、严峻程度标准:自知力丢失或不全，或社会功能明显受损，或现实检验实力受损，或无法进行有效交谈。4、解除脑器质性精神障碍，躯体疾病所致精神障碍以及精神活性物质，非依靠性物质所致精神障碍，并解除心境障
11、碍。n二、双相情感障碍 诊断要点:（一）、必需符合躁狂或轻噪狂发作，混合性发作及抑郁发作的症状标准 1、噪狂发作:(1)心情高涨和(或)易激惹(2)思维奔逸(3)意志增加(4)其它:常有睡眠须要削减，食欲、性欲增加等。2、抑郁发作:(1)长久的心境低落为主，表现思维缓慢，言语和动作削减。(2)生物学特征性症状(食欲降低，体重下降，以及心境低落呈晨重夕轻的节律变更)。(3)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为。（二）、严峻程度特点:躁狂、抑郁发作及混合性发作均可能使病人感到苦痛，或使患者社会功能明显损害，但轻躁狂发作时社会功能无明显损害或程序很轻。（三）、病程特点:躁狂发作或轻躁狂发作持续一周以
12、上，抑郁发作或混合性发作至少持续存在2周以上。n三、偏执性精神障碍 1、以系统妄想为主要临床症状。其妄想内容不荒廖离奇，不怪异，不泛化，较为固定和系统，带有较为严密的逻辑推理和说明，与现实生活有确定联系，常见的妄想有被害、嫉妒、夸大、疑病和钟情等。2、一般很少或不伴幻觉。3、除了妄想内容相关的异样情感和意向行为外，患者其他的个人行为基本没有损害，人格保持相对完整。4、病程及严峻程序要求:持续性病程，至少达3个月，社会功能严峻受损和自知力丢失。n四、分裂情感性精神障碍 只有在疾病的同一次发作中，明显而的确的分裂症症状和情感性症状同时出现或只相差几天。1、症状标准：有典型的抑郁或躁狂症状，同时具有
13、精神分裂症症状。2、严峻程度标准：社会功能受损和自知力不全或缺乏。3、病程标准：且两种症状同时存在至少2周以上，并且出现和消逝的时间较接近。4、解除标准：解除器质性、活性物质、非成瘾物质所致精神障碍、精神分裂症或情感性精神障碍。n五、癫痫所致精神障碍 1、癫痫史或癫痫发作的证据。2、呈发作性精神障碍，一般历时短暂，有不同程序意识障碍，事后不能完全回忆。3、持续性精神障碍，如智能障碍和人格障碍等。n 六、严峻精神发育迟滞 1、智力比正常人同龄人显著低下，标准智力测评的智商70。2、社会适应实力较相同文化背景的同龄人低下。3、起源于18岁以前。4、部分病人有某些特殊的体态、面容、躯体疾病以及神经系
14、统体征。精精 神神 分分 裂裂 症症精精 神神 分分 裂裂 症症n本本病病的的临临床床症症状状特特别别困困难难和和多多样样，具具有有情情感感，思思维维，行行为为等等多多方方面面的的障障碍碍，以以精精神神活活动动和和环环境境不不协协调调为为特特征征。一一般般意意识识清清晰晰和和智智能能基基本本正正常。常。主主 要要 临临 床床 类类 型型 n单纯型单纯型n青春型青春型 n惊惶型惊惶型 n偏执型偏执型 单单 纯纯 型型n起病缓慢，持续发展；起病缓慢，持续发展；n早早期期表表现现类类似似“神神经经衰衰弱弱”的的症症状状，如如主主观观的的疲疲惫惫感感、失失眠眠、工工作作效效率率下下降降等等，渐渐渐渐出
15、出现现日日益益严严峻峻的的孤孤僻僻退退缩缩、情情感感淡淡漠漠、懒懒散散、丢丢失失爱爱好好、社社交交活活动动贫贫乏乏、生活毫无目。生活毫无目。青青 春春 型型n多于青春期发病；多于青春期发病；n起起病病较较急急，病病情情进进展展快快，多多在在2 2周周内内达达到到高高峰；峰；n以以情情感感变变更更为为突突出出主主要要表表现现，情情感感肤肤浅浅、不不协调、欣快；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧协调、欣快；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧n行行为为无无趣趣，不不行行预预料料，缺缺乏乏目目的的，或或有有性性本本能的亢进；能的亢进；n思维裂开，言语令人费解。思维裂开，言语令人费解。紧紧 张张 型型n以明显的精神运动
