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1、普洱江城供电局9.7违反调度纪律事件分析报告2019年9月7日14时39分，普洱供电局配网调度组（以 下简称配调）对用户故障报修工单闭环管理检查过程中，发现 普洱江城供电局（以下简称江城局）配电运维人员在10kV江城 III回线大瓦房变压器缺相检查及台变复电操作过程中，未向普 洱配调当值值班调度员汇报并取得许可操作命令的情况下，擅 自操作调度管辖设备，发生违反调度纪律事件。事件发生后， 由江城局分管生产副局长组织平安生产部、平安监管中心、配 电管理所相关人员开展事件调查和分析，现就情况做如下汇报：一、事件经过H时14分，劲烈供电所接到报障单号：800642,用户反映片区缺相，电器无法使用的情况
2、。11时31分,劲烈供电所接到报障单号：200672,客户反映空开合上无电。11时40分，勃烈供电所再次接到报障单号：KF201909071 1425400694,客户反映用电时断时续。劲烈供电所供电服务班 供电服务员李泽伦根据3份报障单号用户报障情况及供电电源 情况，初步判断iokv江城ni回线大瓦房变压器台变跌落保险跌 落导致缺相。11时41分，勤烈供电所供电服务班供电服务员李泽伦 通知江城局配电管理所配电运维二班班长罗思成，10kV江城III 回线大瓦房变压器多个用户报无电和三相电动机不能正常运 行，初步判断iokv江城ni回线大瓦房变压器缺相，要求协助现复查验证人：刘自和五、追责问责处
3、理意见略。10场开展核查和处理。11时43分，配电管理所配电运维二班罗思成随即向配电管 理所主任钱进汇报故障报修情况，对故障报修工作进行安排。11时55分，罗思成将故障报修工作任务安排至配电工唐学 兴，并准备平安工器具及作业表单。12时10分，工作负责人唐学兴填写书面形式布置及记录， 经罗思成审批后，携带平安工器具及作业表单，赶往现场。12时40分，工作负责人唐学兴、工作班成员罗思成到达现 场后，交代平安措施和本卷须知，即开展检查工作。13时08分，经现场对变压器、跌落熔断器、低压线路进行 检查，发现10kV江城III回线大瓦房变压器C相跌落熔断器熔管 跌落，熔丝未熔断，未发现其他异常和缺陷后
4、。操作人员罗思 成在佩戴平安帽、护目眼镜和绝缘手套，穿绝缘鞋完毕后，于1 3时15分，由唐学兴下令合上10kV江城m回线大瓦房变压器C 相跌落熔器断管恢复用户供电。二、主要违章事实（一）违章问题描述配电管理所配电运维人员唐学兴、罗思成在检查发现10kV 江城ni回线大瓦房变压器c相跌落熔断器跌落的情况后，未向 调度申请、在没有得到调度许可情况下便擅自操作。（二）违章等级根据普洱电网调度管理规程第360条款规定：对于调 度许可设备，其状态改变需由对应调度机构许可后方可进行、 关于加强近期平安生产工作的通知（云电生2019） 53号） 第二条局部第六节第1点条款规定：严禁未经调度同意擅自操作调度管
5、辖或许可的运行设备，如拉、合10kV跌落式熔断器。将 以上违章判定为：违反调度纪律事件。三、信息传递情况（一）（一）月份局平安分析会局系统运行部会上强调的“严禁不经调度许可擅自操作配网公变高压跌落保险”要求未有效传 达。执行层：配电管理所主任钱进参加了局8月份平安分析会, 对局系统运行部会上强调的“严禁不经调度许可擅自操作配网 公变高压跌落保险”要求清楚，但未及时传达至部门人员。管理层：8月份江城局平安分析会未承接并及时传达上级相关要求，在会议资料中均无提及。领导层：会议纪要中未强调上述要求。（二）对月12日印发的关于加强近期平安生产工作的通知（云电生201953号）要求宣贯培训不到位，对基层
