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1、儿童入园（所）健康检查表儿童入园（所）健康检查表姓名既往病史过敏史性别年龄出生日期年月日1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他儿童家长确认签名皮肤体重kg评价身长（高）cm评价左眼右视力左耳右左口腔右牙齿数体格检查头颅心肺龋齿数胸廓脊柱四肢咽部肝脾外生殖器其他辅血红蛋白(Hb)助检查其他丙氨酸氨基转移酶(ALT)检查结果医生意见医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）托幼机构工作人员健康检查表托幼机构工作人员健康检查表姓名性别年龄婚否编号民族单位岗位照片1.肝炎（甲肝、戊肝等消化道传染病）2.结核 3.皮肤病既往史4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他受检者确
2、认签字：身份证号体格检查血压皮肤丙氨酸氨基转移酶化验检查(ALT)淋球菌外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）胸片检查其他检查心肺五官滴虫肝脾其他梅毒螺旋体其他检查结果医生意见医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。卫生保健工作记录（登记）表卫生保健工作记录（登记）表表表 1 1晨午检及全日健康观察记录表晨午检及全日健康观察记录表日期备注：记录晨午检和全日健康观察中发现的儿童异常情况。姓名班级晨检情况家长主诉与检查全日健康观察（症状与体检）
3、处理检查者表表 2 2在园（所）儿童带药服药记录表在园（所）儿童带药服药记录表日期班级姓名药物名称服用剂量和时间家长签字喂药时间及签字表表 3 3儿童出勤登记表儿童出勤登记表班级：年月日期姓名备注12345 31备注：1.“”代表出勤，“”代表缺勤；2.缺勤儿童查明原因后在“”内补全相应的符号：“”代表病假，“”代表事假；3.因病缺勤，需在备注栏注明疾病名称。表表 4 4儿童传染病登记表儿童传染病登记表传染病名称手水流猩急痢麻风足痘行红性疾疹疹口性热出病腮血腺性炎结膜炎传其染它性肝炎诊断单位诊处断日期置姓名性别年龄发病日期合计备注：患某种传染病在该栏内划“”。表表 5 5儿童营养性疾病及常见疾
4、病登记表儿童营养性疾病及常见疾病登记表班级姓名疾病名称确诊日期干预与治疗转归备注：登记范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力低常、龋齿等。表表 6 6班级卫生消毒检查记录表班级卫生消毒检查记录表日期班级 开窗餐桌床围门把 水龙通风栏手头消毒物体图书玩具被褥厕所其他晾晒晾晒备注：以“”的方式完成此表。表表 7 7健康教育记录表健康教育记录表日期地点对象形式内容备注：1.对象是指儿童、家长、保教人员等；2.形式是指宣传专栏、咨询指导、讲座、培训、发放健康教育资料等；3.内容是指园（所）内各项健康教育活动的主要内容。表表 8 8膳食委员会会议记录表膳食委员会会议记录表
5、时间：出席会议人员：主持人：会议议题：会议记录：备注：1.由负责召开膳食委员会会议的人员记录；2.会议议题：简单注明主要讨论及需解决的问题；3.会议记录：记录围绕会议议题讨论的主要内容。表表 9 9儿童伤害登记表儿童伤害登记表年月日姓名：性别：年龄：班级：伤害发生日期：年月日伤害发生时间：_:_（用 24 小时记时法）当班责任人：填表人：伤害类型：1=交通事故 2=跌伤（跌、摔、滑、绊）3=被下落物击中（高处落下物）4=锐器伤（刺、割、扎、划）5=钝器伤（碰、砸）6=烧烫伤（火焰、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤）7=溺水（经医护人员救治存活）8=动物伤害（狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、
