《眼科疾病眼眶炎症诊疗规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《眼科疾病眼眶炎症诊疗规范.docx（11页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、眼眶炎症诊疗规范一、眼眶急性炎症（一）急性眶骨膜炎【概述】眶骨膜炎是指在眶骨膜上发生的炎症。其发病多因化脓性鼻窦炎蔓延所致， 成年人由筛窦炎所引起，婴儿化脓性上颌窦炎向上侵犯骨壁及骨膜；另外，猩红 热、百日咳以及远处感染形成的脓毒性栓子，也可引起眶急性骨膜炎。【临床表现】1 .疼痛发生在眶缘部的骨膜炎有局部红肿热痛，后部眶骨膜炎有明显的眼 眶区疼痛及压痛。2 .眼球位置异常眶缘骨膜炎时眼球向相反方向移位，后部骨膜炎引起眼球 向前突出。3 .脓肿及窦道形成 炎症区的脓液沿骨壁向前引流，在眶缘形成脓肿，可见 波动性肿物，如未及时切开引流则破溃形成窦道，经常有脓液流出。【诊断要点】1 .典型的临床表
2、现。2 .CT扫描显示局部眶骨膜增厚。骨膜下脓肿形成后，可见该部梭形高密度 影，往往同时发现鼻窦密度增高。【治疗方案及原则】1 .抗菌药物首先口服或静脉给予广谱抗菌药物。待细菌培养进行药敏试验 后，改用敏感的抗菌药物。2 .切开引流脓肿形成后切开引流。（二）眼球筋膜炎【概述】眼球筋膜后起自视神经周围，向前至角膜缘附近。筋膜炎是发生在这层膜上 的炎症。眼外肌穿过筋膜，附着于巩膜表面，所以筋膜炎可有眼肌症状。临床上 把筋膜炎分为浆液性及化脓性两种。浆液性筋膜炎的病因尚不明确，常伴发风湿 性关节炎、结节性动脉炎、红斑狼疮等，可能属于自身免疫性疾病。化脓性筋膜【临床表现】1 .炎症发生于眼球后时，可引
3、起眼球向前突出。病变侵犯眼眶前部时，则 使眼球向一侧移位。由于病变多由筛窦继发感染所致，因此眼球向颗侧移位。2 .病变位于眶前部时，可扪及眶内硬性肿物。3 .皮肤破溃可形成瘦道。4 .当病变侵犯眼外肌、眼球运动神经时，或因机械性障碍可引起眼球运动受 限及复视。5 .病变由眶上裂向顿内蔓延，可侵犯脑膜引起脑膜炎、脑脓肿而危及生命。【诊断要点】1 .有鼻窦、口腔病灶。2 .瘦道引流液中发现放线菌。【治疗方案及原则】3 .应用抗真菌药物。4 .肉芽肿性病变久治不愈时，应予手术切除。（五）真菌感染【概述】真菌广泛存在于空气、土壤以及腐质物中。当人体抵抗力降低时，可发生真 菌病。眼眶真菌病多由邻近结构蔓
4、延而来，特别是鼻窦病变。感染眼眶的真菌， 除以上所述的放线菌外，还可有毛真菌、曲真菌、念珠菌、隐球菌等，这些真菌 侵犯眼眶的基本病理过程为炎性肉芽肿，引起类似于放线菌病的临床症状。【临床表现】1 .一般眶真菌病引起的疼痛不明显，但毛真菌病的眼眶及眶周可有疼痛，所 有的真菌病向颅内蔓延，均可引起剧烈头痛。2 .真菌肉芽肿侵犯眼尖部可导致眶尖综合征，引起眼外肌麻癖、眼球突出和 视力下降，视乳头水肿或萎缩。3 .眶前部感染时，眼球向对侧移位，并可扪及肿物。肿物与皮肤粘连。4 .皮肤破溃后形成屡道，溢出脓液。【诊断要点】1 .瘦道溢出的液体内可发现真菌。2 .CT扫描显示眶内软组织肿块，并与鼻窦病变相
5、连。3 .鼻窦或口腔可有类似病变。【治疗方案及原则】4 .应用抗真菌药物。5 .一同切除眼眶及邻近结构病变。（六）眶内寄生虫病【概述】蛆是苍蝇的幼虫，有的蝇种可穿过完整的皮肤或结膜，将虫卵产于皮下或结 膜下，或产在原有的化脓灶内，孵化成幼虫，或穿过表层组织，排出于体外，或 向深层移动，侵入眼眶。幼虫积聚于眶内，吞噬眶内组织，形成化脓性腔隙，最 终形成瘦道，将幼虫排出。【临床表现】1 .患者多居住在卫生条件差、苍蝇积聚的环境内。患者的眶及结膜有慢性化 脓性灶。2 .经常鼻部及两侧眼眶均受侵犯。3 .急性化脓性有明显的急性化脓性炎症症状，包括红肿热痛、眼球突出、眼 球运动障碍。4 .结膜或眼睑皮下
