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1、常用抗菌药物的适应症和注意事项I青霉素类抗生素本类药物可分为：(1)主要作用于革兰氏阳性细菌的药物如青霉素(G),苯氧甲基青霉素等。(2)耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林,苯喳西林，氤喳西林等。苯喳西林，氤喳西林等。(3)广谱青霉素，对部分肠杆菌有抗菌活性如氨辛西林，阿莫西林，对多数革兰氏阴性杆菌包括铜绿假胞菌有 抗菌活性，如哌拉西林，美洛西林等。1 .适应症:青霉素：适用于溶血链球菌，肺炎链球菌，对青霉素敏感的金葡菌等 革兰氏阳性菌感染，包括败血症，肺炎，脑膜炎，呼吸道感染，中耳 炎以及破伤风，气性坏疽，炭疽，白喉，流脑，梅毒，淋病，回归热, 钩端螺旋体病，放线菌病等。普鲁卡因青霉素可供肌注，节
2、星青霉素 为长效制剂，苯甲氧基青霉素耐酸可口服，其抗菌谱与青霉素相仿。耐青霉素酶青霉素：抗菌谱与青霉素相仿，效稍差，但对青霉素酶稳 定，可用于因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌感染。广谱青霉素：对革兰氏阳性菌与青霉素相仿，同时对革兰氏阴性菌有 效，还可用于肠道，尿路，胆道，腹腔等感染。2 .注意事项(1)无论何种途径给药，用前必须询问有无青霉素过敏史及其他过 敏史，并须先做皮试。(2) 一旦发生青霉素过敏性休克，立即给予注射肾上腺素，吸氧， 并用升压药，皮质激素等治疗。者的具体情况，避免应用可能加重肝，肾等重要脏器的损害的药物, 避免药物过敏反应的发生，及不必要的副反应发生。同时应严密监测 心，肝
3、，肾，血液等重要脏器，系统的情况。4 .合理选择抗生素(1)病原菌未明病人的治疗：目前，临床上应用抗生素不少是根据病史，临床表现，及普及的辅助检查来作出诊断，然后凭经验用药。如 何选择好抗生素至关重要。首先应判断系院外感染亦或医院内感染, 院外感染一般以革兰氏阳性菌占多数，而医院内感染则以革兰氏阴性 菌为主，分别选用其可能敏感抗生素；其次可根据感染部位推测可能 感染的病原菌进行选择，呼吸道感染，轻者可选用青霉素类，大环内 酯类，中重度感染者还需考虑有革兰氏阴性菌感染，可选用第三代头 施菌素，或氟喳诺酮类药物;胆道感染以革兰氏阴性菌为多，还可伴 厌氧菌的感染，可选用氨基糖苔类，头匏类，喳诺酮类等
4、并可联合应 用替硝唾抗厌氧菌；腹，盆腔感染，多为混合感染，但革兰氏阴性菌 较多见，可选用广谱青霉素或头匏菌素加氨基糖苔类，氟喳诺酮类也 可应用。必要时亦可加用抗厌氧菌药物。(2)病原菌确定后的治疗：对疑有感染的病人，在抗生素治疗之前,采集标本,作培养如涂片及药物敏感试验对指导抗生素的应用十分重 要。致病菌确定后应根据药物敏感试验及时调整用药，多数情况下, 体外药敏结果和临床疗效是符合的，符合率约约70-80%,但有时尚 需结合临床原有治疗效果综合考虑。目前，肺炎链球菌对青霉素仍相 当敏感，对金葡菌感染，耐青霉素可使用苯喳西林，氯唾西林等加一 种氨基糖昔类药；耐甲氧西林的金葡菌(MRSA),因对
5、大多数B内酰胺 类抗生素耐药，一般选万古霉素，每日1.5-2克，最多每日不超过4 克，疗效5-7日，不超过14日；对绿脓杆菌感染可用唳拉西林或竣 节西林加用一种氨基糖苔类药物，第三代头把对绿脓杆菌效果较好，尤以头孑包他定更明显。5 .联合应用抗生素：.(1)抗生素的分类：根据作用性质不同可分为四类：I类繁殖期杀 菌药如青霉素，头施菌素类；II类静止期杀菌药，如氨基糖昔类； III类速效抑菌药如大环内酯类，氯霉素，林可霉素；IV类慢效抑菌 药如磺胺类。上述四类联合使用可发生协同，相加，无关和拮抗四种 作用。I类+II类有抑同作用；I类+III类产生拮抗作用；II类或III 类+IV有相加作用；I
