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1、附录甘肃省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作用表编号名称甘AJT施工安全监督告知书甘 AJ-2危险性较大的分局部项工程清单甘 AJ-3施工安全监督工作计划甘 AJ-4施工安全监督抽查记录甘 AJ-5限期整改通知书甘 AJ-6安全生产约谈记录甘 AJ-7停工整改通知书甘 AJ-8案件移送单甘 AJ-9安全问题隐患整改报告甘 AJ-10恢复施工通知书甘 AJ-11中止施工安全监督报告甘 AJ-12中止施工安全监督告知书甘 AJ-13恢复施工安全监督报告甘 AJ-14恢复施工安全监督告知书甘 AJ-15终止施工安全监督报告甘 AJ-16甘肃省建筑施工工程安全生产标准化考评申报表ll-AJ-1
2、7终止施工安全监督告知书甘 AJT8甘肃省建筑施工工程安全生产标准化考评结果告知书房屋应当具有产品合格证，符合防火等级等要求。13 .对因建设工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑 物和地下管线等，应当采取专项防护措施。遵守有关环境保护 法律、法规的规定，在施工现场采取措施，防止或者减少粉尘、 废气、废水、固体废物、噪声、振动和施工照明对人和环境的 危害和污染。在城市市区内的建设工程，应当对施工现场实行 封闭围挡。14 .在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责 任人，制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管 理制度和操作规程，设置消防通道、消防水源，配备消防设施 和灭火器材，并
3、在施工现场入口处设置明显标志。15 .进行爆破、吊装、动火、临时用电以及其他危险作业， 应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和 安全措施的落实。16 .向作业人员提供安全防护用具和安全防护服装，并书 面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。17 .按照规定在智慧质安平台中及时细化、补充危大工程 清单及其安全管理措施等资料。18 .按照规定，编制、审核危大工程的专项施工方案；对 超过一定规模的危大工程的专项施工方案，应组织召开专家论-10 - 证会，根据专家意见修改完善后重新履行审核、审查等程序。19 .在施工现场显著位置公告危大工程名称、施工时间和 具体责任人员，并在危险区域
4、设置安全警示标志。20 .危大工程实施前，编制人员或者工程技术负责人应当 向施工现场管理人员进行方案交底。施工现场管理人员应当向 作业人员进行安全技术交底，并由双方和工程专职安全生产管 理人员共同签字确认。21 .严格按照危大工程专项施工方案组织施工，不得擅自 修改专项施工方案。因规划调整、设计变更等原因确需调整的, 修改后的专项施工方案应当按照规定重新审核和论证。22 .对危大工程施工作业人员进行登记，工程负责人应当 在施工现场履职。工程专职安全生产管理人员应当对专项施工 方案实施情况进行现场监督，对未按照专项施工方案施工的, 应当要求立即整改，并及时报告工程负责人，工程负责人应当 及时组织
5、限期整改。23 .按照规定对危大工程进行施工监测和安全巡视，发现 危及人身安全的紧急情况，应当立即组织作业人员撤离危险区 域。24 .危大工程验收合格后，在施工现场明显位置设置验收标识牌，公示验收时间及责任人员。25 .按照规定运用智慧质安平台对超过一定规模的危大工 程进行动态管理，及时上传专项施工方案专家论证会、安全技 术交底、上月专项施工方案的实施情况、验收等资料。26 .按照规定建立危大工程安全管理档案，将专项施工方 案及审核、专家论证、交底、现场检查、验收及整改等相关资 料纳入档案管理。27 .采购、租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及 配件，应当具有生产（制造）许可证、产品合格证
6、等，并在进入 施工现场前进行查验。施工现场的安全防护用具、机械设备、 施工机具及配件必须由专人管理，定期进行检查、维修和保养, 建立相应的资料档案，并按照国家有关规定及时报废。28 .在使用施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升 式架设设施前，应当组织有关单位进行验收，也可以委托具有 相应资质的检验检测机构进行验收；使用承租的机械设备和施 工机具及配件的，由施工总承包单位、分包单位、出租单位和 安装单位共同进行验收。验收合格的方可使用。特种设备安 全监察条例规定的施工起重机械，在验收前应当经有相应资 质的检验检测机构监督检验合格。29 .自施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架 设设施
7、验收合格之日起30日内，向建设行政主管部门或者其12 - 他有关部门登记。登记标志应当置于或者附着于该设备的显著 位置。30 .对建筑起重机械，采取与阶段、环境相对应的安全防 护措施；制定生产安全事故应急救援预案；设置相应的设备管 理机构或者配备专职的设备管理人员；指定专职设备管理人员、 专职安全生产管理人员进行现场监督检查；出现故障或者发生 异常情况的，立即停止使用，消除故障和安全问题隐患后，方 可重新投入使用。31 .对在用的建筑起重机械及其安全俣护装置、吊具、索 具等进行经常性和定期的检查、维护和保养，并做好记录。32 .建筑起重机械在使用过程中需要附着的，应当委托原 安装单位或者具有相