16、紊乱为主要表现；以明显的精神运动紊乱为主要表现；n可可交交替替出出现现惊惊惶惶性性木木僵僵与与惊惊惶惶性性兴兴奋奋，或自动性听从与违拗。或自动性听从与违拗。偏偏 执执 型型n是精神分裂症最常见的类型；是精神分裂症最常见的类型；n以以相相对对稳稳定定的的妄妄想想为为主主，常常伴伴有有幻幻觉；觉；n情情感感、意意志志、言言语语、行行为为障障碍碍不不突突出。出。精神分裂症需与下列疾病鉴别精神分裂症需与下列疾病鉴别 n脑脑器器质质性性及及躯躯体体疾疾病病所所致致精神障碍精神障碍n心境障碍心境障碍 n神经症神经症 脑器质性及躯体疾病所致精神障碍脑器质性及躯体疾病所致精神障碍 n不不少少脑脑器器质质性性病
17、病变变和和某某些些躯躯体体疾疾病病，都可引起类似精神分裂症的表现；都可引起类似精神分裂症的表现；n但但这这类类病病人人往往往往伴伴有有意意识识障障碍碍，症症状状有波动性；有波动性；n更更关关键键的的是是，有有确确凿凿的的临临床床及及试试验验室室证证据据，证证明明精精神神症症状状与与脑脑器器质质性性或或躯躯体疾病存在亲密联系。体疾病存在亲密联系。心心 境境 障障 碍碍n无无论论是是在在躁躁狂狂状状态态还还是是在在抑抑郁郁状状态态，都有可能伴有精神分裂症症状；都有可能伴有精神分裂症症状；n多多数数状状况况下下，精精神神病病性性症症状状是是在在情情感感高高涨涨或或抑抑郁郁的的背背景景下下产产生生的的
18、，与与患患者者的心境相协调；的心境相协调；n可可结结合合既既往往病病史史、病病程程、症症状状持持续续时时间及疾病转归等因素作出推断。间及疾病转归等因素作出推断。神神 经经 症症n一一些些精精神神分分裂裂症症患患者者在在早早期期可可表表现现出出神神经经症症的的某某些些表表现现，如如强强迫迫症症状状、类类似神经衰弱症状等；似神经衰弱症状等；n但但神神经经症症患患者者对对疾疾病病有有认认知知实实力力，有有猛猛烈烈的的求求治治愿愿望望。而而精精神神分分裂裂症症患患者者对对自自己己的的种种种种不不适适缺缺乏乏苦苦痛痛感感，也也无无求治的愿望。求治的愿望。情情 感感 性性 精精 神神 障障 碍碍情情 感感
19、 性性 精精 神神 障障 碍碍n是是由由各各种种缘缘由由引引起起的的以以显显著著而而长长久久的的心心境境或或情情感感变变更更为为主主要要临床特征的一组疾病。临床特征的一组疾病。情情 感感 性性 精精 神神 障障 碍碍n有有躁躁狂狂发发作作的的“三三高高”症症状状（心心情情高高涨涨，思思维维联联想想速速度度加加快快，动动作作增增多多）和和抑抑郁郁发发作作的的“三三低低”症症状状（心心情情低低落落、思思维维迟迟缓、动作削减）三自、三无；缓、动作削减）三自、三无；n情情感感、思思维维、行行为为三三者者之之间间基基本本协协调调，且与四周环境之间基本协调；且与四周环境之间基本协调；n病病程程呈呈发发作作
20、性性，间间歇歇期期完完全全缓缓解解，社社会会功能复原良好，基本没有残留症状。功能复原良好，基本没有残留症状。需需 与与 下下 列列 疾疾 病病 鉴鉴 别别n继发性心境障碍继发性心境障碍 n精神分裂症精神分裂症 n心因性精神障碍心因性精神障碍 继继 发发 性性 心心 境境 障障 碍碍n脑脑器器质质性性疾疾病病、躯躯体体疾疾病病、某某些些药药物物和和精精神神活活性性物物质质等等均均可可引起继发性心境障碍。引起继发性心境障碍。鉴鉴 别别 要要 点点n有明确的原发病史，阳性体征和协助有明确的原发病史，阳性体征和协助检查指标的变更；检查指标的变更；n可出现意识障碍、遗忘综合征及智能可出现意识障碍、遗忘综
