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1、编 号：签发日期：建设工程施工许可安全条件审查书工程名称 _建设单位 _勘察单位 _设计单位 _监理单位 _施工单位 _自治区建筑安全监督总站制填写说明建设单位办理建设工程施工许可安全条件审查时应提供下列资料：一、施工、监理单位中标通知书（审核原件、复印件留存）;二、施工单位安全生产许可证（审核原件、复印件留存）;三、工程概况（工程造价、单位工程数量、面积、结构形式、层数、总高度等）；四、建设、施工、监理单位法定代表人对项目负责人签署的授权书；五、建设工程施工合同（审核原件、复印件留存）；六、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付 计划（复印件）；七、施工现场平面布置图及临时设施方案；
2、八、施工单位项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员证件、证书（审核原件、复印件留存）；九、专职安全管理人员施工单位委派书（审核原件、复印 件留存）；十、监理人员执业（审核原件、复印件留存）；十一、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、监督机构各一份。所提供资料统一用A4纸装订成册。工程相关单位主要管理人员一览表工程名称工程造价工程地址建筑面积单位名称结构/层数建设单位法定代表人联系项目负责人联系单位名称勘察单位项目负责人资质等级执业资格 证号联系单位名称设计单位项目负责人资质等级执业资格 证号联系单位名称资质等级联系法定代表人监理单位项目总监执业资格 证号执业资格 证号专业监理联系执
3、业资格 证专业监理号专业监理执业资格 证号单位名称安全生产 许可证号资质等级有效期限施工总承包单位有效期限法定代表人安全考核 合格证号联系企业安全 机构负责人安全考核 合格证号有效期限联系施工总承包项目负责人安全考核 合格证号资格等级有效期限联系项目安全 负责人安全考核合格证号有效期限联系专职安全员安全考核合格证号有效期限联系专职安全员安全考核合格证号有效期限联系单位专职安全员安全考核合格证号有效期限联系专职安全员项目技术 负责人施工员安全考核 合格证号有效期限联系职称证号联系岗位证号是否有公司 任命书联系机械管理员联系施工专业承单位名称安全生产许可证号资质等级有效期限承包项目法定代表人安全考
4、核合格证号有效期限联系企业安全 机构负责人安全考核 合格证号安全考核 合格证号资格等级有效期限联系包单位有效期限项日负责人项目安全 负责人项目技术 负责人联系安全考核合格证号有效期限联系职称证号联系建设单位项目安全生产保证体系项目负责人技术负责人:I工程部觅贵入;监理单位项目部安全生产保证体系项II总监;安全监理 上建监理电1监理机械监理项目负责人;技术负贵人；安全负责人;施工现场文明施工情况名称设置情况名称设置情况名称设置情况封闭围挡两栏一报淋浴室大门、标志场地硬化娱乐室门卫室办公用房医务室L牌-图1：人宿舍厕所安全标志食堂垃圾站车辆冲洗茶炉室节能采暖设施施工现场主要设备机具配备计划数量（台
5、）机具设备名称自有设备型号规格租赁设备备注塔式起重机人货两用施工 升降机货用施工 升降机高处作业吊篮附着式 升降脚手架施工现场特种作业人员持证上岗情况工种姓名证书编号发证机关发证时间年审情况施工现场安全标准化施工条件是否具备：项目部意见顷目负责人：（签章）年 月曰（盖章）施 工单 位意 见施工现场安全标准化施工条件是否具备：负责人：（单位公章）年 月曰监理单位意见施工现场安全标准化施工条件具备情况：总监（签章）：（单位公章）年 月曰建施工现场原有地下设施资料提供情况：设单位意见（单位公章）项目负责人：年 月曰安全监督机审查人：构审查意科室负责人：见负责人:年 月曰（单位公章）危险性较大的分部分
6、项工程清单项目危险性较大分部分项工程土方开挖深度是否论 证 施工时 间备注IU土方及基周边环境及地下情况坑支护、降基坑支护形式水匚程、人地下水位工挖孔桩人工挖孔桩深度mm滑模、爬模、飞模等工支系高度模板 支撑跨度荷载荷载满堂支撑体系 单点集中荷载落地式脚手架高度mm脚手架 工悬挑式脚手架高度程附着脚手架提升高度吊篮作业安装高度tlKN/mKN/m2及体模程撑2KN用于钢结 构等安装 工程mmmm卸料平台安装形式采用新（异）型脚手架采用非常规起重设备及方法，起重吊装工程单件吊重采用起重机械设备的起重吊 装安装工程，起重量及安 拆工塔式起重机安装、拆程卸施工升降机安装、拆卸项目设备厂家KNKN设备
7、厂家设备厂家台设备厂家台危险性较大分部分项工程建筑幕墙安装高度钢结构安装跨度网架结构安装跨度预应力梁（板）跨度地下暗挖、顶管工程深度长度是否论 证 施工时 间备注mmmmmm其他勘察单位确认 意见项目负责人：设计单位确认 意见（公章）年 月 日（公章）项目负责人：年 月 日监理单位确认意见（公章）项目总监（签章）:年 月曰施工总承包单位确认意见项目负责人（签章）：（公章）技术负责人：年 月 日建设单位确认意见项目负责人：（公章）年 月 日建设单位法定代表人安全生产承诺书本人作为（单位名称）法定代表人，对本单 位建设的 工程项目的安全生产负总责，依据中华人民国建筑法、中华人民全生产法、建设工程安