8、应资质的安装单位按照专项施工方案实 施，并按照相关规定组织验收。验收合格后方可投入使用。建 筑起重机械在使用过程中需要顶升的，应当委托原安装单位或 者具有相应资质的安装单位按照专项施工方案实施后，即可投 入使用。33 .对建筑起重机械，向安装单位提供拟安装设备位置的 基础施工资料，确保建筑起重机械进场安装、拆卸所需的施工 条件；审核安装单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业 人员的特种作业操作资格证书；审核安装单位制定的建筑起重 机械安装、拆卸工程专项施工方案和生产安全事故应急救援预 案；施工现场有多台塔式起重机作业时，应当组织制定并实施 防止塔式起重机相互碰撞的安全措施。34 .施工单位的
9、主要负责人、工程负责人、专职安全生产 管理人员应当经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合 格后方可任职。施工单位应当对管理人员和作业人员每年至少 进行一次安全生产教育培训，其教育培训情况记入个人工作档 案。安全生产教育培训考核不合格的人员，不得上岗。35 .作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接 受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格 的人员，不得上岗作业。施工单位在采用新技术、新工艺、新 设备、新材料时，应当对作业人员进行相应的安全生产教育培 训。36 .依法为职工参加工伤保险缴纳工伤保险费、投保安全 生产责任保险。37 .关注作业人员的身体、心理状况和行为习惯，加
10、强对 作业人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实岗位安全生产责任, 防范作业人员行为异常导致事故发生。38 .制定本单位生产安全事故应急救援预案，建立应急救 援组织或者配备应急救援人员，配备必要的应急救援器材、设14 -备，并定期组织演练。39 .根据建设工程施工的特点、范围，对施工现场易发生 重大事故的部位、环节进行监控，制定施工现场生产安全事故 应急救援预案。实行施工总承包的，由总承包单位统一组织编 制建设工程生产安全事故应急救援预案，工程总承包单位和分 包单位按照应急救援预案，各自建立应急救援组织或者配备应 急救援人员，配备救援器材、设备，并定期组织演练。40 .发生生产安全事故，应当按照国
11、家有关伤亡事故报告 和调查处理的规定，及时、如实地向负责安全生产监督管理的 部门、建设行政主管部门或者其他有关部门报告；特种设备发 生事故的，还应当同时向特种设备安全监督管理部门报告。实 行施工总承包的建设工程，由总承包单位负责上报事故。41 .发生生产安全事故后，施工单位应当采取措施防止事 故扩大，保护事故现场。需要移动现场物品时，应当做出标记 和书面记录，妥善保管有关证物。四、其它单位1 .勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进 行勘察，提供的勘察文件应当真实、准确，满足建设工程安全 生产的需要。在勘察作业时，应当严格执行操作规程，采取措 施保证各类管线、设施和周边建筑物、构筑物
12、的安全。2 .设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进 行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。应当考 虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和 环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。 采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工 程，应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全 事故的措施建议。3 .机械设备、施工机具的出租单位应提供相关制造许可证、 产品合格证，使用说明书。对出租的机械设备和施工机具及配 件的安全性能进行检测，在签订租赁协议时，应当出具检测合 格证明检测合格证明。4 .建筑起重机械设备产权单位要在智慧质安平台中
13、完成 设备信息登记。5 .施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设 施的安拆单位，必须具有相应资质的单位承当、编制拆装方案、 制定安全施工措施、由专业技术人员现场监督。6 .施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设 施安装完毕后，安装单位应当自检，出具自检合格证明，并向 施工单位进行安全使用说明，办理验收手续并签字。7 .施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设-16 - 施的检测单位，必须经具有专业资质，依法依规如实出具检测 报告，并对检测结果的合法性、真实性负责。8 .建筑起重机械安装、拆卸单位应当按照规定，编制安装 和拆卸专项施工方案、检查施工条件、组织安全施工技
