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1、工伤认定申请书样本工伤申请书篇1尊敬的领导：您们好！XX单位XX人，于XX年XX月XX日上午上班时间内，因XX月X日晚上在XX 单位加班到X点X分，第二天（星期一）早上继续在校整理资料和上课。由于过 度劳累，身体疲惫的原因。X点X分左右，当时XX人正在做什么，由于单位急需 资料，该XX人匆忙从X地送资料到X单位，在单位X地方，不慎摔了一跤，造 成左脚骨折。单位确认为工伤，经几个多月的治疗和调养，现有所好转，基本可 以回单位上班。在此期间由于X单位较忙，没有按规定时间之内把该X人的相关 病情状况及原因带来该单位报到，现特提出申请。住院以后，由于不能正常上班， 单位便批准了该X人的病假申请。因此，
2、望领导批准X人为工伤，并欢迎有关领 导到我单位进行考察后再做决定。希望领导考虑我单位提出的申请为谢。此致敬礼！单位：XXXX 时间:单位名称（盖章）：认定申请人与工伤人员关系：口用人单位口本人口亲属口 工会个人社会保卡号：工伤人员姓名：事故发生（或职业病确诊）时间：XX年XX月XX日XX时XX分事故发生经过（简述）：特别提醒：工伤保险条例第十七条规定：1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日。用人单位应 当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请（书面申请报告或申请表）。遇 有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内
3、为本单位工伤人员提出工伤认 定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。3、工伤申请时效为1年（以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准）, 逾期不予受理。此致xx县（市）劳动和社会保障局申请人（签字）:xxXXXX 年 XX 月 XX 日申请人：XXX,性别，XX年XX月X日出生，民族，籍贯，住XXX市XXX街, 是XX公司职工。被申请单位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX职务联系电话：XXXXXX请求事项请求劳动部门依法认定申请人在XXX时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是XXX公司职工，XXXX年XX月被招入公司，担任XX工作，在XX
4、年月日上班时间，因为公司发生XX工作事故，致使申请人受到严重 伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费XX兀。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致XX县（市）劳动和社会保障局申请人（签字）:XXXXXX 年 XX 月 XX 日工伤申请书篇4申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理 人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受 理。申请人在本次事故中
5、遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨 折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合 后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申 请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残 赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。申请人：XXX20xx年xx月xx日工伤申请书篇5尊敬的领导：申请人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日工作单位：责任公司工作岗位：岩工联系电话：家庭地址：事故发生经过:20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的 2中段中深孔采场进行敲
6、帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿 起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至 到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端 粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染, 后将左大腿截肢。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核 实，并依法认定此次受伤为工伤。此致 敬礼!时间:
7、工伤申请书篇6申请人：xxx,性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯xxx 市，住址：湖北省XXX市长征路春风巷47号，身份证号码：xxxxxx,是XXX市 动物卫生监督所职工。联系电话xxxx。被申请人：XXX市动物卫生监督所，地址：XXX市XXX区虎头山路5号。法定代表人：联系电话：请求事项：请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。事实与理由：申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在 七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于20xx年11月3日上班时 间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘
8、米 皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧H度烧伤，松节油附着， 全身多处松节油附着，申请人受伤后，在xxx市第一人民医院治疗。诊断为：1、头皮裂伤！2、右手I【度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27 日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8 元，以上两次治疗合计花费医药费：19544. 8元根据工伤保险条例第十四条第三款的规定，申请人的,受伤属于工伤， 鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条第二 款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一（低
9、保申请书）事进行调查核实，并依法 认定本人此次受伤为工伤。为此，特向xxx市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！此致申请人XXX时间：工伤申请书篇7申请人：XXX,性别X, XX年XX月X日出生，民族X,住XXX市XXX街，身 份证号码：XXX,是XX公司职工。联系电话XXXXX。被申请人：XX公司，地址：XXXXXXXo法定代表人：XXX任XX职务联系电话：XXXXXX请求事项请求依法认定申请人在XXX （时间）受伤为工伤。事实与理由：申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX岗位工作。在 XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重
10、伤害。 申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX,现已住院治疗XX个月，花费 医药费XX元。据据工伤保险条例第十七条第二款之规定，特申请劳动部门 对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致XX县（市）劳动和社会保障局申请人（签字）:XXXXXX 年 XX 月 XX 日工伤申请书篇8申请人：XX,女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX县XX镇XX村 XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：XXXXXXXX,联系电话：XXXXXXXXXo被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺区XXXXXXXX法定代表人：XXXX,联系电话：XXXXXXXXXXo请求事项：请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。事实与理由：申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该 饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒, 致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX,后 转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXXo根据工伤保险条例的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为 不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此 次受伤为工伤。此致敬礼！申请人：XXXX20xx年x月x日