6、脓肿破溃后形成屡道，伴有恶臭，且有幼虫排出。【诊断要点】1 .仃周围和局部发病环境。2 .结膜或皮下发现虫卵或幼虫。3 .B型超声探查显示病灶杂乱回声，旦有自发运动。4.瘦道排出物为恶臭脓液及幼虫。【治疗方案及原则】1 .排除病原体窥见结膜或皮下虫卵、幼虫时，应切开排除。2 .切开冲洗 脓肿形成后应切开,包括髅道在内，用5%石炭酸水彻底冲洗， 将虫卵、幼虫以及脓液坏死组织冲出。3 .应用抗菌药物，辅助治疗继发感染。 炎是化脓菌感染的结果，常由邻近结构的炎症蔓延而来，如眼球脓炎，以及颜面 部、牙根、腮腺、鼻窦等部位的化脓性病灶；眼睑穿通伤也可将细菌直接带入筋 膜而引起感染。【临床表现】1 .浆液
7、性筋膜炎 发病急，进展快，一般侵犯双眼。眼部疼痛，结膜水肿、 充血。如累及眼外肌，则眼球向病变方向运动受限.且疼痛加剧。视力一般不 受影响。2 .化脓性筋膜炎 临床表现同浆液性筋膜炎，但较严重。多能查到原发化 脓灶。炎症向后部睢组织蔓延，引起眼球突出、视力下降。脓液向前引流，积存 于结膜下，可见黄白色脓点。【诊断要点】1 .浆液性筋膜炎多为双侧，化脓性筋膜炎为单侧。2 .发病急，进展快，有急性炎症表现。化脓性者可见结膜下脓点。3 .B型超声探查眼球表面有无回声带及“丁形征。4.CT扫描可显示眼环增厚。【治疗方案及原则】1 .浆液性筋膜炎以糖皮质激素治疗为主，局部应用抗菌药物。2 .化脓性筋膜炎
8、应用广谱抗菌药物。局部对症处理。脓肿形成切开引流。 （三）眶蜂窝织炎【概述】眶蜂窝织炎是眶内软组织的急性化脓性炎症，可引起永久性视力丧失，甚至 危及生命。致病菌以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌多见，脓液培养尚可见流感 杆菌、类白喉杆菌、大肠杆菌和厌氧菌等。多由邻近结构化脓性炎性病灶所引起， 如鼻窦、眼睑、颜面、牙槽或海绵窦炎症，或脓性栓子血行播散。偶见眼眶穿通 伤感染或植物性异物滞留所致。【临床表现】1 .疼痛眶区疼痛。压迫眼球及眼球运动时疼痛加重。2 .充血水肿眼睑充血水肿，球结膜水肿常突出于睑裂之外，II佥裂闭合不全， 血管扩张。3 .眼球突出 眶内软组织炎细胞浸润、水肿，引起眼球突出，角膜
9、暴露、 感染、溃疡，如得不到及时处理，可发展为眼球穿孔。4 .眼球运动障碍眼外肌水肿，眼肌运动神经受侵，眼球运动各方向不足, 甚者眼球固定。5 .视力减退侵犯视神经、视乳头水肿、视网膜出血渗出，均可引起视力减 退，甚至视力完全丧失。6 .眶缘脓肿 炎细胞浸润，组织坏死，形成脓液，向前引流至眶缘或结膜下， 形成波动性肿物，可自行破溃流出脓液。【诊断要点】1 .典型的临床表现。2 .超声探查眶内脂肪垫扩大，眼外肌轻度肿大，眼球筋膜水肿，脓肿形成 后出现透声腔隙。3 .CT扫描 眶内脂肪密度增高，有高密度斑点，眼外肌肿大，眼环增厚； 鼻窦密度增高，眶内壁梭形高密度影。【治疗方案及原则】1 .抗菌药物
10、开始静脉给予广谱抗菌药物，待鼻部或结膜囊分泌物细菌培养 后再改用敏感的抗菌药物。2 .支持疗法。3 .脓肿形成后切开引流。4 .治疗原发灶。二、炎性假瘤【概述】炎性假瘤因其临床表现如真性肿瘤，镜下为炎性病变，故名炎性假瘤。病因 尚不明确，可能与自身免疫反应异常有关。多发生于中、老年人。一侧眼眶患病 者多见，约1/3的患者双侧眼眶受累。病变多发生于眶内疏松结缔组织，常伴 有眼外肌和泪腺病变；也可发生于泪腺或眼外肌，称为泪腺炎或肥大性肌炎，为 炎性假瘤的亚型。病理改变分为三型：弥漫性淋巴细胞浸润、纤维增生和中间型。 弥漫性淋巴细胞浸润型表现为成片的淋巴细胞浸润，并有滤泡形成，间有浆细胞、 嗜酸性粒