14、术交底、 制定生产安全事故应急预案、告知等。9 .监测单位应当按照规定，编制、审核危大工程中的基坑 工程监测方案，按照监测方案开展监测，及时报送监测成果并 对监测成果负责。第二局部安全问题隐患处置及事故报告监督检查发现安全问题隐患处置1 .每次完成抽查后，通过智慧质安平台填报检查的时间、 范围、部位、内容、处理意见、结果及必要的图片和影像资料， 形成施工安全抽查记录表。2 .对可立即整改的安全问题隐患，责令立即整改，在施 工安全监督抽查记录中记录。3 .对无法立即整改的安全问题隐患，下达限期整改通知 书，责令限期整改。4 .对排除前或排除过程中无法保证安全的安全问题隐患, 下达停工整改通知书，
15、责令撤离危险区域内作业人员并停 工整改；之后组织对建设、监理、施工等有关责任单位进行约 谈，留存安全生产约谈记录。5 .对抽查中发现的违反相关法律法规规定的行为或对安 全问题隐患逾期不整改或未整改到位的，依法实施行政处分或 移交有关部门处理。6 .监督机构跟踪催促整改消除问题隐患，收到施工安全问 题隐患整改报告后，进行查验，必要时进行现场抽查，符合要 求的进行闭环销号。二、事故报告1 .施工现场事故发生后，施工单位应当立即启动应急预案, 采取有效措施，科学组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡 和财产损失。2 .施工现场发生事故后，施工单位按规定及时、准确向监 督机构等有关部门报告并保护好现场。
16、3 .施工单位应认真做好事故善后事宜，配合有关部门做好 事故调查处理等工作。第三局部安全生产标准化考评根据省住建厅甘肃省建筑施工安全生产标准化考评实施 细那么等规定，以工程自评和日常监督情况为基础，监督机构18 - 对工程工程安全标准化工作进行考评。一、考评依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）等法律法规、标准 规范及其他管理规定。二、工程自评和企业评价1 .施工工程应当成立由施工总承包、专业承包等单位组成 的工程安全生产标准化自评机构，在工程施工过程中每月开展 一次安全生产标准化自评工作。施工企业对施工工程在基础、 主体、装饰等重要阶段不少于一次评价。2 .建设、监理单位应对施工工程安全生产
17、标准化工作进行 监督检查，对工程月自评材料和重要阶段评价资料进行审核并 签署意见。3 .监督机构对施工工程实施日常安全监督时催促工程开 展自评工作，同步开展工程考评相关工作，认真审核工程月自 评材料和重要阶段评价资料，随时收集、整理、保管有关资料， 作为最终考评依据。4 .监督机构和工程工程应运用“智慧质安平台”开展安全 生产标准化考评相关工作。三、监督机构考评.工程完工后办理竣工验收前，施工单位应当向监督机构甘AJ7监督编号:施工安全监督告知书工程名称:建设单位:勘察单位:设计单位:监理单位:施工单位:监督机构:提交工程安全生产标准化考评申报表和工程施工期间受到住 房城乡建设主管部门奖惩情况
18、（包括住建部门组织观摩、表彰 奖励、限期整改、局部或全面停工整改、行政处分、通报等）、 工程发生生产安全责任事故情况等有关附件材料。1 .监督机构收到施工单位提交的申报材料后，经审核符合 要求的，以工程自评和日常监管情况为基础，对工程安全生产 标准化工作进行评定，发放考评结果告知书。2 .建筑施工工程具有以下情形之一的，安全生产标准化不 得评定为优良：（1）发生群体性食物中毒、煤气中毒、传染病疫情以及 治安事件的；（2）发生施工扬尘污染、渣土运输遗撒、噪声超标等环 境问题造成较大的不良社会影响的；（3）在防火、防汛以及周边道路管线防护等方面存在过 失造成较大的不良社会影响的；（4）因工程存在安
19、全管理类违法违规行为受到各级住房 城乡建设主管部门通报的；（5）因施工现场管理问题，受到其他行政主管部门的行 政处分，并造成较大不良社会影响的。3 .施工工程有以下情形之一的，安全生产标准化考评为不合格:（1）工程有三次及以上未每月开展工程自评工作；（2）施工企业对施工工程在基础、主体、装饰等重要阶 段未进行安全生产标准化评价的；（3）发生一般及以上生产安全责任事故的；（4）因工程存在安全隐患在一年内受到住房城乡建设主 管部门或安全监督机构两次及以上停工整改或四次及以上隐 患整改指令的；（5）由于生产安全问题受到行政处分的；（6）由于生产安全问题受到省、市级两次，县级3次通 报的；（7）提供的
20、相关材料存在弄虚作假的；（8）工程竣工验收时仍未提交考评申报材料的，视同不 合格。第四局部终（中）止监督一、中止监督1 .工程工程因故中止施工的，建设单位应当向监督机构提 交中止施工安全监督报告，说明中止施工时间、原因、在 施部位及安全保障措施等，经建设、施工、监理单位工程负责人签字并加盖单位公章。2 .监督机构收到中止施工安全监督报告后，经查验符合要 求的，应在5个工作日内向建设单位发放中止施工安全监督 告知书，并中止施工安全监督工作。3 .工程工程中止施工后恢复施工前，建设单位应当组织施 工、监理单位进行施工安全条件检查、完善和验收，符合条件 的，向监督机构提交恢复施工安全监督报告。4 .