6、黄蜂等刺蜇）9=窒息（异物，压、闷、捂窒息，鱼刺/骨头卡喉）10=中毒（药品、化学物质、一氧化碳等有毒气体,农药,鼠药,杀虫剂，腐败变质食物除外）11=电击伤（触电、雷电）12=他伤/攻击伤伤害发生地点：1=户外活动场 2=活动室 3=寝室 4=卫生间 5=盥洗室 6=其他（请说明）伤害发生时活动：1=玩耍娱乐 2=吃饭 3=睡觉 4=上厕所 5=洗澡 6=行走7=乘车8=其他（请说明_）9=不知道伤害发生时和谁在一起：1=独自一人 2=老师 3=小伙伴 4=其他（请说明）5=不知道受伤后处理方式（最后处理方式）：1=自行处理（保健人员）且未再就诊 2=医疗卫生机构就诊 3=其他（请说明）如果
7、就诊，诊断是：_因伤害休息多长时间（包括节日、假期及周末）：_天转归：1=痊愈 2=好转 3=残疾 4=死亡简述伤害发生经过（对损伤过程作综合描述）：卫生保健资料统计表卫生保健资料统计表表表 1 1儿童出勤统计分析表儿童出勤统计分析表托幼机构名称：在册儿童数（1）应出勤日数（2）出 勤 情 况实际出勤出勤率缺勤应 出 勤人 次 数（%）人 次 数人次数（4）（5）（3）（6）缺 勤 原 因 分 析因 病因 事寒暑假其他年份月份9 月10 月11 月12 月1 月2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月备注：1.出勤率=（实际出勤人次数/应出勤人次数）100%；2.缺勤人次数=应出勤人次数实际
8、出勤人次数；3.各项百分率要求保留小数点后1 位。表表 2 2学年（上学年（上、下）儿童健康检查统计分析表、下）儿童健康检查统计分析表托幼机构名称：体格评价（人数）在册人数体检人数体检率（%）生长迟缓检测人数血红蛋白轻度贫血人数中重度贫血人数视 力检查人数视力不良人数听 力检查人数听力异常人数龋 齿检查人数患龋人数年龄组低体重消瘦肥胖0 岁1 岁2 岁3 岁4 岁5 岁67 岁总计备注：1.体检率=（体检人数/在册人数）100%；2.某病患病率=（某病患病人数/检查人数）100%。表表 3 3传染病发病统计表传染病发病统计表托幼机构名称：各类传染病发病人数年份月份在册儿童数传染病发病数手足口病
9、水痘流行性腮腺炎猩红热急性出血性结膜 炎痢 疾麻 疹风 疹传染性肝 炎其 他合计9 月10 月11 月12 月1 月2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月表表 4 4膳食营养分析表膳食营养分析表一、平均每人进食量一、平均每人进食量年月食物细粮杂粮糕点类别数量（g）二、营养素摄入量二、营养素摄入量热量蛋白质(千(千(克)卡)焦)平均每人每日DRIs比较%干豆类豆制品蔬菜总量绿橙蔬菜水果乳类蛋类肉类肝鱼糖食油脂肪(克)视黄醇当量(微克)维生素 A(微克)胡萝卜素(微克)维生素B1(毫克)维生素维生素 C钙B2(毫克)(毫克)(毫克)锌(毫克)铁(毫克)三、热量来源分布三、热量来源分布四、蛋白质
10、来源四、蛋白质来源五、膳食费使用：五、膳食费使用：当月膳食费：/人脂肪蛋白质优质蛋白质动物性要求现状要求现状要求豆类本月总收入：元食物本月支出：元(千卡)摄入量盈亏：元摄入量(克)(千焦)占总收入：%占蛋白质占总热量%3035%1215%50%总量%托幼机构卫生评价申请书托幼机构卫生评价申请书：本园（所）拟于年月开始招生，依据托儿所幼儿园卫生保健管理办法的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。申请单位地址：申请单位电话：申请单位（签章）：申请人：申请日期：新设立托幼机构招生前卫生评价表新设立托幼机构招生前卫生评价表评价内容评价内容分值分值评价标准评价标准 园（所）内建筑物、户外场地、绿