11、细胞、中性粒细胞、组织细胞等，细胞成分复杂，但均为成熟细胞。纤 维增生型临床上常称为硬化型炎性假瘤，镜下有大量纤维组织增生及胶原化，发 生于局部或侵犯全眶软组织。中间型者居于前两型之间，以血管纤维组织增生和 淋巴细胞浸润为特征。三种类型病变的临床表现及对治疗的反应均不相同。【临床表现】1 .淋巴细胞浸润型 呈急性、亚急性或慢性过程。表现为眶区疼痛，眼睑 和结膜充血和水肿，眼球突出移位，眼球运动受限。侵及眼后部或压迫视神经者 可伴视力下降。由于炎性假瘤多发生于眶前、中段，因此在半数以上患者中可扪 及肿物。2 .纤维增生型眶内软组织纤维化，出现各种结构功能不足。眼球位置可能 突出、正常或内陷，可扪
12、及眶深部较平坦的肿物，缺乏明显的边界。视力减退, 视乳头萎缩。眼球各方向运动受限。3 .中间型有眼球突出、可扪及肿物、结膜充血等，类似于淋巴细胞浸润型。4 .泪腺炎型上睑水肿、充血，睑缘呈“S” 形，泪腺区扪及肿大较硬的 泪腺，一般光滑可以推动，有触痛。眶部泪腺明显肿大，引起眼球向对侧移位。5 .肥大性肌炎型一条或多条眼外肌受累。眼球运动时疼痛加剧，患侧结膜 充血水肿，眼球突出。【诊断要点】1 .弥漫性淋巴细胞浸润型单侧或双侧发生，可扪及肿物，伴有葡萄膜炎或 鼻窦炎。超声检查可探及低或无回声肿物。CT发现高密度块影，形状不规则， 边界不清楚。泪腺、眼外肌和眼环可增厚。MRI肿物在TiWI呈低信
13、号，TIWI为 高信号。2 .纤维增生型 眶内各结构功能减退，超声发现衰减暗区。CT全眼眶呈高 密度影，正常结构被遮蔽。MRI的TiWI和T/WI均呈低信号。3 .中间型 单侧或双侧发生，可扪及肿物。超声检查可探及不规则回声区, 内回声高低不等。CT发现不规则的高密度块影。MRI的WI呈中信号，TzWI呈 高信号。4 .泪腺炎型 眼睑外侧水肿，可扪及肿物。超声检查显示肿大的泪腺内缺 乏回声，CT发现泪腺杏仁状肿大。5 .肥大肌炎型 B型超声和CT显示眼外肌肿大，侵犯肌腱及止点。【治疗方案及原则】1 .弥漫性淋巴浸润型全身应用糖皮质激素治疗，效果甚佳。将药物注射 于病变区的疗效更好。免疫抑制剂和
14、放射疗法也很有效。如以上治疗效果 不佳时可手术切除病变，应做病理检查除外恶性淋巴瘤，因两者在临床表现和影 像图上均较类似。2 .纤维增生型各种治疗均无明显反应。如功能继续减退，可应用糖皮质激素或免疫抑制剂等对症疗法。3 .中间型 手术切除局限的病变。也可应用糖皮质激素和免疫抑制剂。4 .泪腺炎型 口服或局部注射糖皮质激素，均很有效，但易复发。症状消 退后，继续口服小剂量糖皮质激素。5 .肥大性肌炎型同泪腺炎型。三、甲状腺相关性眼病【概述】甲状腺相关性眼病是最常见的眼眶疾病，目前尚不十分清楚其发病与甲状腺 功能亢进的关系，可发生于甲状腺功能亢进、功能正常或功能低下，分别命名为 甲状腺相关性眼病I
15、、II和川型。目前认为本病是一种与遗传相关的自身免疫 性疾病.促甲状腺素受体（TSH-R）可能是其共同的抗原。在细胞因子作用下， 刺激成纤维细胞增生，分泌糖胺聚糖，积聚水分，引起眶内软组织水肿及炎细胞 浸润，而出现复杂的临床表现。甲状腺相关性眼病I型，多发生于成年女性，两 侧眼眶侵犯；II、III型多发生于男性，临床表现多为单侧，但病理检查显示双侧 往往均有改变。【临床表现】L自觉眼胀、流泪、异物感、视疲劳、复视、视力下降等。患眼呈凝视状态， 瞬目减少。6 .眼睑肿胀，眼窝消失。典型表现是眼睑退缩，角膜缘与睑缘之间露出巩 膜，眼球向下转动时上睑迟落，即Graefe征阳性。睑裂扩大，凝视。7 .