6、 落实情况未进行监督检查。领导层：1 .局长公文批示要求分管领导和各部门严格按通知要求抓好贯彻落实，安监部检查学习落实情况。2 .分管领导（刘自和副局长）公文批示未提具体工作要求; 且在8月24日、9月2日对配电管理所的现场平安检查中未发 现该文件宣贯和执行不到位的问题。管理层：1 .平安生产管理部：副主任赵多杰8月15日公文批示未提 具体工作要求，也未安排人员对基层落实情况进行检查；8月16日在江城局“平安生产管理群”转发了以上通知，并要求各 部门负责人将工作要求传达每一位一线人员，通知局生技部会 抽查。2 .平安监管中心：主任蔡健8月7日在江城局“平安生产 管理群”转发省公司“五杜绝、五打
7、击”工作详细要求（其中 包括“坚决打击未经调度同意擅自操作10kV设备，含拉合10kV 跌落式熔断器”）；8月13日在江城局“平安生产管理群”转 发了以上通知，并要求各部门组织学习和传达，后续无人跟踪 检查；在8月14日公文批示要求李文江跟踪和催促各部门学习 情况，并对学习效果进行验证。（李文江未落实，蔡健未跟踪）。3 .配电管理所：主任钱进在江城局安生部和平安监管中心 在“平安生产管理群”转发上述信息时均回复收到；在8月22 日公文批示中安排自己在部门例会中组织学习。（经查配电管 理所运维二班、运维三班班长及班员对文件中“严禁未经调度 同意擅自操作调度管辖或许可的运行设备，如拉、合10kV跌
8、落 式熔断器。”以及调度管辖范围划分的要求不掌握。部门、班 组也无学习记录，配电管理所未组织开展过培训。）执行层：无培训，员工不清楚工作要求。四、违章原因分析（一）直接原因：1. 2019年8月前，管理制度未对“10kV跌落熔断器操作须 经调度允许”作明确要求，因此大局部配网人员均自行操作。2. 2019年8月后，关于加强近期平安生产工作的通知 （云电生201953号）作了明确要求“严禁不经调度许可擅 自操作配网公变高压跌落保险”，配电管理所人员依然不清楚 该工作要求，一方面由于配电班人员自学不到位；一方面主要 原因是由于管理层重要文件宣贯和落实的组织存在问题。（二）间接原因：平安生产管理部、
9、平安监管中心对局8月份强调的“严禁 不经调度许可擅自操作配网公变高压跌落保险”要求未有效传 达；对关于加强近期平安生产工作的通知（云电生2019） 53号）培训和执行情况监督检查不到位。配电管理所未组织开 展培训。五、暴露问题（一）江城局平安管理机制运转存在突出问题，对上级下达的重要文件 要求，从上到下仅转发或批示，层层不落实、无监督，导致安 全管理一线人员不清楚工作要求。（二）领导层分管领导对上级下发的重要平安生产文件不敏感。在上级 下发关于加强近期平安生产工作的通知（云电生2019） 53号）文件后，没有监督相关职能部门组织落实文件要求，没 有深入一线了解和检查文件要求落实情况，分管业务未
10、做到“心 中有数”。（三）管理层1 .平安生产部职能管理不到位。一是对重要文件变化管理 警惕性不高。对关于加强近期平安生产工作的通知（云电 生（2019） 53号）落实情况进行核查，平安监管中心、平安生 产部、配电管理所在上级要求发生变化时仅在微信管控群进行 了流转、要求，并没有组织对配电管理所全体人员开展传达、 培训，也没有对配电管理所全体人员进行抽问、验证，导致一 线人员不掌握上级变化和要求。二是操作监督、指导缺失。对 公用变压器高压侧跌落熔断器缺相处理工作不重视，仅关注计 划作业、作业文件及10kV线路故障抢修管理，未对公用变压器 高压侧跌落熔断器缺相操作过程进行监督检查，对配电管理所
11、跌落熔断器缺相处理工作规范性检查缺乏，未及时发现并纠正 未汇报调度、现场故障处理未填写书面形式命令或记录等 习惯性违章行为。2 .配电管理所日常平安管理不严不实，工作未有效落实。（1）对上级传达的重要文件未结合自身业务梳理涉及自身 重要内容，不及时组织传达、学习和落实。（2）未针对公用变压器高压侧跌落熔断器缺相处理，统一 操作标准、要求。仅凭员工自身对安规条款的理解和责任 心，填用书面布置记录单、书面形式命令或记录开展 操作。2019年3月至2019年7月，江城局共计发生公用变压器 高压侧跌落熔断器故障31起，均填用书面布置记录单，但 仅填用5份书面形式命令或记录。（3）操作监督检查缺失。未对