21、合征及智能障碍；障碍；n症状随原发疾病波动，原发疾病好转，症状随原发疾病波动，原发疾病好转，情感症状相应好转或消逝；情感症状相应好转或消逝；n既往无心境障碍病史。既往无心境障碍病史。精精 神神 分分 裂裂 症症n精神分裂症早期常出现精神运动精神分裂症早期常出现精神运动兴奋，或出现抑郁症状，或复原兴奋，或出现抑郁症状，或复原期出现抑郁。期出现抑郁。鉴鉴 别别 要要 点点n精精神神分分裂裂症症的的情情感感症症状状并并非非原原发发症症状状，而而是以思维障碍、情感淡漠为原发症状；是以思维障碍、情感淡漠为原发症状；n精精神神分分裂裂症症患患者者的的思思维维、情情感感、意意志志行行为为等精神活动是不协调的
22、；等精神活动是不协调的；n精精神神分分裂裂症症的的病病程程为为发发作作进进展展或或持持续续进进展展，缓解期常有残留症状；缓解期常有残留症状；n病病前前性性格格、家家族族遗遗传传史史、预预后后和和药药物物治治疗疗的反应均可有助于鉴别。的反应均可有助于鉴别。心心 因因 性性 精精 神神 障障 碍碍n心心因因性性精精神神障障碍碍中中创创伤伤后后应应激激障障碍碍常常伴伴有有抑抑郁郁（抑抑郁郁状状态态），应应与抑郁症鉴别。与抑郁症鉴别。鉴鉴 别别 要要 点点n常常在在严严峻峻的的、灾灾难难性性的的、对对生生命命有有威威逼逼的的创创伤伤事事务务后后出出现现，以以焦焦虑虑、苦苦痛痛、易易激激惹惹为为主主的的
23、情情感感障障碍碍，心心情情波波动动大大，无无晨重暮轻的节律变更；晨重暮轻的节律变更；n精精神神运运动动性性迟迟缓缓不不明明显显，睡睡眠眠障障碍碍多多为为入睡困难，有与创伤有关的梦魇；入睡困难，有与创伤有关的梦魇；n常常重重新新体体验验到到创创伤伤事事务务，有有反反复复的的闯闯入入性回忆，易惊醒。性回忆，易惊醒。神神 经经 症症神神 经经 症症 的的 共共 同同 特特 征征n起病常与心理社会因素有关；起病常与心理社会因素有关；n病前多有确定的素养和人格基础；病前多有确定的素养和人格基础；n症症状状主主要要表表现现为为脑脑功功能能失失调调症症状状、心心情情症症状状、强强迫迫症症状状、疑疑病病症症状
24、状、分分别别或或转转换换症症状、躯体不适感等，无器质性的病变；状、躯体不适感等，无器质性的病变；n患患者者无无精精神神病病性性症症状状，有有相相关关的的自自知知力力，疾病苦痛感明显，有求治的要求；疾病苦痛感明显，有求治的要求；n社会功能相对完好；病程大多持续迁延。社会功能相对完好；病程大多持续迁延。需需 与与 下下 列列 疾疾 病病 鉴鉴 别别n器质性精神障碍器质性精神障碍 n精神分裂症精神分裂症 n心境障碍心境障碍 与器质性精神障碍鉴别要点与器质性精神障碍鉴别要点n 各类器质性精神障碍均可以出现神经症各类器质性精神障碍均可以出现神经症n 症状，但有几个特点是神经症不具备的：症状，但有几个特点
25、是神经症不具备的：n （1 1）生生物物源源性性的的病病因因，如如脑脑器器质质性性疾疾病病、躯躯n 体疾病、精神活性物质的应用；体疾病、精神活性物质的应用；n （2 2）脑脑器器质质性性精精神神障障碍碍的的症症状状，如如意意识识障障n 碍碍、智智能能障障碍碍、记记忆忆障障碍碍、人人格格变变更等；更等；n （3 3）精精神神病病性性症症状状，如如幻幻觉觉，妄妄想想，情情感淡感淡n 漠。漠。与精神分裂症鉴别要点与精神分裂症鉴别要点n对对有有神神经经症症症症状状的的患患者者，要要细细致致找找寻寻有有无无精精神神分分裂裂症症症症状状，尤尤其其是是易易忽忽视视的的阴阴性性症症状状，当当然然阳阳性性症症状状的的存存在在使使分分裂裂症症的诊断更易于确定。的诊断更易于确定。与心境障碍鉴别要点与心境障碍鉴别要点n n心心境境障障碍碍患患者者以以抑抑郁郁或或躁躁狂狂为为主主要要临临床床相相，其其他他症症状状大大多多继继发发于于抑抑郁郁或或躁躁狂狂，而且情感症状程度严峻；而且情感症状程度严峻；n n而而神神经经症症患患者者的的抑抑郁郁心心情情大大多多程程度度轻轻，持持续续时时间间短短，不不是是主主要要临临床床相相，大大多多继继发于心因或其他神经症症状。发于心因或其他神经症症状。谢谢 谢谢