21、监督机构收到恢复施工安全监督报告后，经查验符合复 工条件的，应当在5个工作日内向建设单位发放恢复施工安 全监督告知书，恢复实施施工安全监督。二、终止监督1 .工程工程完工办理竣工验收前，建设单位应当向监督机 构提交经建设、监理、施工单位确认的终止施工安全监督报 告。2 .监督机构收到终止施工安全监督的报告后，经查验符合 要求的，在5个工作日内向建设单位发放终止施工安全监督 告知书，终止对工程工程的施工安全监督。第五局部联系人员及签收本监督机构选派该工程工程的监督人员及联系方式如下:-22 -监督组姓名监督证件号 监督组组长监督员办公地址:通信地址:电 话:监督机构：（名称和公章）年 月 日工程
22、建设责任主体签收栏签收人签收人签名联系 备注建设单位工程负责人勘察单位工程负责人设计单位工程负责人监理单位工程总监施工单位工程负责人甘 AJ-2监督编号：危险性较大的分局部项工程清单工程名称结构类型建设单位工程负责人勘察单位工程负责人设计单位工程负责人监理单位工程总监施工单位工程负责人危险性较大的分局部项工程分局部项 工程内容具体内容预计 实施 时间-24 -L基坑工 程 开挖深度超过3m （含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程 开挖深度虽未超过3nb但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或 影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程2.模板工 程及支撑 体系 各类工
23、具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上，或搭设跨度10m及以上， 或施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值） lOkN/n?及以上，或集中线荷载（设计值）15kN/m及以上，或高度大 于支撑水平投影宽度且相对独立尢联系构件的混凝土模板支撑工程 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系3.起重吊 装及起重 机械安装 拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的 起重吊装工程。 采用起重机械进行安装的工程。 起重机械安装和拆卸工程。4.脚手架 工程 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电
24、梯井脚手架） 附着式升降脚手架工程 悬挑式脚手架工程 高处作业吊篮 卸料平台、操作平台工程 异型脚手架工程5.撤除工 程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物 安全的撤除工程6.暗挖工 程 采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程7.其他 建筑幕墙安装工程。 钢结构、网架和索膜结构安装工程。 人工挖孔桩工程。 水下作业工程。 装配式建筑混凝土预制构件安装工程。 采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全， 尚无国家、行业及地方技术标准的分局部项工程。超过一定规模的危险性较大的分局部项工程分局部项 工程内容具体 内容预计 实施 时间1.深基坑 工程 开挖深度超
25、过5m （含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降 水工程。2.模板工 程及支撑 体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。 混凝土模板支撑工程：搭设高度8nl及以上，或搭设跨度18nl及 以上，或施工总荷载（设计值）15kN/n）2及以上，或集中线荷载 （设计值）20kN/m及以上。 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集 中荷载7kN及以上。3.起重吊 装及起重 机械安装 拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在lOOkN及以上 的起重吊装工程。 起重量300kN及以上，或搭设总高度200nl及以上，或搭设基础 标高在200nl及以上的起重机