16、球结膜充血、水肿和血管扩张，外眦部多见。眼外肌止端特异性暗红色充 血，肌肉形态外露。8 .眼球突出为单侧或双侧轴性突出，眼球回纳有阻力。晚期向下方突出多 见。9 .复视和眼外肌运动障碍 眼外肌肌腹呈梭形肥厚，肌腱一般不受累。下 直肌最易受累，其次为内直肌、外直肌利上直肌。眼球运动受限.出现复视。但 当双眼的眼外肌受累程度相似时，反而没有复视。10 可发生浅层点状角膜病变，活动期患者严重时因睑裂闭合不全致角膜溃疡、 穿孔失明。11 静止期患者可发生牵制性斜视。12 由于瞬目减少，泪液不能经常均匀分布于角膜表面，可发生结膜、角膜干 燥症。13 眼压升高。14 .肥厚的眼外肌在眶尖部压迫视神经时，会
17、有传入性瞳孔反应障碍、色觉 障碍、视野缺损和视力下降、视乳头水肿。轻度眼球突出也可能发生眼外肌压迫 视神经。当不止一条眼外肌受累，而且眼球向上和水平转动受限时，可能会发生 这种严重情况。15 .常有甲状腺功能亢进的表现，如脉率加快、皮肤发热干燥、甲状腺弥漫 性肿大、体重减轻、消瘦、肌无力、手震颤、胫前皮肤病变或黏液性水肿，有时 会有心律失常。【诊断要点】1 .根据病史、眼部表现和全身状况确定诊断。2 .应请内分泌科医师会诊，了解甲状腺疾病及全身状况。【治疗方案及原则】1 .无自觉症状和体征时，无须眼科治疗。2 .具有眼睑征有异物感时可滴用人工泪液、抗菌药物滴眼液，睡时涂抗菌 药物眼膏。如果有眼
18、睑水肿，睡时应抬高床头。滴用交感神经阻滞剂，如10% 肌乙咤滴眼液。当病情稳定6-8个月，肌肉炎症和充血消退后，为矫正眼睑回 缩，可采用提上睑肌延长术、MMer肌切除等手术。3 .眼球突出 当眼球突出不伴有角膜暴露和视力减退时可观察。眶内压明显 增高时应及时治疗。（1）免疫抑制剂：对于活动期患者可采用口服、静脉输入、球后或结膜下 注射方式给予糖皮质激素。一般采用大剂量疗法。环抱素（cyclosporin） 510mg/ （kg-d）,不但可改善眼球突出，还可恢复眼外肌和视功能。对于非急性眶压增 加病例，免疫抑制剂无明显效果。（2）眶内放射治疗是一种非特异性抗炎治疗，适用于初发期和活动期患者，
19、显效时间为治疗后几天到几周，部分病人需3个月。（3）放射与糖皮质激素联合治疗，适合于重度患者。4 .眼外肌受侵（1）对于初起和活动期患者可给予糖皮质激素治疗。（2）为了克服复视可戴用三棱镜。（3）手术治疗：当有明显复视、眼球运动受限、代偿头位时可考虑手术。 应在眼外肌功能障碍稳定1-2年后、牵拉试验证实肌肉己失去弹性时进行。选 择产生牵拉最严重的肌肉进行手术松解后徙。牵拉纤维化肌肉时对眼球产生的压 迫力，与眶内软组织水肿、眼球突出相互作用，降低了眼动脉的血流速度。当手 术解除牵拉后，松解了对眠内软组织的压力，使眼部血流供应得到改善，慢性缺 血状态得到部分缓解，因此可能会恢复部分视野及视力。5