6、类+IV类一般无重要影响，但治疗流脑时青霉 素透过血脑屏障较差，与易透过血脑屏障的磺胺类，氯霉素联合应用， 可提高疗效.联合用药的指征：联合用药的目的是增强疗效，降低毒性，减少 和延缓耐药性的产生。联合用药指征:严重感染，如败血症，细菌性心 内膜炎，感染性休克等；混合感染如COPD,化脓性腹膜炎等；病情 危重而感染原因未明者；为减少或延缓耐药性的产生如结核病；中性 粒细胞缺乏或免疫缺陷者。除结核病外一般以二联为主。一些药物不 能联合应用如氨基糖苔类之间，林可霉素与红霉素之间有拮抗作用, 不能合用。常用的联合用药举例：草绿色链球菌心内膜炎：青霉素+链霉素（或庆大霉素） 金葡菌感染：利福平+庆大霉
7、素；利福平+万古霉素（或头把哇林）；头 施唾林（或氯喳西林）十万古霉素.肠球菌性心内膜炎或败血症：青霉素G+庆大霉素；万古霉素+链霉素 （或庆大霉素） 革兰氏阴性杆菌感染：氨羊西林+氨基糖苔类；二，三代头卷+氨基糖 昔类；酶抑制药+B内酰胺类 绿脓杆菌感染：庆大霉素+哌拉西林（或疑羊西林）；头匏他呢+氨基糖 菩类（或喳诺酮类）；头施哌酮+酶抑制药结核：异烟腓+链霉素+利福平深部真菌病：两性霉素B+氟胞喀嚏（完）药品的副作用和不良反应有区别吗？药品能治病但也可能有有害的反应，我们常常把这类有害的反应叫药 品不良反应（英文AdverseDrugReaction,缩写为ADR）。我国对药 品不良反应
8、的定义为合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的 无关或意外的有害反应。它不包括无意或故意超剂量用药引起的反应 以及用药不当引起的反应。药品的副作用，也叫副反应，是指药品按正常剂量服用时所出现的与 用药目的无关的其它作用。这些作用本来也是其药理作用的一部分, 例如阿托品具有解除胃肠道肌肉组织痉挛作用，同时也具有扩大瞳孔 的作用。当患者服用阿托品治疗胃肠道疼痛时，容易产生看物不清的 副作用。药品不良反应包括药品的副作用（副反应），还包括药品的 毒性作用（毒性反应）等；副反应只是药品不良反应中的一部分。根据药品不良反应与药理作用的关系，药品不良反应一般分为两种类 型：A型反应和B型反应。A型反应为
9、药品本身药理作用的加强或延 长，一般发生率较高、容易预测、死亡率也低，如阿托品引起的口干 等。而B型反应与药品本身的药理作用无关，一般发生率较低但死亡 率较高，在具体病人身上谁会发生、谁不会发生难以预测，有时皮肤 试验阴性也会发生，如青霉素的过敏反应等。近年来，国外一些专家把一些潜伏期长、用药与反应出现时间关系尚 不清楚的药品不良反应如致癌反应，或者药品提高常见病发病率的反 应列为C型反应，这种分类方法的应用还不普遍。一般情况下，药品的副作用程度较轻，如果有的人副作用程度很重， 就要考虑改用别的药。患者初次服用某种药品，一般要从较低剂量开始，服用后仔细注意疗 效怎样，有没有作用；如副作用不明显
10、，可适当增加剂量，但不能超 过最大治疗剂量。增加剂量后要密切观察有无不良反应。(3)全身大剂量应用可引起反射增强，肌肉痉挛，抽搐，昏迷等中 枢神经系统反应(青霉素脑病)，此反应易出现于老年或肾功能减退 者。(4)青霉素不用于鞘内注射。(5)青霉素钾盐不可快速静脉注射。(6)本类药物在碱性溶液中易失活。II.头把菌素类抗生素：头卷菌素类根据抗菌谱，抗菌活性，对B内酰胺酶的稳定性以及肾毒 性的不同，目前分为四代。第一代主要作用于需氧革兰氏阳性球菌， 以头施拉定为代表，口服剂尚有头施氨羊，头施羟氨节等。第二代对 革兰氏阳性球菌作用与第一代相仿或略差，但对部分革兰氏阴性革菌 有效，有头把克洛，头施吠辛
