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1、一例关于糖尿病酮症酸中毒病人的护理查房糖尿病科 秦影2018.7.时间：2018年7月 日地点：华佗中医医院糖尿病科主持人：王秋侠主讲人：秦影参与人员：本科室护理人员 糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严峻的急性并发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当上升，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。酮症酸中毒定义：酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量削减，导致体内脂肪分解加快。发病机理：v当脂肪加快分解，
2、血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内积累超过了机体的代偿实力时，血的PH值就会下降（7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;3.呼吸深快且有烂苹果气味;临床表现：三多症状4.严峻者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.5.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予留意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。1.病史：患者，男，病史：患者，男，33岁。因口干多饮岁。因口干多饮5天，加重天，加重伴
3、恶心呕吐伴恶心呕吐2天入院天入院.呕吐物为胃内容物，未见咖啡呕吐物为胃内容物，未见咖啡色物质。既往否认有糖尿病、高血压等慢性病史，色物质。既往否认有糖尿病、高血压等慢性病史，否认糖尿病家族史。入院时患者神志清晰，精神差，否认糖尿病家族史。入院时患者神志清晰，精神差，急性病容，苦痛表情，扶入病房，呼吸深快且有烂急性病容，苦痛表情，扶入病房，呼吸深快且有烂苹果气味。入院前在急诊科查急血糖为苹果气味。入院前在急诊科查急血糖为33.5mmol/L，于，于2018-6-24 02:13拟糖尿病收入我科。拟糖尿病收入我科。典型病例：2.查体查体：体温体温36.5，呼吸，呼吸24次次/分，血压分，血压110
4、/70mmHg，心率，心率95次次/分，节律整齐，分，节律整齐，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音；腹壁松软，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音；腹壁松软，无压痛及反跳痛无压痛及反跳痛 3.协助检查（协助检查（2018-6-24急查）急查）血常规：白细胞血常规：白细胞 13.6 109/L 中性中性84.3%？血生化：甘油三酯（血生化：甘油三酯（9.54mmol/L)？血糖（血糖（33.5mmol/L)胆固醇（胆固醇（15.11mmol/L）尿酸）尿酸709umol/L)？血钠血钠117.8mmol/L 血钾血钾5.8mol/mL 二氧化碳测定二氧化碳测定3.40mmol/L 尿常规：尿糖尿常规：尿糖:(+)
5、，尿酮体尿酮体:(+)，心电图示：窦性心律心电图示：窦性心律 ST变更？变更？试验室检查？试验室检查？（2.5）糖化血红蛋白163 mmol/mol 血液结果：血糖（16.7 mmol/L）甘油三酯7.18 mmol/L)胆固醇10.50 mmol/L)尿酸677 umol/L)尿常规：尿糖:(+）尿酮体:(+)（2.6）尿常规：尿糖:(+）尿酮体:(+)（2.8）尿常规：尿糖:(+）尿酮体:(+).（2.9）血液结果：血糖（11.2 mmol/L)。尿常规：尿糖:(+）尿酮体:(+)（2.10）尿常规：尿糖:(+）尿酮体:(+)早上7:00 尿常规：尿糖:(+-）尿酮体:(-)晚上18.20
