市（州）跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表.docx

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附件14-6-6市（州）跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表项目基本医疗保险城乡居民大病保险医疗救助其他合计北京天津河北山西内蒙古辽宁吉林黑龙江上海合讦制表单位：（经办机构签章）清算月份：XXXX年XX月单位：元（保留两位小数）注：1.基本医疗保险基金归集属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用2城乡居民大病保险基金归集属于城乡居民大病保险基金支付的医疗费用3.医疗救助归集按规定支付给低保对象、特困人员等符合条件救助对象的医疗费用4.其他归集非以上项目医疗费用