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1、血液透析中心病历档案管理制度本中心采用门诊病人病房管理方式管理病人，对病历管 理有特殊要求，目前采用电子病历方式进行病历输入。电脑 输入包括本院病历输入系统和全国血液透析电脑登记系统, 主要包括正确真实的病人基本信息、病历、病程记录、透析 记录、阶段评估等内容。病历管理按有关医用档案管理的有 关要求进行管理。具体内容：1 .接诊医生负责新病人的病人基本信息输入、核实，以 及病历书写，并及时修正以往患者疾病诊断，按时记录病人 并发症和合并症情况，并对每次透析中出现的不良反应、平 时的药物更改，及其它器械等治疗情况、实验室和影像学检 查情况进行记录登记。特别是对出现危重病症或潜在风险的 情况及时与
2、病人家属沟通，必要时签署知情谈话书，并在病 程记录中记录。2.平稳透析病人每三月记录一次病程记录，每六月进行 一次阶段评估，评估的内容除临床评估外，需按要求，进行 下列检查评估，每位主管医生给病人进行安排，有序开展。 具体：1）每月检查1次血常规、血钙、血磷。2）每3个月检查1次铁指标。3）平稳病人每3个月检查1次iPTH,如果需要冲击或 调整治疗方案时，需根据病情及时监测血iPTH和血钙磷。4）每6个月检测1次血糖（糖尿病病人需另查）、肝功 能和血脂等代谢指标。5）每6个月评估1次营养状态及炎症状态，包括血清 营养学指标、血hsCRP水平、nPCR及营养相关的体格检查指 标等。6）每6个月评
3、估1次Kt/V和URR。7）传染病学指标必须强制性检查。检查内容包括肝炎 病毒标记、HIV和梅毒血清学指标。要求开始透析不满6个 月患者，每13个月检测1次；维持性透析6个月以上患 者，应每6个月检测1次。对于HBV抗原阳性患者应进一步 行HBV-DNA及肝功能指标的检测;对于HCV抗体阳性的患者， 应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。8）每12个月检查1次心电图、心脏超声波、外周血管 彩色超声波等。每6月检查1次胸片。9）与护士一道检查评估内屡情况，并定期进行内屡血 管流量、血管壁彩色超声等检查。3 .病历资料管理受法律保护，不得随意透漏给他人。如 果需要，需按正规途径审批，方可打印或透漏。4 .有关人员有义务保护病历资料，不得在内网系统用移 动贮存器或与外网连接。一经发现按医院有关规定进行处理。5 .非本科室人员（包括进修人员）未经科室同意，不得 随意使用该系统资料。6 .病历系统有本院信息科编写，其他人员不得随意更改程序。