26、械安装和拆卸工程。4 ,脚手架 工程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程。 提升高度在1501n及以上的附着式升降脚手架工程或附着式升降 操作平台工程。 分段架体搭设高度20nl及以上的悬挑式脚手架工程。5.撤除工 程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或撤除中容易引起有毒有害气 （液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的 撤除工程。口 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的 撤除工程。6.暗挖工 程 采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程7.其他 施工高度50nl及以上的建筑幕墙安装工程。 跨度36m及以上的钢结构安装工程，或跨度60m及以上的网架 和索
27、膜结构安装工程。 开挖深度16nl及以上的人工挖孔桩工程。 水下作业工程。 重量lOOOkN及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工 艺。 采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全， 尚无国家、行业及地方技术标准的分局部项工程。-26 -勘察单位意见：工程负责人：（签字）年 月曰设计单位意见：工程负责人：（签字）年 月日施工单位意见：工程负责人：（签字）年 月日监理单位意见：工程总监：（签字）年 月曰建设单位意见：工程负责人：（签字）（单位盖章）年 月日填写 说明建设单位应当组织勘察、设计、施工等单位列出本工程危大工程清单，施工单位明 确相应的安全管理措施；应在以上栏目所列的
28、相应危大工程范围的“口”内打上 “并详细填写具体内容和预计实施时间。甘 AJ3监督编号:施工安全监督工作计划工程名称：编 制 人：审批人：监督机构：编制日期： 年 月日根据建设工程安全生产管理条例甘肃省建设工程质 量和建设工程安全生产管理条例和住建部房屋建筑和市政 基础设施工程施工安全监督规定房屋建筑和市政基础设施 工程施工安全监督工作规程等法律法规规定，结合该工程特-28 -点，制定如下监督工作计划。一、监督组及监督人员安排二、工程概况监督组姓名监督证件号监督组组长监督员（主要包括工程工程基础类型、结构形式、地上地下层数、 建筑面积、工程造价、工期、安全保障等基本情况，涉及的危 大工程、超过
29、一定规模的危大工程以及其他典型问题隐患和事 故易发环节安全风险等内容）三、施工安全监督主要内容（主要包括监督内容、工作程序、风险隐患管控、线上线 下检查、各环节具体负责人员和职责分工、档案管理等事项） 四、安全监督检查计划（主要包括针对基础、主体、装饰等施工阶段，月度、年 度、季度时间段，危大工程、超过一定规模危大工程、事故易 发等关键环节和重点部位，以及重点检查、专项检查等检查频 次计划。）五、其它施工安全监督告知书为加强房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督，保障 人民群众生命财产安全，落实工程建设责任主体安全生产责任、 安全问题隐患处置、事故报告查处、安全生产标准化考评、终 （中）止监督
30、等各项工作，根据中华人民共和国建筑法中 华人民共和国安全生产法建设工程安全生产管理条例建 筑工程施工许可管理方法危险性较大的分局部项工程安全 管理规定建筑起重机械安全监督管理规定房屋建筑和 市政基础设施工程施工安全监督规定房屋建筑和市政基础 设施工程施工安全监督工作规程甘肃省建设工程质量和建 设工程安全生产管理条例等规定，制定该工程工程施工安全 监督告知书。除本告知书明确和强调的事项外，工程建设各方 责任主体还应遵守有关法律、法规和工程建设技术标准等的规 定，依法承当安全生产责任。第一局部工程建设责任主体安全生产责任一、建设单位.依法依规将施工图设计文件提交施工图审查机构审查，监督机构：（名称
31、和公章）甘 AJ4监督编号：-30 -施工安全监督抽查记录年 月日工程名称抽查依据计划口专项口其他口形象进度抽查内容建设单位监理单位施工单位其他责任单位发现存在的安全问题隐患和违法违规行为：1 .（责任单位：口建设单位/口监理单位/口施工单位/口其他单位O处理措施：立即整改/口限期整改/口停工整改/口拟行政处分/其他）2 .-处理要求：责任单位要按规定和要求期限整改到位，经建设、监理单位复查确认并签字盖章 后，在一年月日前将整改报告报我监督机构，并附整改前后照片等印证资料。本抽查不代替工程建设责任主体应当承当的安全生产责任。工程建设责任主体要 针对以上问题举一反三、深化自查自改，保证施工安全。