6、 （2.11）血液结果：血糖（11.1 mmol/L)甘油三酯7.18 mmol/L)白细胞 3.5 中性56.4%。中医辨证及证属中医辨证及证属v患者嗜食辛辣，醇酒厚味，情志郁结，血行不畅，血瘀凝滞，血脉瘀滞发为本病。治法：滋阴补血 益气健脾v证证属属：津津伤伤燥燥热热夹夹瘀瘀诊断治疗要点诊断治疗要点西医：西医：1.糖尿病（分型待定）糖尿病（分型待定）2.糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA）3.糖尿病肾病？糖尿病肾病？4.高钾血症高钾血症5.低钠血症低钠血症中医：消渴中医：消渴（津伤燥热夹瘀）（津伤燥热夹瘀）治疗：西医治疗：西医:限制血糖纠酮，补液，改善微循环等治疗。限制血糖纠酮，补
7、液，改善微循环等治疗。中医：予以参麦养阴益气中医：予以参麦养阴益气丹参活血化瘀丹参活血化瘀护理诊断1.低效性呼吸型态低效性呼吸型态(深大呼吸深大呼吸)与酮症酸中毒有关；与酮症酸中毒有关；2.养分失调与胰岛素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白质代谢养分失调与胰岛素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关紊乱有关3.体液不足与血糖上升体液不足与血糖上升.恶心，呕吐有关恶心，呕吐有关4.活动无耐力与严峻代谢紊乱活动无耐力与严峻代谢紊乱.蛋白质分解增加有蛋白质分解增加有5.感染与疾病导致胃肠道功能紊乱有关感染与疾病导致胃肠道功能紊乱有关6.学问缺乏与缺乏糖尿病相关学问有关学问缺乏与缺乏糖尿病相
8、关学问有关7.有并发低血糖的危急：与持续静滴胰岛素、不能进食有关；有并发低血糖的危急：与持续静滴胰岛素、不能进食有关；8.水电解质和酸碱平衡失调与患者恶心呕吐有关水电解质和酸碱平衡失调与患者恶心呕吐有关9.焦虑与糖尿病是慢性病担忧疾病预后有关焦虑与糖尿病是慢性病担忧疾病预后有关 10.潜在并发症：高渗性昏迷潜在并发症：高渗性昏迷护理诊断：低效型呼吸形态（深大呼吸）护理诊断：低效型呼吸形态（深大呼吸）与酮症酸中毒有关；与酮症酸中毒有关；护理目标：呼吸正常无烂苹果味护理目标：呼吸正常无烂苹果味护理措施：护理措施：1.将患者安置在安静病房将患者安置在安静病房,卧床休息卧床休息,吸氧吸氧,专人守护专人
9、守护.2.快速建立静脉通路快速建立静脉通路,双管补液，其中必需用一条静脉通道特双管补液，其中必需用一条静脉通道特地输入胰岛素以便于限制剂量。遵医嘱赐予生理盐水加小剂量胰岛地输入胰岛素以便于限制剂量。遵医嘱赐予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至素持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改以下改5%葡萄糖盐葡萄糖盐水水,充分补液充分补液,订正脱水订正脱水.3.遵医嘱应用抗生素遵医嘱应用抗生素,限制胃肠道道感染限制胃肠道道感染,消退诱因消退诱因.4.每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质，每每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质，每3-4小时测小时测血压、体温、脉搏、呼吸血压、体
10、温、脉搏、呼吸1次，评估病情变更。次，评估病情变更。5.测定脉压，记录尿量，以推断输液量及速度是否合适。测定脉压，记录尿量，以推断输液量及速度是否合适。6.视察意识变更及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表视察意识变更及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。现。护理评价：护理评价：6-25呼吸平稳。呼吸平稳。6-27呼吸无烂苹果味。呼吸无烂苹果味。护理诊断：养分失调护理诊断：养分失调 与胰岛素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪、与胰岛素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关蛋白质代谢紊乱有关护理目标：多饮、口干得到限制，体重能维持在志向范围内护理目标：多饮、口干得到限制，体重能维持在志向
