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1、XX县全面加强老年健康服务工作实施方案根据国家卫生健康委、全国老龄办、国家中医药管理局 关于全面加强老年健康服务工作的通知（国卫老龄发（2021） 45号），以及XX省“十四五”卫生健康规划、XX省十四 五”老龄事业开展规划、关于建立完善老年健康服务体系的 实施意见等文件精神，结合我县实际，制定本实施方案。一、总体要求坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入 贯彻落实习近平总书记关于卫生健康和老龄工作重要指示批示 精神，坚持以人民健康为中心，以老年人需求为导向，把积极 老龄观、健康老龄化融入经济社会开展全过程，着力构建综合 连续、覆盖城乡的老年健康服务体系，持续增加老年健康服务 供给
2、，切实提高老年健康服务质量和效率，不断满足老年人的 健康服务需求。二、主要任务（一）加强老年人健康教育1.开展老年健康宣传活动。实施老年人健康素养促进工程， 鼓励医疗机构、医养结合机构，利用老年健康宣传周、敬老月、 重阳节、世界阿尔茨海默病日等契机，积极宣传老年健康科学 知识和服务政策，有针对性地加强健康教育，提升老年人健康27 .强化居家社区照护服务。鼓励二级及以下医院、基层医 疗卫生机构与护理站建立签约合作关系，共同为居家失能老年 人提供健康照护服务。支持医疗机构、医养结合机构，面向居 家失能老年人照护者开展照护技能培训，提高家庭照护者的照 护能力和水平。（委妇幼老龄健康科、委基层卫生健康
3、科、各医 疗机构按职责分工负责）（十二）加快开展安宁疗护服务28 .推进安宁疗护试点。逐步扩大试点范围，将安宁疗护服 务纳入老年友善医疗机构创立和规范化老年医学科建设内容， 推动医疗机构根据自身功能和定位，开设安宁疗护病区或床位, 开展安宁疗护服务。推动有条件的地方积极开展社区和居家安 宁疗护服务，支持社会力量举办安宁疗护服务机构。加强对公 众的宣传教育，推动安宁疗护理念得到社会广泛认可和接受。（委医政医管综合监督科、各医疗机构按职责分工负责）29 .建立健全安宁疗护服务制度体系。指导试点地区和试点 机构，组建医学、护理、心理、营养、社会工作在内的多学科 专业人才队伍，建立完善安宁疗护多学科服
4、务模式，为疾病终 末期患者提供疼痛及其他病症控制、舒适照护等服务，对患者 及其家属提供心理支持和人文关怀。设立安宁疗护质量控制中 心，建立安宁疗护服务涉及的止痛、麻醉等药物配备和监管制 度，探索建立机构、社区和居家安宁疗护相衔接的工作机制和转诊流程。（委医政医管综合监督科、各医疗机构按职责分工负 责）（十三）加强老年中医药健康服务30 .加强中医药健康服务能力建设。二级及以上中医医院设 置“治未病”科室，推进二级及以上中医医院老年医学科建设， 开展老年常见病、慢性病防治和康复护理。提高康复、护理、 安宁疗护等医疗机构的中医药特色服务能力，推广使用中医药 综合治疗。到2025年，二级及以上中医医
5、院设置康复（医学） 科比例到达85凯（委中医药管理科、各医疗机构按职责分工负 责）31 .提升中医药健康服务水平。积极发挥城乡社区基层医疗 卫生机构为老年人提供优质规范中医药服务的作用，推进社区 和居家中医药健康服务，促进优质中医药资源向社区、家庭延 伸，到2025年，65岁及以上老年人中医药健康管理率到达75% 以上。鼓励中医医师加入老年医学科工作团队和家庭医生签约 团队，为老年人提供个性化中医药健康服务。（委中医药管理科、 各医疗机构按职责分工负责）32 .加强中医药健康服务宣传。积极宣传适宜老年人的中医 养生保健知识、技术和方法，开展中医健康体检、健康评估、 健康干预以及药膳食疗科普等活
