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1、附件5：惠州市个人申领生育津贴申请表复核人（社保部门填写）:重要提示：申请生育津贴时最好携带出生医学证明（或死亡证明）和疾病诊断证 明书的原件，以便快速核对。参保人姓名性别身份证号码联系电话配偶姓名配偶身份证号码申领生育津贴承诺书本人承诺于 年 月 日（口分娩/口流产/口实施计划生育手术），本孕次符合国家计划生育政策并已办理计生部门登记手续和社保部门生育备案登记手续，本孕次为第 胎, 属产假：口顺产口剖宫产（难产）口流产（口不满4个月满4个月满7个月），计划生育 假：口取环口上环口结扎输卵管口结扎输精管输卵管/输精管复通手术，胎儿数,出 生证号/死亡证号 O参保职工选择不在我市报销生育医疗费用
2、，已在我市生育备案并符合生育津贴政策的，可按规定申领生育津贴需填写以下内容本人于 年 月 日（分娩/流产/实施计划生育手术），本人承诺在 年月 日至 年 月 日休（产假）或（计划生育手术假）期间，未曾领取享受生育医疗费用所在地的生育津贴。申领待遇账户信息本次申领的生育津贴，划拨到本人社会保障卡金融账户（个人申请），本人承诺账户信息真实 有效，如遇发放失败，愿意配合重新提供账户信息。（社会保障卡不能正常办理或使用的，可提供 参保职工本人有效的银行账户信息（仅限中行、农行、工行、建行、广发行、邮政储蓄、农商行）。 银行账户名称：银行账号：开户银行名称：银行 支行（分行）温馨提示反欺诈法律提示：以虚
3、构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗生育保险待遇的， 属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。本人同意授权惠州市社保经办机构通过信息共享方式查询本人与办理医疗生育保险业务相关 信息，承诺所述情况真实合法，如有伪造材料或以任何方式骗取医疗生育保险待遇的，愿意承担 一切后果并退回已领待遇，且同意惠州市社保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系。请确认以上信息的真实性并手工抄录：“本人已阅知本栏内容，承诺所填内容与事实相符，若 提供虚假材料或陈述虚假的，愿意承担法律责任。”抄录处：参保人/代办人签名（指模）：代办人联系电话：代办人身份证件号码：申请时间：注：1、一张表格只可申请一个类别，如分娩时同时施行计划生育手术的须分开两张表格填写，申请非产假类 别时第几胎、胎儿数、出生证号/死亡证号为非必填。2、该表填写工整，不得涂改。3、港澳台及外籍人士身份证件号码处填写护照证明或通行证编号。