11、范围内护理措施：护理措施：1.饮食指导：依据身高，体重计算每天总热量饮食指导：依据身高，体重计算每天总热量2010千卡千卡（6.7）按）按1/5,2/5,2/5安排至早、中、晚安排至早、中、晚3餐中，或接受少食多餐餐中，或接受少食多餐的方法，将一天的热量安排的方法，将一天的热量安排5-6餐。餐。2.运动指导：说明运动的重要性。运动的时间从第一口饭算起运动指导：说明运动的重要性。运动的时间从第一口饭算起餐后餐后1小时左右，运动强度和频率为每周小时左右，运动强度和频率为每周3-5次，每次次，每次30分钟，分钟，自我感觉周身发热，微微出汗为宜。建议运动脉率自我感觉周身发热，微微出汗为宜。建议运动脉率
12、=170-年龄。年龄。3.监测血糖，关注空腹及餐后血糖变更。空腹血糖莫过七，餐监测血糖，关注空腹及餐后血糖变更。空腹血糖莫过七，餐后血糖莫过十，糖化蛋白三月查，切记不要超过七。后血糖莫过十，糖化蛋白三月查，切记不要超过七。4.监测体重变更，每周定期测量体重一次。监测体重变更，每周定期测量体重一次。5.遵医嘱予穴位贴敷，耳穴埋豆改善多饮口干症状。遵医嘱予穴位贴敷，耳穴埋豆改善多饮口干症状。护理评价：护理评价：6-25主诉口干多饮，无呕吐，乏力好转。主诉口干多饮，无呕吐，乏力好转。6-26主诉口干多饮。主诉口干多饮。6-28口干多饮好转，口干多饮好转，能按要求进食。能按要求进食。7-1无无 口干多
13、饮口干多饮，体重无明显变更。，体重无明显变更。护理诊断：体液不足护理诊断：体液不足与血糖上升与血糖上升.恶心，呕吐有关恶心，呕吐有关护理目标：口渴缓解护理目标：口渴缓解.四肢暖和，皮肤弹性正常四肢暖和，皮肤弹性正常护理措施：护理措施：1开放两条静脉通路开放两条静脉通路,精确执行医嘱精确执行医嘱,确保胰岛素和液体的输入。确保胰岛素和液体的输入。2.激励病人主动饮水激励病人主动饮水,特殊是发生呕吐特殊是发生呕吐.严峻感染时应保证足够严峻感染时应保证足够的水分。的水分。3.严密视察血压，脉搏，尿量，主动补充体液及电解质，维持严密视察血压，脉搏，尿量，主动补充体液及电解质，维持有效循环血量。有效循环血
14、量。4.视察高血糖症状：口干，多饮，多食，多尿有无改善。视察高血糖症状：口干，多饮，多食，多尿有无改善。5.视察患者精神状态有无改善。视察患者精神状态有无改善。6.遵医嘱予穴位按摩缓解双下肢冷的症状，取穴足三里、阳陵遵医嘱予穴位按摩缓解双下肢冷的症状，取穴足三里、阳陵穴、三阴交、涌泉穴。穴、三阴交、涌泉穴。7.遵医嘱予中药足浴改善双下肢冷的症状。遵医嘱予中药足浴改善双下肢冷的症状。护理评价：护理评价：7-1双下肢乏力的症状改善，无口渴，皮肤弹性正常。双下肢乏力的症状改善，无口渴，皮肤弹性正常。护理诊断：活动无耐力护理诊断：活动无耐力护理诊断：活动无耐力护理诊断：活动无耐力与严峻代谢紊乱与严峻代
15、谢紊乱与严峻代谢紊乱与严峻代谢紊乱.蛋白质分解增加有关蛋白质分解增加有关蛋白质分解增加有关蛋白质分解增加有关护理目标：病人表示活动时能够耐受，无乏力症状护理目标：病人表示活动时能够耐受，无乏力症状护理目标：病人表示活动时能够耐受，无乏力症状护理目标：病人表示活动时能够耐受，无乏力症状护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：1.1.主动补液和限制血糖主动补液和限制血糖主动补液和限制血糖主动补液和限制血糖,订正代谢紊乱。订正代谢紊乱。订正代谢紊乱。订正代谢紊乱。2.2.把病人常常运用的物品放在其伸手可及处。把病人常常运用的物品放在其伸手可及处。把病人常常运用的物品放在其伸手可及处。把病人常常运用的
16、物品放在其伸手可及处。3.3.必要时帮助病人自理。必要时帮助病人自理。必要时帮助病人自理。必要时帮助病人自理。4.4.赐予心理支持和激励。赐予心理支持和激励。赐予心理支持和激励。赐予心理支持和激励。护理评价：护理评价：护理评价：护理评价：6-286-28可以活动半小时可以活动半小时可以活动半小时可以活动半小时7-17-1精神可，无乏力症状精神可，无乏力症状精神可，无乏力症状精神可，无乏力症状护理诊断：感染护理诊断：感染与疾病导致胃肠道功能紊乱有关与疾病导致胃肠道功能紊乱有关护理目标：患者能驾驭预防感染加重的措施，血象复原正常护理目标：患者能驾驭预防感染加重的措施，血象复原正常护理措施：护理措施