12、跌落熔断器缺相处理操作过 程开展监督检查。2019年1月至2019年8月，配电管理所针对 计划性、抢修性的操作任务均按照作业一体化管控要求执行， 将142项操作视频上传了云平台，但没有跌落熔断器缺相处理 的操作视频。（四）执行层1 .上级文件要求传达不到位。通过对关于调整普洱电网 思茅等九个片区llOkV及以下设备调度管辖范围划分的通知（普电调2018） 87号）、关于印发普洱电网调度管理规程 的通知（普电调2018） 89号）、关于加强近期平安生产 工作的通知（云电生2019） 53号）等文件要求执行情况的 抽问、核查，运维二班、运维三班班长及班员对文件中“严禁未 经调度同意擅自操作调度管辖
13、或许可的运行设备，如拉、合10kV 跌落式熔断器。”以及调度管辖范围划分的要求不掌握。且无培 训记录，经查配电管理所未组织班组开展对关于加强近期安 全生产工作的通知（云电生2019） 53号）进行学习。2 .缺乏遵守调度纪律的自觉性和严肃性。对违反调度纪律 可能对人身、设备、电网造成的后果认识缺乏，遵守调度纪律 意识淡薄。四、整改措施（一）固化管理标准。一是严格执行地调要求，在地调管 辖设备上操作，必须向地调提出申请，得到地调许可后，方可 进行操作，并填写调度联系记录。二是在操作完毕后，由各运 维班长对操作规范性（录音、表单填用）进行检查，满足要求 后上报配电管理所王科处统一存放、备查。整改责
14、任人：配电管理所/钱进整改监督人：平安监管中心/蔡健整改期限：每月复查验证人：刘自和（二）建立保障体系内部监督检查机制。配电管理所结合岗 位职责、标准要求，重新明确管理人员的职责分工，“做到事 事有人做，事事有人管。一是针对用户报修信息或配抢APP工单，以微信管控群为平台进行过程管控，由配电管理所负责 人安排具有工作负责人资质的人员进行工单接收，并组织开展 故障抢修工作，并将核查情况在微信群进行汇报后填用书面 布置记录单、书面形式命令或记录报平安生产部，由安 全生产部审批后执行。二是故障抢修过程使用表单上传配抢 APP,配电管理所安排专人对工单闭环进行检查。整改责任人：配电管理所/钱进整改监督
15、人：平安生产部/赵多杰整改期限：2019年9月30日复查验证人：刘自和（三）强化监督体系监督检查力度。平安生产部每月根据停 电检修计划、运维计划编制月度监督计划，按每月不少于3个 作业现场的频次监督配电管理所现场执行情况。同时对配抢APP 涉及缺相处理操作的工作纳入监督范围，及时纠正现场习惯性 违章并催促配电管理所进行改进；平安监管中心每月对操作视 频进行检查，依据检查结果对责任人严肃问责，并在月度平安 生产分析会上由责任人进行“说清楚”。整改责任人：平安生产部/杨尚蓉整改监督人：平安监管中心/蔡健整改期限：每月复查验证人：刘自和（四）效果验证，提升平安教育培训质量。一是由配电管 理所重新组织
16、对关于调整普洱电网思茅等九个片区HOkV及以下设备调度管辖范围划分的通知（普电调（2018） 87号）、 关于印发普洱电网调度管理规程的通知（普电调201889号）、关于加强近期平安生产工作的通知（云电生2019） 53号）等重要文件进行学习，通过不定期考试、抽问等方式验 证培训效果；二是通过作业现场突击检查方式开展检查，现场 验证一线作业人员的执行情况。整改责任人：配电管理所/钱进整改监督人：平安监管中心/蔡健整改期限：2019年9月30日复查验证人：刘自和（五）以绩效管理促人员履职。结合近期上级要求、过程 发现问题和绩效管理执行情况，组织人员对部门绩效积分分 配方案进行动态修编，不断完善绩效管理范围，明确管控重 点。整改责任人：配电管理所/钱进整改监督人：平安监管中心/蔡健整改期限：2019年9月30日复查验证人：刘自和（六）举一反三，提升配网管理水平。以此次违反调度纪 律事件为突破口，由平安生产部结合业务管理要求，组织配电 管理所人员对设备运维、作业管理、计划管理等业务开展自查, 确实找出各业务链条存在的问题与缺乏，不断改进、提升。整改责任人：平安生产部/杨尚蓉；配电管理所/钱进整改监督人：平安监管中心/蔡健整改期限：2019年10月30日