32、监督人员（签字）建设单位负责人（签收）施工单位负责人（签收）监理单位负责人（签收）其他单位负责人（签收）甘 AJ-5监督编号：（监督机构名称）限期整改通知书（监督机构代字）限改（第一号（责任单位）：经我监督机构在 年 月 日检查，你单位口建设/口监理/施工/其他的 工程，存在以下安全问题隐患：根据 等规定，现责令你单位在 年一月日前整改到位，经建设、监理等单位复查确认并签 字盖章后，将整改报告及相关印证资料报我监督机构进行查验或现场抽 查，符合要求后进行闭环销号。逾期不整改或整改不到位，将依法进一 步处理。监督机构：（名称和公章）责任单位：（签收）年 月日年 月日-32 -甘 AJ-6甘 AJ
33、-6监督编号：监督机构名称）停工整改通知书（监督机构代字）停改（第一号（建设、监理、施工等单位）：经我监督机构在 年月日检查，你单位口建设/口监理/口施工/口其他的 工程，存在以下安全问题隐患:根据 等规定，现责令你单位停工整改，在 年月日前整改到位，经建设、监理等单位复查确 认并签字盖章后，将整改报告及相关印证资料报我监督机构进行查验或 现场抽查，符合要求后发放恢复施工通知书。逾期不整改或整改不 到位，将依法进一步处理。监督机构：（名称和公章） 年 月日建设、监理、施工等单位：（签收） 年 月日-33 -甘 AJ-7监督编号:安全生产约谈记录工程名称被约谈单位被约谈人员被约谈人员职务约谈负责
34、人约谈记录人约谈时间约谈地点约谈主题约谈内容（可附页）约谈负责人：（签字）被约谈人员：（签字）年 月日甘 AJ-8监督编号：（监督机构名称）案件移送单（监督机构代字）案移）第一号送往单位案由当 事 人法人和 其他组 织名称统一社会信用代码住所法定代表人或负责人联系 个人姓名联系 身份证号住址工作单位案件简要情况移送材料清单移送单位接受单位经办及批准人：（移送单位公章）年 月日接收人：（接受单位公章） 年 月日备注1.该移送单一式两份，一份交接受单位，一份由移送单位附卷归档。-35 -2,归档时，应附相关处理结果等情况。甘 AJ9安全问题隐患整改报告工程工程名称责任单位责令整改 文书编号整改情况
35、工程负责人：（签字） （责任单位盖章）年 月曰监理单位 意见工程总监：（签字）（监理单位盖章）年 月曰-36 -注：整改情况应详附整改前后照片或影像资料等资料。建设单位 意见工程负责人：（签字）（建设单位盖章）年 月日甘 AJ7 0监督编号：恢复施工通知书（建设、监理、施工等单位）：我监督机构在一年月一日进行施工安全监督检查，下发了停 工整改通知书（停改）第 号），责令你单位停工整改。你单位按规定向我机构提交了整改报告，经口查验/口现场抽查， 符合复工要求。现通知你单位恢复该工程施工。你单位要吸取教训，严 格落实安全生产主体责任，做好后续施工安全生产工作。-37 -监督机构：（名称和公章）建设
36、、监理、施工等单位：（签收）年 月日年 月日甘 AJ-11中止施工安全监督报告（监督机构）：我单位建设的 工程，由于，须中止施工，中止施工时间为一年月日 至年月日。目前本工程工程施工阶段和施工部位：我单位已组织相关单位采取了安全措施，并对中止施工期间安全工作作了相关安排部署，具体如下：施工单位：（公章）监理单位：（公章）-38 -建设单位：（公章）年 月 日甘 AJT2监督编号：中止施工安全监督告知书（建设单位）：你单位建设的 工程，已向我机构提交了中止施工安全监督报告。我监督机构决定自年_月_日起， 中止对该工程工程施工安全监督。该工程工程恢复施工前，请按规定向 我监督机构提交恢复施工安全监
37、督报告。中止施工期间，你单位要牵头做好施工现场安全防护措施，组织巡 查施工现场，及时发现和消除安全问题隐患，保障施工现场处于安全稳 定状态。未经审查批准的不得使用，杜绝“边审批、边设计、边施工” 等情况。1 .向施工单位提供施工现场及毗邻区域的地下管线资料, 气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关 资料，并保证资料的真实、准确、完整。2 .不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合 建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不得 压缩合同约定的工期。3 .不得明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安 全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消 防设
