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2022年医师资格考试实践技能考试考生流行病学调查问卷1.姓名：2.性别：男女3.民族： 汉族其它4.现住址：Dxx争它地区县（市）5.联系 ：身份证号：6.28天内是否从国外来XX市？ 是二 国家否口14天内是否接触国外来国内人员？ 口是 国家 否14天内是否从xx来xx市？口是 口否 省 市14天内是否从内地其它地方（不含第8条）来xx?是 否 省 市14天内是否接触xx返xx人员？口是 否 省 市14天内是否接触确诊病例/密切接触者？ 口是 口否是否是解除隔离人员？匚是 口否14天内本人有发热/干咳/咽痛/乏力/腹泻病症？ 口是 口否以上情况是本人如实提供信息,反映本人真实情况,假设存在隐瞒产生的后 果本人承当。考生本人签字：所属单位或社区负责人签字并盖章：年 月曰备注： 第6-12项为“是”者，请提供考核前7日内二级以上医疗机构核酸检查报告单： 第13项为“是”者，请提供二级以上医疗机构发热门诊检查报告单； 不能提供以上书面证明者不得参加考试。