11、酯，头抱丙烯等。第三代对肠杆菌科细 菌等革兰氏阴性杆菌有强大的抗菌作用，头孑包他定，头施哌酮还对铜 绿假单胞菌有高度抗菌活性，除上述二种外尚有头施噬肺，头施曲松, 口服品种有头把克何，头把泊防脂等，口服制剂对铜绿假单胞菌无效。 第四代常用药为头把毗防，对肠杆菌科细胞作用与第三代相仿，但能 高度耐受多数B内酰胺酶水解，并对大多数革兰氏阳性菌有效，包括 产酶的金葡菌，还对类杆菌，产气英膜杆菌等厌氧菌有效。1 .适应症：第一代头施菌素：注射剂主要用于对甲氧西林敏感葡萄球菌，溶血性 链球菌，肺炎链球菌所致的上下呼吸道感染，皮肤软组织感染，败血 症，心内膜炎，流感嗜血杆菌等，头把唾林常用于预防切口感染，
12、口 服制剂主要用于治疗敏感菌的轻度感染。第二代头把菌素：对革兰氏阳性菌的指证与第一代相仿，亦可用于一 些敏感的大肠埃希菌，奇异变形杆菌等引起的尿路，腹腔，盆腔感 染。后者可与抗厌氧菌药物合用。头施克洛，头孑包吠辛，头施丙稀等 口服剂，主要用于上述感染的轻症病例。头施吠辛脂尚可用于淋病奈 瑟球菌的感染。第三代头把菌素：适用于敏感肠杆菌科等革兰氏阴性杆菌所致严重感 染。头把他定，头施哌酮尚对铜绿假单胞菌有效，三代口服制剂用于 轻-中度感染，也用于感染基本好转后病例的序置治疗。第四代头把菌素：国内应用者为头把毗防。适应症与第三代相同，并 可用于对第三代耐药的产气肠杆菌，阴沟杆菌，沙雷菌属等感染，以
13、及敏感的革兰氏阳性菌感染。2 .注意事项：(1)禁用于对任何一种头施类有过敏史及有青霉素过敏性休克史的 患者。发生过敏性休克时抢救同青霉素过敏性休克。(2)本类药物多数主要经肾排泄，中度以上肾功能不全者应调整剂 量，中度以上肝功能减退时头把哌酮，头把曲松可能需要调整剂量。(3)第一代头把与氨基糖首类合用，可能加重肾毒性。(4)头把唳酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用Vitk可预防出血。III .碳青霉烯类抗生素目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南/西司他丁，美罗培 南和帕尼培南/倍他米隆。本类抗生素对各种革兰氏阳性球菌，革兰氏阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具有强大的抗菌活性,
14、对B内酰酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌抗菌作用差。适应证：多重耐药但对本类抗生素敏感的严重感染。并适用于尚未查 明病原菌的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。由于亚胺培南/西 司他丁可能引起癫痫，肌阵挛，意识障碍等严重中枢神经系统不良反 应，故不适用于中枢神经系统感染，美罗培南，帕尼培南则可用于年 龄在3个月以上的细菌性脑膜炎。注意事项：禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者，本类药物不 宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。本类药对原有癫痫史等 中枢神经系统疾患及肾功能减退者应避免使用亚胺培南，确有指证使 用美罗培南，帕尼培南者需严密观察抽搐等不良反应，对肾功能不全 及老年患者应酌情减
15、量。IV . B内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂目前应用临床的有阿莫西林/克拉维酸，氨节西林/舒巴坦，头施唳酮 /舒巴坦，哌拉西林/三哇巴坦等。1 .适应症：本类药适用于因产B内酰胺酶而对B内酰胺类耐药的感 染。不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的感染和非产P内酰胺酶的 耐药菌感染。阿莫西林/克拉维酸适用于流感嗜血杆菌，大肠埃希菌等肠杆菌科细 菌，亦可用于对甲氧西林敏感的金葡菌感染，如中耳炎，鼻窦炎，下 呼吸道感染，泌尿生殖系感染，皮肤软组织感染，骨，关节感染，腹 腔感染，败血症等，氨节西林/舒巴坦与上药相同。头施哌酮/舒巴坦等适用于产B内酰胺酶的大肠埃希菌，肺炎克雷伯 菌等肠杆菌，铜绿假单胞菌和拟杆