17、：1.遵医嘱予抗生素治疗。遵医嘱予抗生素治疗。2.严格执行无菌技术操作。严格执行无菌技术操作。3.保持良好的环境，定时通风。保持良好的环境，定时通风。4.指导患者皮肤及保健的相关学问。指导患者皮肤及保健的相关学问。5.保持口腔卫生，按时刷牙，定期检查牙齿。保持口腔卫生，按时刷牙，定期检查牙齿。6.嘱病人戒烟、禁酒。嘱病人戒烟、禁酒。护理评价：患者护理评价：患者2.11出院时驾驭预防感染的措施，白细胞正常出院时驾驭预防感染的措施，白细胞正常护理诊断：学问缺乏护理诊断：学问缺乏与缺乏糖尿病相关学问而且治疗方案困难有与缺乏糖尿病相关学问而且治疗方案困难有关关护理目标：病人和家属了解糖尿病学问护理目标
18、：病人和家属了解糖尿病学问.治疗方案治疗方案.有学习相关学问有学习相关学问的猛烈愿望的猛烈愿望护理措施：护理措施：1.说明糖尿病的定义说明糖尿病的定义,临床表现及其并发症。临床表现及其并发症。2.讲明糖尿病是一种慢性疾病讲明糖尿病是一种慢性疾病,能通过饮食能通过饮食.胰岛素胰岛素.熬炼得以熬炼得以限制。限制。3.激励病人独立进行血糖监测和胰岛素注射。激励病人独立进行血糖监测和胰岛素注射。4.示范正确注射胰岛素的方法示范正确注射胰岛素的方法.说明须要常常变换注射部位。说明须要常常变换注射部位。5.识别低血糖和高血糖症状及处理方法。识别低血糖和高血糖症状及处理方法。6.供应有关糖尿病学问的书面材料
19、。供应有关糖尿病学问的书面材料。7.探讨酮症酸中毒的诱因探讨酮症酸中毒的诱因.临床表现临床表现.护理评价：护理评价：6-30患者和家属驾驭糖尿病的临床表现及应急措施患者和家属驾驭糖尿病的临床表现及应急措施护理诊断：有并发低血糖的危急护理诊断：有并发低血糖的危急与持续静滴胰岛素、不能进食有与持续静滴胰岛素、不能进食有关；关；护理目标：患者无低血糖表现护理目标：患者无低血糖表现护理措施：护理措施：1.亲密视察病情亲密视察病情留意血糖监测，刚好发觉低血糖，每留意血糖监测，刚好发觉低血糖，每1-2小小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型
20、及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发觉病情变更。当增加监测次数，以便随时发觉病情变更。2.酮症酸中毒者需持续静滴一般胰岛素，将体内的酮体排出酮症酸中毒者需持续静滴一般胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜接受小剂量胰岛素治疗方案体外，宜接受小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重每小时每千克体重0.1U),且且简便、有效、平安。限制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般简便、有效、平安。限制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避开引起脑水肿、为宜，尽量避开引起脑水肿、低血糖等症状。低血糖等症状。3.为防止发生低血糖，当血糖降至为防止发生
21、低血糖，当血糖降至13.9mmol/L时，改输时，改输5葡萄糖并加入一般胰岛素（按每葡萄糖并加入一般胰岛素（按每3-4g葡萄糖加葡萄糖加1u胰岛素计算）胰岛素计算）。定时监测血糖，依据血糖变更刚好调整胰岛素的静滴速度，并加。定时监测血糖，依据血糖变更刚好调整胰岛素的静滴速度，并加强巡察，留意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及强巡察，留意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发觉及早处理。早发觉及早处理。护理评价：住院期间护理评价：住院期间7-5早餐后血糖早餐后血糖3.8mmol/L出现低血糖表现出现低血糖表现,于注射胰岛素后进食少有关，于注射胰岛素后进食少有关，7-9出院