38、施和器材。4 .按规定及合同约定及时足额支付安全防护、文明施工措 施费、危大工程施工技术措施费等费用，并催促施工企业落实 安全防护、文明施工措施。5 .中止施工的工程工程恢复施工，应当向监督机构提交恢 复施工安全监督报告，并提交经建设、监理、施工单位工程负 责人签字并加盖单位公章的复工条件验收报告。6 .对于按照规定需要进行第三方监测的危大工程，应当委 托具有相应勘察资质的单位进行监测。监测单位发现异常时, 建设单位应当立即组织相关单位采取处置措施。年 月日监督机构：（名称和公章）建设、监理、施工等单位：（签收）年 月日甘 AJT3恢复施工安全监督报告（监督机构）：我单位建设的中止施工的 工程
39、，我单 位已组织相关单位进行了安全条件检查、完善和验收，目前具备恢复施 工的安全生产条件，现申请恢复施工安全监督。施工单位：（公章）监理单位：（公章）-40 -年 月日年 月日建设单位：（公章）甘 AJ14监督编号:恢复施工安全监督告知书（建设单位）：你单位建设的中止施工的 工程，已向我机构提交了恢复施工安全监督报告。经口查验/口现场抽查，现决 定自 年一月 日起，恢复对该工程工程施工安全监督。施工单位：（签收）监理单位：（签收）-41 -年 月日建设单位：（签收）年 月 日甘 AJT5终止施工安全监督报告（监督机构）：我单位建设的 工程，经建设、监理、施工单位确认施工结束，请终止施工安全监督
40、。-42 -施工单位：（公章）监理单位：（公章）建设单位：（公章）甘 AJT6甘肃省建筑施工工程安全生产标准化考评申报表申报单位（公章）-43 -工程名称申请日期填表说明一、本表用于建筑施工工程安全生产标准化考评申报。二、本表其他相关表格电子版可在甘肃省住房和城乡建设 厅官网-厅发文件下载。三、本表填写一份，按工程基本情况、建筑施工工程安全 检查月评汇总表、建筑施工工程安全检查施工阶段评价汇总表、 工程安全管理奖惩评分表、工程安全生产标准化自评结果及考 评受理意见表的顺序填报。四、本表由申报单位报至负责工程安全监督的监督机构， 所有内容须如实填写。-44 -工程基本情况申报单位资质等级工程名称
41、面积(m2) /长度(m)工程地址造价 (万元)开工日期结构竣工日期层数通信地址邮政编码联系人联系 施工 单位工程负责人职称联系 安考证技术负责人职称联系 /专职安全员职称联系 安考证专职安全员职称联系 安考证专职安全员职称联系 安考证业包位一 专分单一工程负责人职称联系 安考证技术负责人职称联系 /专职安全员职称联系 安考证专职安全员职称联系 安考证业包位二 专分单二工程负责人职称联系 安考证技术负责人职称联系 /专职安全员职称联系 安考证专职安全员职称联系 安考证业包位三 专分分三工程负责人职称联系 安考证技术负责人职称联系 /专职安全员职称联系 安考证-45 -建筑施工工程安全检查月评汇
42、总表序号自评时间得分序号自评时间得分172839410511612工程自评 平均得分注：行不够时可增加工程自评 意见按时进行月自评价，资料齐全、真实，现申报工程安全生产标准化考评。施工单位工程负责人：（公章）年 月日监理单位 意见同意申报。不同意申报。理由如下：总监理工程师：（公章）年 月日建设单位 意见同意申报。不同意申报。理由如下：建设单位工程负责人：（公章）年 月日-46 -建筑施工工程安全检查施工阶段评价汇总表序号施工阶段得分1基础施工阶段2主体施工阶段3装修施工阶段企业自评平均得分注：其他专业工程按特点划分阶段施工单位意见我单位按时进行阶段评价，资料齐全、真实，现申报对该工程安全生 产标准化考评。施工企业安全负责人：（公章）年 月日监理单位意见同意申报。不同意申报。理由如下：总监理工程师：（公章）年 月曰-47 -同意申报。不同意申报。理由如下：建设单位意见建设单位工程负责人：（公章）年 月日工程安全管理奖惩评分表序号评价类别评价要素评分标准次数分值1奖励表彰奖励国家级10分/次2省级8分/次3市级5分/次4县级3分/次5观摩工地省级8分/次6市级5分/次7县级3分/次8处分隐患整改3分/次9停工整改5分/次10通报国家级10分/次11