16、菌属等厌氧菌感染。2 .注意事项：（1）本类药物应用前应询问药物过敏史，并做青霉素皮肤试验，有 青霉素过敏史及以上合剂中任何一种过敏者禁用。（2）有青霉素过敏史者确存在指征应用头施哌酮/舒巴坦都应严密观 察下慎用，但有青霉素过敏性休克史者禁用。（3） 一旦发生过敏性休克抢救同青霉素过敏性休克。（4）中度以上肾功能减退者应调整剂量。（5）本类药品不推荐用于新生儿，早产儿，哌拉西林/三唾巴坦也不 推荐用于儿童。V.氨基糖首类抗生素临床常用的氨基糖普抗生素主要有：（1）对肠杆菌和葡萄球菌属细 菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用的链霉素，卡那霉素等, 对结核分枝杆菌有作用。（2）除上述抗菌谱外，
17、尚对铜绿假单胞菌 有强大抗菌治疗的有庆大霉素，妥布霉素，奈替米星，阿米卡星，依 替米星，小诺米星等。（3）抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性大， 仅供口服或局部应用的有新霉素，巴龙霉素，此外尚有大观霉素用于 单纯淋病治疗。1 .应证：（1）中，重度肠杆菌科等革兰氏阴性杆菌感染。（2）中， 重度铜绿假单适胞菌感染，常与具有抗此类菌作用的B内酰胺类联合 应用。（3）严重的葡萄球菌或肠球菌感染的联合用药这一（非首选）（4）链霉素用于抗结核菌感染的联合用药之一。（5）新霉素口服可用于结肠手术前准备或局部用药。（6）大观霉素仅适用于单纯性淋 病。2 .注意事项：（1）对此类药过敏者禁用。（2）任何一种氨基糖
18、昔 类均有耳毒性和神经阻滞作用及肾毒性,一旦出现上述不良反应应立 即停药（3）由于本类药物的耳，肾，神经毒性一般慎用于门诊中单 纯上，下呼吸道，泌尿道的感染。（4）肾功能减退者慎用此类药物, 确有指征者应严密监测血浓度，肾功能。（5）新生儿，婴幼儿，妊 娠期，老年患者尽量避免使用。（6）本类药物不宜与其他有肾毒， 耳毒，神经肌肉阻滞剂，或强利尿剂同用，与第一代头把菌素同用可 加重肾毒性。（7）本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引 起黄斑坏死。VI .大环内酯类抗生素目前沿用的大环内酯类有红霉素，麦迪霉素，螺旋霉素，乙酰螺旋霉 素等，新品种有阿奇霉素，克拉霉素，罗红霉素等，对流感嗜血杆菌,
19、 肺炎支原体，衣原体等有作用，口服利用度高，给药剂量小，不良反 应较少，临床适应症有所扩大的特点。适应症：主要应用于革兰氏阳性菌所致的呼吸道，皮肤，眼耳鼻喉及 口腔的感染。新大环内酯类还可用于支原体，衣原体感染，克拉霉素 还是幽门螺杆菌联合用药之一。注意事项：禁用于对此类药物过敏的患者，对肝功能损害者，如有指 证应适当减量并定期查肝功，妊娠和哺乳期应慎用克拉霉素，确有指 征应权衡利弊，并暂停哺乳。乳糖酸红霉素针剂静脉应用时必须先用 注射用水完全溶解，再加入生理盐水或多或5%葡水中，浓度不宜超 过0.1-0.5%,缓慢滴注。VII .林可霉素和克林霉素克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。1 .适
20、应症：林可霉素适用于敏感的肺炎链球菌，其他链球菌（肠球菌除外）及甲氧西林敏感的金葡菌所致的感染。克林霉素还可用于厌 氧菌感染，常与其他抗菌药物联合用于腹腔，盆腔感染。2 .注意事项：（1）禁用于对此类药物过敏者。（2）使用此类药物 应注意假膜性肠炎的发生，如可疑应及时停药。（3）本类药物有神 经阻滞作用，应避免与其他神经阻滞剂合用。（4）有前列腺增生的 老年患者使用较大剂量时，偶可出现尿潴留。（5）本类药品不推荐 用于新生儿，妊娠期，哺乳期慎用。（6）肝功能损害者应减量。（7） 静脉使用缓慢静滴，不推荐静脉推注。VIII .万古霉素和去甲万古霉素此类属糖肽类抗生素，两者结构相近，抗菌谱及作用相