22、时血糖出院时血糖mmol/L护理诊断：水电解质和酸碱平衡失调护理诊断：水电解质和酸碱平衡失调与患者恶心呕吐有关与患者恶心呕吐有关护理目标：一周内患者水电解质紊乱得到订正护理目标：一周内患者水电解质紊乱得到订正护理措施：护理措施：1.遵医嘱予补液，补充电解质治疗遵医嘱予补液，补充电解质治疗2.亲密监测电解质酸碱平衡的变更亲密监测电解质酸碱平衡的变更3.患者呕吐后，刚好清除呕吐物，帮助漱口，以促进舒适和患者呕吐后，刚好清除呕吐物，帮助漱口，以促进舒适和食欲。食欲。护理评价：护理评价：6-25复查生化复查生化4血钾、血钠、血钙、血钾、血钠、血钙、CO2均正常。均正常。？护理诊断：焦虑护理诊断：焦虑与
23、糖尿病是慢性病担忧疾病预后有关与糖尿病是慢性病担忧疾病预后有关护理目标：患者住院期间焦虑感减轻，能说出疾病发生发展的缘由护理目标：患者住院期间焦虑感减轻，能说出疾病发生发展的缘由护理措施：护理措施：1.向病人讲解糖尿病发生的缘由，发展及转归。向病人讲解糖尿病发生的缘由，发展及转归。2.介绍病区环境，医疗水平，病室室友，治疗好转的病例，消介绍病区环境，医疗水平，病室室友，治疗好转的病例，消退生疏感。退生疏感。3.激励患者说出引起焦虑的缘由激励患者说出引起焦虑的缘由4.心理护理及健康教化，向患者及家属介绍疾病留意事项，获心理护理及健康教化，向患者及家属介绍疾病留意事项，获得患者家属的理解支持与协作
24、建立战胜疾病的信念。得患者家属的理解支持与协作建立战胜疾病的信念。护理评价：护理评价：7-9出院时焦虑症状减轻出院时焦虑症状减轻护理诊断：潜在并发症：高渗性昏迷护理诊断：潜在并发症：高渗性昏迷护理目标：患者住院期间不发生高渗性昏迷护理目标：患者住院期间不发生高渗性昏迷护理措施：护理措施：1.为病人供应整齐，安静舒适平安的住院环境。为病人供应整齐，安静舒适平安的住院环境。2.遵医嘱予大量补液。补充能量，降血糖治疗。遵医嘱予大量补液。补充能量，降血糖治疗。3.遵医嘱运用胰岛素，严格限制剂量。遵医嘱运用胰岛素，严格限制剂量。4.告知患者及家属胰岛素输入的意义及方法，不要随意调整告知患者及家属胰岛素输
25、入的意义及方法，不要随意调整胰岛素的速度。胰岛素的速度。5.亲密视察血糖，肾功能。电解质，血。尿常规的变更，发亲密视察血糖，肾功能。电解质，血。尿常规的变更，发觉异样刚好汇报医生。觉异样刚好汇报医生。6.亲密视察病情及生命体征的变更，留意是否出现高渗性昏亲密视察病情及生命体征的变更，留意是否出现高渗性昏迷等症状。迷等症状。护理评价：护理评价：6-247-9住院期间神志清晰未发生高渗性昏迷住院期间神志清晰未发生高渗性昏迷健康宣教依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教：1、糖尿病患者要慎起居，留意防寒保暖避开感受风寒外邪的侵袭，防止感染。留意饮食卫生，平常可进行轻体力活动熬炼，增加体质
26、，预防感冒。2、合理的饮食限制，接着糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特殊是运用降糖药或胰岛素治疗的患者更应留意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。3、留意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水泡脚，如有不适，刚好就医。4、平常留意多饮水，尤其夏季，不行人为限制饮水量。5、保持良好心情，指导家属协作患者调整心情，防止精神刺激及心情猛烈波动。6、按医嘱每1-2周复诊1次，不行自行停药或减量。当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症的
27、发生，以便刚好得到治疗。7、如感身体不适，即使就医，不行随意用药，以免延误病情。激励病人增加抗病的信念，从被动治疗变主动治疗。4.提问：糖尿病酮症酸中毒(DKA)早期临床表现 回答：口渴、多饮、疲乏。5.提问：糖尿病酮症酸中毒(DKA)呼吸特点 回答：深度呼吸6.提问：糖尿病酮症酸中毒(DKA)酮体一般指 回答：乙酰乙酸、丙酮、-羟丁酸。7.提问：酮症酸中毒的定义及诱发因素？回答：糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严峻的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当上升，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发.让我们携手努力！感谢大家！感谢大家！