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1、青海省气瓶充装许可申请书单位名称：（公章）申请日期：2015年 月 日青海省质量技术监督局印制充装单位名称地址组织机构代码邮政 编码电话传真电子 邮箱法定代表人技术负责人主管部门企业性质私营充装气体种类充装气体名称气体储存能力 (M3)持证充装 操作人数法定代表人签字申请类别(新建、改建、扩建、搬迁、换证、复查)注：充装气体种类填写永久气体、液化气体、溶解乙快、液化石油气等。 充装气体名称填写充装气体的中文名称或化学分子式。充装站主要人员登记表注：工作岗位填写技术负责人、充装操作人员、安全负责人、气瓶搬运、装 卸、收发人员、计算机操作等相关人员。姓名性别年龄职称工作岗位持证情况充装站岗位职责：
2、1、 站长岗位责任2、 副站长职责3、 运行班长职责4、 加气员职责5、 设备员职责6、 会计岗位职责7、 出纳岗位职责8、 安全员职责充装站管理制度及安全操作规程:1、 入站安全教育培训教育制度2、 消防管理制度3、 交接班制度4、 设备维修保养制度5、 气瓶充装前后检查规程6、 气瓶充装操作规程7、 生产系统巡回价差制度充装站的工作记录及见证材料:1、气瓶充装记录2、安全培训记录3、事故上报制度4、用户信息反馈制度5、安全阀压力表定期检验制度6、事故应急预案及定期演练制度7、接受安全监督检查制度注：以上内容只填写相应的制度、操作规程和见证记录的名称。压力容器设备及管理情况（按每台填写，不够
3、可复印）注：特种气瓶指车用气瓶、低温绝热气瓶、纤维缠绕气瓶和非重复充装气瓶。压力容器设备名称型号及容积使用证编号共台汽车压力罐车共 2台球形贮罐共台卧式或立式贮罐共台自有气瓶数量共 只无缝气瓶只焊接气瓶只液化石油气瓶只溶解乙燃气瓶只特种气瓶只托管气瓶数量共只无缝气瓶只焊接气瓶只液化石油气瓶只溶解乙块气瓶只特种气瓶只设备仪器一览表序号设备仪器制造单位型号或规格数 量11234申请单位主管部门意见（公章）年 月 日市级质量技术监督局特种设备监察机构受理意见（公章）年 月 日评审机构评审意见（公章）评审机构评审意见（公章）年 月 日评审人员签名工作单位职称职务市级质量技术监督局特种设备监察机构意见（公章）年 月H注册登记号：有效期限：