6、动，推广太极拳、八段锦、五 禽戏等中医传统运动工程。（委中医药管理科、各医疗机构按职责分工负责）（十四）做好老年人传染病防控33 .稳妥有序做好疫苗接种工作。医疗卫生机构要按照传染 病防控部署，及时为老年人接种相关疫苗。有条件的地方做好 流感、肺炎等疫苗接种，减少老年人罹患相关疾病风险。在疫 苗接种工作中，对独居、高龄、行动不便或失能等特殊老年人， 要给予重点关注，提供周到服务。（委疾病预防控制科、县预防 接种服务中心、各医疗机构按职责分工负责）34 .夯实医养结合机构新冠肺炎疫情防控。严格落实医养结 合机构老年人生活护理区和医疗机构设置区物理隔离规范要求, 妥善安排对内对外服务，密切关注入住
7、老年人健康状况，严格 执行隔离观察措施，加强机构内部管理和人员培训，充分保障 入住老年人的生命健康安全。（委医政医管综合监督科、县卫生 综合监督所、各医疗机构按职责分工负责）35 .加强老年人重大传染病防治工作。全面落实结核病防治 策略，强化耐药结核病防治,做好老年结核病患者的定点救治。 积极开展老年人艾滋病预防知识宣传教育，老年人艾滋病防治 知识知晓率达90%以上，鼓励有条件的地区提供艾滋病检测服 务。（委疾病预防控制科、县疾病预防控制中心、各医疗机构按 职责分工负责）.健全老年人传染病防控工作机制。建立老年人突发公共 卫生事件应急处置机制和预案，在突发传染病等重大公共卫生 事件中，充分考虑
8、老年人特点，保障老年人应急物资和医疗卫 生服务供给。（委疾病预防控制科、县疾病预防控制中心、各医 疗机构按职责分工负责）三、保障措施（一）加强组织领导。全面加强老年健康服务工作，加快 推进老年人健康支撑体系建设，构建“预防、治疗、照护”三 位一体的服务模式，是实施积极应对人口老龄化国家战略，促 进健康老龄化的重要举措。各单位要充分认识做好老年健康服 务工作的重要意义，将其列入重要议事日程和民心工程，强化 健康老龄化理念，增强老年健康服务意识，加强组织领导，制 定具体工作计划，明确相关职责，形成工作合力，加大资金、 政策、人员倾斜，共同做好老年健康服务工作。鼓励支持涉老 社会组织为老年人提供健康
9、促进、健康照护和精神慰藉等服务。（二）加强政策保障。推动将老年健康服务体系建设和老 年健康服务作为重要内容，纳入各单位卫生健康事业开展规划 和老龄事业开展规划，加强长三角区域老年健康服务政策联动 和规划衔接，统筹推进城乡、区域老年健康服务均衡开展。结 合疾控体系改革和医药卫生体制改革，加强老年健康服务供给 侧改革，加强老年疾病预防控制能力建设，优化老年医疗服务 资源。深入开展健康XX行动、老年健康促进行动，推动将老年 健康服务相关工程纳入政府民生实事工程。（三）加强科技支撑。推进老年医学研究机构建设，设立 老年健康科研专项，加强老年健康科学研究，促进老年健康科 研成果转化和适宜技术推广。积极探
10、索“互联网+老年健康”服 务模式，推进各类健康数据汇集、整合、共享，完善医养结合 监测和失能老年人能力评估功能，对失能低收入老年人医疗保 障、健康照护等情况以及因病返贫风险进行动态监测，以信息 化推动老年健康服务管理质量提升。（四）加强队伍建设。强化老年医学学科带头人、骨干医 师和专科护士培养。依托庐州卫校和公立医疗机构资源，建设 老年健康人才培训基地，实施老年医学人才培训工程、医养结 合人才和安宁疗护人才能力提升培训工程，加强临床医护人员 老年医学、医养结合、安宁疗护知识和技能培训。支持退休、 转岗的护士从事失能老年人护理指导、培训和服务等工作。开 展医疗护理员职业技能培训和就业指导服务，充