8、全 生产管理条例、安全生产管理规定等法律、法规、规性文件 及技术标准、规，承诺做好以下工作：1、确保所提供资料真实、准确、完整；2、将工程发包给具有相应资质等级的施工单位；不发包、肢解发包工程；3、按照合同约定及时履行安全防护、文明施工、扬尘治 理措施费支付计划；4、不任意压缩合理工期和安全费用;5、不向勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求；6、要求施工单位依法开展安全生产标准化施工工作；7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。特此承诺（单位公章）承诺人：年 月 日建设单位项目负责人安全生产承诺书本人作为（单位名称）建设的 工程项目负责人
9、，依据中华人民国建筑法、中华人民全生产法、建设工程安全 生产管理条例、安全生产管理规定等法律、法规、规性文件 及技术标准、规，承诺做好以下工作：1、组织召开安全生产协调工作会，做好各参建单位之间的安全生产协调工作；2、保证工程项目安全文明施工、扬尘治理措施费按计划支 付；3、严格履行建设方安全管理程序，按规定时限及时办理中止（终止）施工安全监督申请手续；4、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材；5、督促施工单位对安全隐患及时进行整改；落实监督部门下达的整改要求，并签署整改意见；6、核查施工单位安全文明施工、扬尘治理措施
10、费按计划使用;7、按规定参加超过一定规模的危险性较大分部分项工程专 项方案专家论证会，专项方案根据论证报告修改完善后审核签 字；8、监督、检查施工单位工程项目安全生产标准化实施及自 评；9、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。特此承诺（单位公章）承诺人：年 月曰监理单位法定代表人安全生产承诺书本人作为（单位名称）的法定代表人，对 工程项目的安全生产监理负总责，依据中华人民国建筑法、建设工程安全生产管理条例、建设 工程监理规、安全生产管理规定等法律、法规、规性文件及 技术标准、规，承诺做好以下工作：1、依据法律、法规、工程建设强制性标准，履行建设工 程安全生产管理的监理职责；2、依据工程规模、
11、工程特点配备具有注册执业资格项目 总监及专业配套的监理人员；3、督促项目监理机构落实安全生产监理责任；4、定期检查工程项目安全生产监理工作，发现问题及时督促整改;5、遵守法律、法规规定的其他安全生产监理职责。特此承诺（单位公章）承诺人：年 月 日监理单位项目总监安全生产承诺书本人作为（单位名称）监理 的 工程项目总监，依据中华人民国建筑法、建设工程安全生产管理条例、建设工程监理规、安全 生产管理规定等法律、法规、规性文件及技术标准、规，承诺做好以下工作：1、严格执行法律、法规和工程建设强制性标准、规；根据工程实际组织编制监理规划并报企业审批；审批监理实施细则;2、审批施工组织设计、安全专项施工
12、方案、安全措施；参加超规模的危险性较大分部分项工程方案论证会，并审批修改完善的专项方案，组织监理人员实施旁站监理；3、定期组织开展安全检查，落实各级安全检查要求；对监督部门下达的整改要求组织验收，并按规定及时上报整改结 果；4、审查施工单位资质、安全生产许可证及三类人员、特种作业人员执业资格和到岗情况；5、落实起重机械安装（拆除）告知、使用登记制度的监 理职责；6、督促施工单位落实安全文明施工、扬尘治理措施费；7、监督、检查施工单位工程项目安全生产标准化实施及自 评；8、遵守法律、法规规定的其他安全生产监理职责。特此承诺（单位公章）承诺人：年 月 日施工单位法定代表人安全生产承诺书本人作为（单
13、位名称）的法定代表人，对本 单位承建的 工程项目的安全生产负总责，依据中华人民国建筑法、中华人民全生产法、建设工程 安全生产管理条例、安全生产管理规定等法律、法规、规性 文件及技术标准、规，承诺做好以下工作：1、建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度,制定安全生产规章制度和操作规程；2、保证工程项目安全生产所需资金的投入；3、委托具有相应执业资格的项目负责人实施工程项目经 营管理；按规定配备专职安全管理人员；4、组织对所承担的工程项目进行定期和专项安全检查，落实施工企业负责人现场带班检查制度；5、督促、检查项目部安全生产标准化实施及自评工作;6、督促、检查项目部危险性较大的分部分项工程