21、仿。适应症：万古霉素及去甲万古霉素用于耐药革兰氏阳性菌所致的严重 感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴 性葡萄球菌（MRCNS）,肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌感染，也可 用于对青霉素过敏的严重革兰氏阳性菌感染。用于粒细胞缺乏症高度 怀疑革兰氏阳性菌感染，且可用于经甲硝唾治疗无效的艰难梭菌所致 的假膜性肠炎患者。注意事项：（1）禁用于对此类药物过敏者；（2）不宜用于预防用药, MRSA带菌者，局部用药，粒细胞缺乏伴发热者的经验用药。（3）本 类药有肾，耳毒性，避免与其他肾毒性药合用，注意用药期间监测， 调整剂量，疗程不宜超过14天；（4）本类药物属妊娠期C类药，应 慎
22、用并权衡利弊；（5）与麻醉药合用时可能引起血压下降。IX .甲硝唾和替硝喳甲硝唾，替硝唾对厌氧菌，滴虫，阿米巴如兰氏贾第鞭毛虫有强大的 抗微生物活性。适应症：可用于积压种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔，盆腔 感染，肺脓肿，脑脓肿等，但常需与其他抗需氧菌药物联合应用；口 服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎，幽门螺杆菌感染，牙周感染, 阴道炎等；亦可用于阿米巴病，阴道滴虫病，贾第虫病，结肠小袋纤 毛虫等寄生虫病治疗；与其他抗菌药的联合用于某些盆腔，肠道及腹 腔等手术的预防用药。注意事项：禁用于对硝基咪唾类过敏的患者；妊娠早期（3个月内） 应避免使用；哺乳期应用需停止哺乳；本类药物可能引起粒细胞减
23、少 及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用；用药期间禁 止饮酒；肝功能减退可使本药代谢减慢而导致药物体内蓄积，应减量 应用。X .喳诺酮类抗菌药物临床上常用者为氟喳诺酮类，有诺氟沙星，依诺沙星，氧氟沙星，环 丙沙星，加替沙星，莫西沙星等。适应症：本类药物可用于肠杆菌科，铜绿假单胞菌所致的尿路感染, 细菌性前列腺炎，淋菌性和非淋菌性尿道炎，宫颈炎，尿路感染。环 丙沙星，氧氟沙星等主要用于肺炎克雷伯菌，肠杆菌属等革兰氏阴性 杆菌所致的下呼吸道感染；左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星等可用 于肺炎链球菌，溶血性链球菌所致的上呼吸道感染和支原体，衣原体 所致的社区获得性肺炎；对伤寒沙门氏菌属感染
24、可作为首选；腹腔, 胆道，盆腔感染可与抗厌氧菌药物合用治疗；部分品种可与其他药物 联合应用在耐药结核分枝杆菌的治疗（二线药物）。注意事项：对本类药物过敏者禁用；18岁以下的未成年人应避免使 用；与制酸剂如含钙，镁等离子的药物同用将减少本药的吸收；本类 药物偶可引起抽搐，癫痫，神志改变，视力损害等，因此不宜用于有 闻痫或其他中枢神经系统疾病的患者；肾功能减退时亦减量用药；偶 可引起心电图QT间期延长等，用药期间注意观察。五.急危重病人的抗生素应用.严格适应症：应用抗生素应尽力根据致病菌和药物敏感试验选用。 经验用药也应提高其质量，选用时一方面要熟悉药物的特性，另一方 面应熟悉感染性疾病的特点，进行仔细分析，作出正确的诊断，分析 其可能的致病菌，选用适当的抗生素。1 .掌握抗生素的作用特点：一是掌握不同抗生素的特点，如抗菌谱, 避免盲目用药；二是适当的剂量，给药方法，避免给药剂量过大或过 小。为使血液或组织内较快地达到有效浓度，危重病人应静脉给药。2 . 了解病人的体质，肝，肾，心脏功能状态：选用抗生素时应根据患