11、实长期照护服 务队伍。（五）加强催促问效。各单位要加强工作调度，每年至少 召开一次专题会议重点研究部署。要将老年健康服务相关工程 纳入年度目标管理绩效考核范围，强化考核结果运用。要加强 行风建设，将提供老年健康服务的医疗机构纳入卫生健康“双 随机一公开”行业监督内容。素养。推动“老年健康宣传进社区“，面向社区居家老年人及其 照护者广泛传播营养膳食、运动健身、心理健康、伤害预防、 疾病预防、合理用药、康复护理、生命教育、消防安全和中医 养生保健等科普知识，引导树立健康理念。（委老龄办、委妇幼 老龄健康科、委疾病预防控制科、县疾病预防控制中心、各医 疗机构按职责分工负责）2 .增强老年健康教育实效
12、。将老年健康教育融入临床诊疗 工作，纳入医疗机构绩效考核内容，列为医养结合示范创立、 老年友善医疗机构创立和老年医学科建设评估指标之一。（委医 政医管综合监督科、各医疗机构按职责分工负责）（二）促进老年人基本公共卫生服务3 .规范老年人健康管理。落实基本公共卫生服务老年人健 康管理工程，提供生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助 检查和健康指导服务，完善并动态更新老年人健康管理档案， 包括个人基本信息、健康体检信息和其他医疗卫生服务记录， 推动电子健康档案务实应用。到2025年，65岁及以上老年人 城乡社区规范健康管理服务率到达65%以上。（委基层卫生科、 委疾病预防控制科、县疾病预防控制中心
13、、各医疗机构按职责 分工负责）4 .实施老年健康和医养结合服务工程。重点为65岁及以上 脱贫失能（含失智，下同）老年人提供医养结合和健康指导上 门服务，改善老年人生活质量和健康水平，巩固健康脱贫成果。 鼓励各地结合实际，适当拓展至60岁及以上失能老年人，扩大 服务覆盖范围。（委基层卫生科、委扶贫办、各医疗机构按职责 分工负责）（三）加强老年人功能维护5 .加强老年慢性疾病综合防治。加强老年人群高血压、糖 尿病、冠心病等重点慢性病以及阿尔茨海默病、帕金森病等神 经退行性疾病的早期筛查、干预、分类管理和健康指导，公众 对老年痴呆防治知识的知晓率到达80%。鼓励有条件的地方开 展老年人认知功能筛查，
14、及早识别轻度认知障碍，预防和减少 老年痴呆发生。（委疾病预防控制科、县疾病预防控制中心、县 第三人民医院、各医疗机构按职责分工负责）6 .实施老年口腔健康行动。坚持普及口腔健康知识和防治 口腔疾病相结合，开展口腔健康知识宣传和老年口腔健康公益 活动，降低老年人口腔疾病发生率。（委疾病预防控制科、县疾 病预防控制中心、各医疗机构按职责分工负责）7 .实施老年营养改善行动。因地制宜开展营养和膳食指导, 组织实施为老助餐机构食品安全风险监测、评估，改善老年人 营养状况。（县疾病预防控制中心、委中医药管理科、各医疗机 构按职责分工负责）.促进医疗与体育融合。提高社区及医疗机构、医养结合 机构等相关机构
15、健身设施适老化水平，鼓励医疗机构提供运动 促进健康的指导服务，协助有关部门发布老年人体育健身活动 指南。（委疾病预防控制科、委妇幼老龄健康科、县疾病预防控 制中心、各医疗机构按职责分工负责）（四）开展老年人心理健康服务8 .提供老年人心理关怀服务。针对抑郁、焦虑等老年人常 见精神障碍和心理行为问题，开展心理健康状况评估、早期识 别和随访管理，为老年人特别是高龄、失能、残疾和计划生育 特殊家庭老年人等特殊困难老年人提供心理辅导、情绪纾解、 悲伤抚慰等心理关怀服务。（委人口家庭开展科、委疾病预防控 制科、县疾病预防控制中心、县第三人民医院、各医疗机构按 职责分工负责）9 .实施老年人心理关爱工程。