14、专项施工方案编制、审核、审批程序及专家论证实施情况；7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。特此承诺（单位公章）承诺人：年 月 日施工单位项目负责人安全生产承诺书本人作为（单位名称）承建 的 工程项目负责人，依据中华人民国建筑法、中华人民全生产法、建设工程安全生产管理 条例、安全生产管理规定等法律、法规、规性文件及技术标准、规，承诺做好以下工作：1、落实工程项目安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，根据工程特点制定安全施工措施，及时、如实报告生产安全事故；2、保证危险性较大分部分项工程无专项施工方案或未经审批时不组织施工，按规定需论证而未经论证的不组织施工
15、；严格按方案实施；3、认真组织开展安全隐患排查，及时消除安全隐患；落实安全监督部门及工程建设、监理等单位提出的安全隐患整改 萝求 做好整改隽杳 回方工作;、按规定为作乩员配备安星防护用品，确保采购、租 赁的安全防护用品、机械设备、施工机具及配件的质量符合国家标准，并组织进场前查验；需复试的应按规定抽样复试；5、认真履行施工现场项目负责人带班生产制度，危险性较大分部分项工程施工期间必须在岗；6、确保进入施工现场的从业人员全部进行安全教育；保证施工现场特种作业人员持证上岗；7、严格执行建筑起重机械安全监督管理规定；8、落实工程项目安全生产标准化实施及自评工作；9、遵守法律、法规规定的其他安全生产职
16、责。特此承诺（单位公章）承诺人：年 月 日监督登记号:_工程项目施工安全监督计划书工程名称 _监督计划编制人建筑安全监督站一、工程基本情况施工工程名称许可证号结构形式工程地址结构层数地上 地下单位项工程工程造价建筑面积MM2 2项目负责人建设单位联系项目负责人勘察单位联系项目负责人设计单位联系项目总监监理单位联系施工单位单位名称项目项目负责人女土负 K 人联系近一年建共发生事故起;联系事故情况死亡人；重伤 人二、监督依据（一）国家、行业和自治区的有关安全法律、法规。（二）国家、住建部和自治区的安全技术标准、规及规程。三、主要安全监督工作容（一）抽查工程建设责任主体履行安全生产职责情况；（二）抽
17、查工程建设责任主体执行法律、法规、规章、制 度及工程建设强制性标准情况；（三）抽查深基坑、高大模板支撑、脚手架及起重机械设 备安装拆卸等危险性较大的分部分项工程；（四）抽查建筑施工安全生产标准化开展情况；（五）组织或参与工程项目旖工安全事故的调查处理；（六）依法对工程建设责任主体违规行为实施行政处罚；（七）依法处理与工程项目施工安全相关的投诉、举报。四、本项目危险性较大分部分项工程情况项目涉及的危险性较大分部分项工程是否 需论证施工部位备注土方及 基坑支 护、降水工程、人工挖孔桩模板工程及支撑体系脚手架工程起重吊装及安拆工程其他五、监督实施依据法律法规和工程建设强制性标准，通过抽查、抽测现 场
18、实物，查阅施工合同、施工图纸、管理资料等方式对工程建 设责任主体的安全生产行为、施工现场的安全生产状况和安全 标准化开展情况进行安全监督抽查。工程项目危险性较大分部 分项工程作为重点抽查容。针对本项目施工现场的特点、重点部位或关键工序，结合监督工作要求，确定本工程项目施工安全监督抽查频次 为：次。分别安排在下列施工阶段进行：第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段第 次，安排在工程形象部
19、位的 阶段根据抽查的具体情况需要适当调整工作计划，增加抽查次 数。六、监督措施1、监督抽查过程中发现工程项目施工现场存在安全生产隐患的，应当责令立即整改；无法立即整改的，下达安全隐患限期整改通知书，责令限期整改；存在重大安全生产隐患的,下达安全隐患停工整改通知书，责令相关责任主体进行停 工整改。2、施工单位应当在排除安全隐患后，由监理单位组织验 收，验收合格后形成安全隐患整改报告，经建设、施工、监理 单位项目负责人签字并加盖单位公章，提交监督机构。3、被责令限期整改的工程项目，可以视情况进行抽查，发现安全隐患整改仍不到位的，约谈其企业负责人和安全管理 部门负责人或下达安全隐患停工整改通知书责令
20、停工整改。4、被责令停工整改的工程项目，监督机构必须进行复查,对安全隐患整改到位的，发放工程项目恢复施工通知书。发现安全隐患整改仍不到位的，对有关工程建设责任主体的责 任人按照规定权限和程序依法实施行政处罚。5、被责令停工整改的工程项目，拒不执行停工整改指令,经监督机构主要负责人批准，下达工程项目强制停电告知 书，依法给予强制断电停工；对情节严重的，将其行为上报 相关建设主管部门依法处理。6、对工程项目实施日常安全监督时同步开展项目安全标 准化考评工作。项目完工后办理竣工验收前，按规定对项目安 全生产标准化作出评定。7、工程建设责任主体和责任人员安全生产不良行为及项目 安全生产标准化考评结果应记入安全生产信用档案。并应向社会 公开。七、监督组织情况监督小组成员组长责任监督员联系开始监督日期编制监督交底日期人:审核人:批准人:（监督机构盖章）年 月曰