20、.角膜受侵（1）采取保护角膜的措施：戴湿房或简便潜水镜，滴入工泪液，涂抗生素 眼膏，保持角膜湿润。（2）预防感染：局部或全身应用广谱抗生素。对于暴露性角膜溃疡、细菌 感染，应用敏感药物结膜下注射。（3）睑裂缝合。（4）行眼眶减压术。6 .视神经受侵（1）糖皮质激素冲击疗法。（2）眶内放射治疗。（3）眼眶减压术：切除眶下壁和内壁，可缓解视神经的压迫。四、特殊性炎症（-）眶结核性骨膜骨髓炎【概述】原发性结核性骨膜骨髓炎很少发生在眼眶，一般是由邻近结构蔓延而来，如 眼球、泪腺结核。先侵犯骨膜，继而骨髓。由结核菌血行播散引起的骨膜骨髓炎 更为少见。本病好发于儿童和青年人，外伤常为诱因。多发生在眼眶外上
21、和外下 部分，呈慢性过程，最终由皮肤破溃，形成髅道，久治不愈。【临床表现】1 .眶缘局部轻度充血、水肿。2 .扪诊可发现骨膜肥厚、压痛，或有波动感。3 .骨膜骨髓炎症形成干酪样物、液化，沿眼眶壁向前引流至皮下，扁平隆起， 形成寒性脓肿，缺乏明显的充血水肿，有波动感。4 .皮下脓肿破溃形成瘦道，经常溢出米甜样液。破口瘦愈疹溃，增长多量瘢 痕组织，与骨膜粘连，引起眼睑外翻，后期仍需整形。【诊断要点】1 .根据眶部的局部改变，骨膜增厚，寒性脓肿。2 .有樱道液体，米潸样，内有结核杆菌。3 .CT显小眶骨破坏。【治疗方案及原则】1 .应用抗结核类药物。2 .手术引流取出病变组织。（二）眶结核【概述】睢
22、结核是由结核杆菌引起的软组织干酪坏死性肉芽肿，在我国已经非常少见。 细菌来源可以是血行播散，也可由邻近结构蔓延，如鼻窦结核。病变区周边部肉 芽组织增生，炎症细胞、类上皮样细胞和郎罕细胞浸润。病变区中央部干酪样变。 最后病灶纤维化或钙化。【临床表现】1.眶内结核多发生于泪腺，引起泪腺肿大，在眶外 上角可扪及，无明显疼 痛。2结核杆菌侵犯眼外肌、肌肉肿大，可引起眼球运动障碍、复视。3.眶软组织大范围受侵犯，引起无痛性渐进性眼球突出。【诊断要点】1 .结核杆菌素试验身体其他部位有结核病灶，结核杆菌素试验阳性，可作 为诊断参考。2 .影像学检查CT和超声显示泪腺肿大、眼外肌肿大，或眶内肿块。【治疗方案
23、及原则】药物治疗同结核性骨膜骨髓炎。（三）眶梅毒【概述】梅毒螺旋体侵入人体，可分布于各种组织结构内，经过下疳期、梅毒疹期而 至晚期梅毒。晚期病变不仅发生于黏膜皮肤，还可侵犯人体各种组织结构，偶见 于眼眶，发生眶梅毒性骨膜炎和树胶肿。【临床表现】1 .局部病变处疼痛及压痛，有时有三叉神经痛。2 .如病变侵犯视神经，会导致视力减退，视乳头水肿、萎缩。3 .梅毒性树胶肿位于眶深部，可引起眼球向前突出，位于前部则向一侧移位。4 .病变侵犯眼外肌，发生眼球转动受限及复视。【诊断要点】1 .传染史冶游史，并有下疳、皮疹过程。2 .血清检验梅毒血清检验阳性。3 .典型的临床表现。4 .影像学检查骨膜肥厚，骨破坏，眶内软组织块影。【治疗方案及原则】采用驱梅疗法。（四）眶放线菌病【概述】原发于眼眶的放线菌病甚为少见，多由鼻窦感染蔓延而来，也可由口腔病 灶沿上颌骨表面蔓延至眼眶，偶见穿通伤直接感染所致。病变基本形式为慢性肉 芽肿，向周围组织浸润。