16、总结推广我县老年心理关爱 工程经验，到2025年，老年心理关爱工程点覆盖全县所有乡镇。 引导专业组织为独居老年人开展心理健康辅导，做好独居老年 人关爱服务工作。（县第三人民医院、县疾病预防控制中心、各 医疗机构按职责分工负责）（五）做好老年人家庭医生签约服务10 .拓展签约服务内容。加强家庭医生签约服务宣传推广， 为老年人提供基本医疗卫生、健康管理、健康教育与咨询、上 门巡诊、预约和转诊、用药指导、中医“治未病”等服务。推进“互联网+签约服务:鼓励社会力量开展签约服务。到2025 年，高龄、失能、残疾和计划生育特殊家庭老年人等重点人群 签约覆盖率不低于80%。（委基层卫生健康科、各医疗机构按职
17、 责分工负责）11 .强化签约服务履约。完善家庭医生签约服务保障制度, 推广更加灵活的签约周期，加强家庭医生队伍建设，定期了解 老年人健康状况，主动提供服务，切实提高签约老年人的获得 感和满意度。（委基层卫生健康科、各医疗机构按职责分工负责）（六）提高老年医疗多病共治能力12 .加强老年医学专科体系建设。依据XX省老年医院基 本标准（试行）推进老年医院建设和推进老年医学科建设；实 施老年医学科推进计划，到2023年，三级综合医院（全部设置 老年医学科；到2025年，二级及以上综合医院（中医医院）老 年医学科设置比例达80%以上。（委医政医管综合监督科、县人 民医院、县中医医院按职责分工负责）1
18、3 .优化老年医疗服务模式。指导医疗机构组建老年医疗多 学科团队，开展多病共治。推广老年综合评估、老年综合征管 理、老年人围手术期评估、老年肿瘤患者评估、安宁疗护等老 年医疗技术。鼓励各医疗机构争取资源加强基层医疗卫生机构 老年健康服务科室建设，充分发挥大型医院的帮扶带动作用， 借助医疗联合体等形式，帮助和指导基层医疗卫生机构开展老 年健康服务，惠及更多老年人。（委医政医管综合监督科、委医 共体办公室、县人民医院、县中医医院、各医疗机构按职责分 工负责）（七）加强老年人居家医疗服务14 .明确居家医疗服务内容。重点为有居家医疗服务需求且 行动不便的高龄、失能、残疾老年人，慢性病、疾病康复期或
19、终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者等提供诊疗服务、医 疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务。（委基层 卫生健康科、委疾病预防控制科、县疾病预防控制中心、各医 疗机构按职责分工负责）15 .规范居家医疗服务行为。落实XX省加强老年人居家 医疗服务工作实施方案，建立完善老年人居家医疗服务规范、 技术指南和工作流程，制定并落实各项管理制度，加强风险防 控。（委基层卫生健康科、委医政医管综合监督科、县卫生综合 监督所、各医疗机构按职责分工负责）16 .增加居家医疗服务供给。扩大医疗机构及具备条件的医 养结合机构提供家庭病床、上门巡诊等居家医疗服务的范围， 通过城市医联体、县域医共体、互联网
20、+医疗健康、远程医疗、 高年资护士下沉社区等将医疗机构内医疗服务延伸至居家。（委 基层卫生健康科、委医共体办公室、规划开展与信息化科、各 医疗机构按职责分工负责）17 .建立居家医疗服务支付机制。合理制定老年人居家医疗 服务价格政策，加强医保支付保障，按规定报销相关医疗费用， 按本钱收取上门服务费。（委基层卫生健康科、县医疗卫生财务 核算中心、各医疗机构按职责分工负责）（A）加强老年人用药保障18 .满足社区老年人用药需求。完善社区用药相关制度，保 证老年慢性病、常见病药品配备，方便老年人就近取药，提高 老年人常见病用药可及性。（委医政医管综合监督科、委基层卫 生健康科、县医疗卫生财务核算中心
