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1、新生儿科护理质量检查标准一临床护理质量管理（100分）项目分值评价细则评价方法及扣分标准临 床 护 理 模 式101 .实施“以病人为中心”的责任制整体护理工作模 式，体现护理人员工作中的责任制。护理单元按 照能级对应原则，依据患者病情、护理级别及护 士能力合理排班，满足患者需要。护士排班体现 连续性，尽量减少交接班次数。（5分）2 .护理人员掌握分级护理的内容，依据临床护理 实践指南落实护理措施（3分）3 .有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 （2分）现场查看分级护理制度、护 理级别标识和提问护士相关 分级护理知识。1 .未实行责任制整体护理扣2分。2 .分级护理制度与医院实际 不符
2、扣1分。3 .护理人员对分级护理的内 容掌握不全每人次扣1 分。4 .无护理级别标识，扣1分； 护理级别与病情不符扣1 分。病 情评 估与 观 察101按照管理制度要求做好入院评估，住院患者评估 率 100% （1 分）2 .根据管理制度要求，认真做好病情评估。病人的 病情评估应包括：生命体征监测、特殊指标监测（如有创血压监测、心电监测、血糖监测、血氧 饱和度（SPO2）监测）、自理能力评估、高危因 素的风险评估及各系统的全面评估（如一般状态 评估、循环系统评估、呼吸系统评估、消化系统 评估、神经系统评估）等。病情变化的风险评估 主要包括：压疮、跌倒/坠床、管路滑脱、窒息误 吸、深静脉血栓等。
3、（1分）3 .按分级护理要求及患儿病情需要做好病情观察， 发现异常及时汇报并积极处理。（1分）现场查看病情评估管理制度 和提问护士所分管患者病情 评估及诊疗护理情况。L未按制度要求评估扣1分， 评估内容与患者病情不 符一项扣0.5分。2 .护士观察病情不及时，延 误病情处理扣5分。3 .护上掌握病情不全面每项 扣0.5分。4 .交接班制度落实不到位扣 1分。项目分值评价细则评价方法及扣分标准4 .责任护士熟知分管患儿的诊疗护理信息：一般 资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师； 主要诊断、第一诊断；主要病情：住院原因、 目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、 活动情况等；治疗措施及诊疗计
4、划：主要用药 和目的；主要辅助检查的阳性结果；主要护 理问题及护理措施；病情变化的观察重点。（5 分）5 .认真执行护理交接班制度，落实晨会及床边交接 班，交接内容全面，重点突出。（2分）生活照顾131 .床单位整齐清洁，患儿盖被柔软、舒适、厚薄适 宜；身下垫巾无褶皱、无污迹，床单、衣物定期 更换，遇有污染随时更换。（2分）2 .根据医嘱协助家属给予患儿合理喂养，加强观 察，喂养后给予拍背、采取床头抬高或右侧卧位， 喂养量记录及时、准确、客观。（2分）3 .根据医嘱及时给予患儿口服药物。（2分）现场查看护士对所分管患者 的生活自理能力评估情况及 生活照顾落实情况1.未进行患者生活自理能力 评估
5、扣1分，患者生活自 理能力评估与患者实际 病情不符扣1分。护理措施 落 实421 .护士熟知核心制度、工作流程、护理常规及操作 规范内容，并在工作中有效落实。（2分）2 .根据医嘱，为患者正确实施各项治疗及护理措施， 对模糊不清和有疑问的医嘱，必须向医嘱下达医 师进行核对，确认后方可执行。（2分）3 .护士处理及执行医嘱后，护士及时签署时间、姓 名，执行时间与事实相符，与护理记录时间一致。（2分）4 .饮食、药物过敏、分级护理等护理标识使用规范 并与医嘱相符。（2分）现场查看患者，询问患者及 家属，了解护理核心制度、 工作流程、护理常规及操作 规范内容落实情况。提问护 土制度、流程、常规相关内
6、 容，现场查看护士操作。1 .核心制度、工作流程、护 理常规及操作规范内容不 健全扣1分。2 .医嘱处理相关内容一项不项目分值评价细则评价方法及扣分标准5 .尊重患者知情权，进行治疗及护理时说明目的及 注意事项，取得患者配合。（2分）6 . 了解患者心理状态、文化信仰、社会支持等情况， 做好心理护理。（2分）7 .根据患者病情做好风险评估和安全防范措施并有 记录，采取有效措施预防与处理护理并发症。（3 分）8 .严格执行查对制度，及时、准确给患儿用药，观 察用药过程中的反应，发生异常及时汇报并积极 处理，有记录。（5分）9 .责任护士掌握新生儿科常用药物的作用、副作用 及用药后观察要点。（2分