11、化用地及杂物堆放场地等总体布局合理，有明确功能分区（2 分）室外活动场地地面应平整、防滑，无障碍，无尖锐突出物（2 分）活动器材安全性符合国家相关规定（1 分）环环境境卫卫生生20 分 未种植有毒、带刺的植物（1 分）室内环境的甲醛、苯及苯系物等检测结果符合国家要求（4分）室内空气清新、光线明亮（2 分）有防蚊蝇等有害昆虫的设施（2 分）每个班级有独立的厕所和盥洗室（2 分）每班厕所内有污水池，盥洗室内有洗涤池（2 分）盥洗室内有流动水洗手装置（必达项目）盥洗室内水龙头数量和间距设置合理（2 分）保证儿童每日 1 巾 1 杯专用,寄宿制儿童每人有专用洗漱个个人人卫卫生生15 分用品（必达项目）
12、每班有专用水杯架，标识清楚，有饮水设施（4 分）每班有专用毛巾架，标识清楚，毛巾间距合理（3 分）有专用水杯、毛巾消毒设施（4 分）儿童有安全、卫生、独自使用的床位和被褥（4 分）食堂获得餐饮服务许可证（必达项目）园（所）内应设置区域性的餐饮具集中清洗消毒间，消毒食食堂堂卫卫生生10 分后有保洁存放设施（4 分）配有食物留样专用冰箱，有专人管理（3 分）炊事人员与儿童配备比例：提供每日三餐一点的托幼机构应达 1:50，提供每日一餐二点或二餐一点的1:80（3 分）设立保健室或卫生室（必达项目）卫生室需有医疗机构执业许可证（必达项目）20 分 保健室面积不少于 12 平方米（2 分）保健室设有儿
13、童观察床（2 分）配备桌椅、药品柜、资料柜（3 分）查看现场查看现场查验证件查看现场查看现场查看现场查验检测报告查看现场评价方法评价方法得分得分备备注注查看资料保保健健室室或或卫卫查看现场查验证件评价内容评价内容生生室室设设置置分值分值评价标准评价标准 有流动水或代用流动水的设施（2 分）评价方法评价方法得分得分备备注注 配备儿童杠杆式体重秤、身高计（供2 岁以上儿童使用）、量床（供 2 岁及以下儿童使用）、国际标准视力表或标准对数视力表灯箱、体围测量软尺等设备（4 分）配备消毒压舌板、体温计、手电筒等晨检用品（3 分）有消毒剂（2 分）配备紫外线消毒灯或其他空气消毒装置（2 分）卫卫生生保保
14、健健人人员员配配备备工工作作人人员员健健康康检检查查10 分15 分 配备符合国家规定的卫生保健人员（必达项目）卫生保健工作的第一责任人是托幼机构的法定代表人或负责人（5 分）查看资料 按照收托 150 名儿童设 1 名专职卫生保健人员的比例配备（收托150名以下儿童的可配备兼职卫生保健人员）（5分）卫生保健人员上岗前接受培训并考核合格（5 分）托幼机构工作人员上岗前经县级以上卫生行政部门指定的医疗卫生机构进行健康检查，并取得托幼机构工作人员健康合格证。炊事人员取得食品从业人员健康证（10分）查看证件 建立 10 项卫生保健制度，并符合实际情况，具有可操作性1)一日生活制度（1 分）卫卫生生保
15、保健健制制度度10 分2)膳食管理制度（1 分）3)体格锻炼制度（1 分）4)卫生与消毒制度（1 分）5)入园（所）及定期健康检查制度（1 分）6)传染病预防与控制制度（1 分）7)常见疾病预防与管理制度（1 分）8)伤害预防制度（1 分）9)健康教育制度（1 分）10)卫生保健信息收集制度（1 分）查看资料托幼机构卫生评价报告托幼机构卫生评价报告幼儿园（托儿所）：根据你园（所）申请，按照托儿所幼儿园卫生保健工作规范 的卫生评价基本要求，我单位组织专家于年月日对你园（所）招生前的卫生保健状况进行评价。评价结果：评价结果：1合格 2不合格评价意见：评价意见：评价单位（签章）评价单位（签章）：评价人员：评价人员：（此报告一式两份，一份交申请单位，一份由评价单位留存。）