21、、各医疗机构按职责分工 负责）19 .提升老年人合理用药水平。鼓励医疗机构开设药学门诊, 开展居家社区药学服务和“互联网+药学服务”，为长期用药老 年人提供用药信息和药学咨询服务，开展个性化的合理用药宣 教指导，开展老年人用药监测，并将结果运用到老年人日常健 康管理之中，提高老年人安全用药、合理用药水平。（委疾病预 防控制科、委基层卫生健康科、委疾病预防控制中心、各医疗 机构按职责分工负责）20 .提供老年人用药便捷服务。落实慢性病长期处方制度， 为患有多种疾病的老年患者提供“一站式”长期处方服务。鼓 励医疗机构开展预约取药、送药上门服务，减少老年患者往返 医院次数，解决多科室就医取药问题。到
22、2025年，社区卫生服务中心和乡镇卫生院均能提供长期处方服务。（委医政医管综合 监督科、各医疗机构按职责分工负责）（九）加强老年友善医疗服务21 .建设老年友善医疗机构。完善老年友善医疗机构创立标 准，从文化、管理、服务、环境等方面，加快推进全省老年友 善医疗机构创立工作。到2025年，全市85%以上的综合性医院 （中医医院）、康复医院、护理院（中心、站）和基层医疗卫生 机构成为老年友善医疗机构，其中二级及以上医疗机构实现全 覆盖。（委妇幼老龄健康科、委基层卫生健康科、各医疗机构按 职责分工负责）22 .全面落实老年人医疗服务优待政策。丰富老年人就医预 约挂号方式，加强医疗卫生机构内无障碍设施
23、建设和适老化改 造，老年人就医绿色通道设置率达100%。开展“老年人门诊志 愿服务“民生工程，实施“智慧助老”行动，切实解决老年人 就医“数字鸿沟”问题，改善老年人就医体验。（委妇幼老龄健 康科、委基层卫生健康科、各医疗机构按职责分工负责）（十）大力开展老年护理、康复服务23 .加强护理、康复医疗机构建设。结合本地老年人口数量 以及老年护理、康复需求等情况，积极推动局部一级、二级医 院转型为护理院、康复医院等。通过新建、改（扩）建、转型 开展，鼓励多方筹资建设基于社区、连锁化的康复中心和护理 中心。鼓励有条件的基层医疗卫生机构根据需要设置和增加提 供老年护理、康复服务的床位。到2025年，全县
24、至少建1所护 理院（中心），力争建设1所二级及以上康复医院。（委基层卫 生健康科、委医政医管综合监督科、委政策法规和行政审批科、 各医疗机构按职责分工负责）24 .创新护理、康复服务模式。深化“互联网+护理服务” 试点，规范引导其健康开展。做好国家老年医疗护理服务试点 工作。积极开展康复医疗领域的远程医疗、会诊、培训、技术 指导等，发挥康复医疗在老年健康服务中的作用，为老年患者 提供早期、系统、专业、连续的康复医疗服务，促进老年患者 功能恢复。（委医政医管综合监督科、委基层卫生健康科、委规 划开展和信息化科、各医疗机构按职责分工负责）（十一）加强失能老年人健康照护服务25 .促进机构照护服务开展。实施社区医养结合能力提升行 动，新建社区医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院应当建设 社区（乡镇）医养结合服务设施。支持利用现有资源，内部改 （扩）建社区（乡镇）医养结合服务设施，提供失能老年人健 康照护服务。持续开展医养结合机构服务质量提升行动，增强 医养结合机构失能老年人照护服务能力。（委政策法规和行政审 批科、委医政医管综合监督科、委基层卫生健康科、委妇幼老 龄健康科、各医疗机构按职责分工负责）