7、）10 .认真执行输血技术操作规范；输血前严格执行双 人查对签名制度；输血过程中严密观察，做好记 录；护士熟知输血注意事项、输血反应及处理方 法。（5分）11 .做好各种管道的护理，如胃管、导尿管、引流管、 动静脉置管、气管插管等。（4分）12 .护士熟知危重患儿护理常规，并具有生命支持设 备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等 抢救技能，为危重患儿提供规范护理，并做好记 录。（4分）13 .护理人员技术操作熟练，掌握常见护理操作并发 症的预防措施及处理流程。（3分）14,使用恰当的质量监测指标并实施监测，持续改进 患者护理质量。（2）分15.根据专科特点，对疑难病例组织讨论并有记录。到位
8、扣1分。3 .治疗或护理操作时，未告 知相关内容，扣1分。4 .未关注患者心理、文化信 仰等每人次扣1分。5 .患者安全防范措施未落实 扣2分。6 .未严格执行给药流程扣4 分。未掌握药物使用注意 事项扣1分。7 .未严格按照输血流程规范 操作，每项扣2分。8 .各种管道标识不清楚，护 理不到位扣2分。9 .护士对危重患者护理常规 及常见护理操作不熟练， 每项扣1分。10 .护理人员对常见护理操 作并发症预防措施及处 理流程不熟练，每人次扣 1分。11 .无恰当的专科质量监测 指标扣1分，未体现持续 改进扣2分c12 .对疑难病例未及时组织 讨论扣1分项目分值评价细则评价方法及扣分标准（2分）
9、1.有符合专业特点的健康教育资料方便护士及患儿现场查看专业健康教育资家属使用。（2分）料，查看、访谈患者及家属。2.根据需求提供适宜的指导内容和方式，对指导效1.未告知患者相关健康教育果进行评价。（2分）内容扣2分。3.做好患儿的入院指导和身份确认，包括：住院制2 .健康教育资料不符合专业健度、病房设施使用、住院环境、主管医护人员等。特点扣1分。康10（2分）3 .患者不知晓教育相关知识教4.根据患儿的情况向患者提供疾病及康复、喂养等一项扣0.5分，患者不满育相关知识，特殊检查治疗、用药的目的及注意事意扣1分。项等，患儿家属能知晓相关内容。（2分）4.患者及家属对健康教育的5.做好患儿的出院指
10、导，如出院用药指导、母乳喂依从性低扣2分。养知识宣教及注意事项等，患者知晓相关内容。5 .身份确认执行不到位扣1（2分）分。1 体温单、病重（病危）患者护理记录、护理日夜现场查看各项护理文书书写交接班报告、医嘱单的书写按照山东省护理文情况科室监管资料。书书写基本要求和格式（2010年修订版）规范1.护理文书相关内容一项不执行。其余护理文书按照医院相关规定执行。（2符合要求扣0.5分。护分）2.护理文书中摹仿或替他人理152.护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。（2签名扣2分。文分）3.护理文书涂改一处扣0.5书3.各项护理文书记录（用蓝黑、碳素墨水笔、黑色分。签字笔）及时，内容填写齐全无漏
11、项、表述准确，4.缺整页护理记录造成病案标点正确，字迹清晰。（2分）不完整扣5分。4.护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写、无5.护理文书中记录内容相互项目分值评价细则评价方法及扣分标准正式中文译名的内容可使用外文。使用阿拉伯数 字书写日期和时间，采用24小时制记录。（2 分）5 .护理文书书写过程中出现错字时，应用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法。（2分）6 .标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。（2分）7 .护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。（1分）8 .对运行的护理文件进行质量评价，有记录。（2分）矛盾一处扣2分。6 .护理文书不整洁（严重污 迹、页面破损）一处扣1 分。7 .字迹潦草、不易辨认一处 扣1分。